Lampiran Il, Surat nomor : 0020/K7/PT/2018, tanggal 05 Januari 2018 1. Persyaratan Pembayaran Tunjangan Profesi dan Tunjangan Kehormatan. A. Persyaratan Administrasi Umum : ( dikirimkan setiap kali periode pembayaran ) 1. Surat Permohonan Pembayaran Tunjangan Profesi dan Tunjangan Kehormatan dari Pimpinan Perguruan Tinggi (asli rangkap 2) 2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Pimpinan Perguruan Tinggi Asli disertai daftar_dosen_penerima tunjangan yang diusulkan. (Lampiran III dan lampiran IV dapat diunduh di www.kopertis7.20 id ) (asli rangkap 2) Jika terdapat perubahan status kepegawaian dosen yang diusulkan ( misalnya meninggal / pindah / alih tugas / tugas belajar ), kolom Keterangan harus diisi dengan keterangan perubahan status dan TMT perubahan status, serta perubahan no rekening 3. Softcopy dari daftar dosen penerima tunjangan yang diusulkan dengan menggunakan ADK yang diunduh dari www kopertis7.go.id, ADK HARAP DIISI DENGAN BENAR, no Registrasi Sertifikat, no Rekening bank, no NPWP. B. Persyaratan Khusus ( Pelaporan Kinerja Dosen ) : 1. Periode Triwulan I a, Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Dosen (Lampiran V atau dapat diunduh di www. kopertis7.90.id ); b. Softcopy dan Hardcopy Laporan Kinerja Dosen semester gasal tahun akademik 2017/2018 yang dilampiri dengan Copy SK Mengajar semester tersebut; . Softcopy dan Hardcopy Kontrak Kerja Dosen semester genap tahun akademik 2017/2018 yang dilampiri dengan Copy SK Mengajar semester tersebut; Scan Laporan Kinerja Dosen semester gasal tahun akademik 2017/2018, Kontrak Kerja Dosen semester genap tahun akademik 2017/2018, SK mengajar Semester Gasal 2017/2018 dan SK mengajar Genap 2017/2018. €. Untuk Dosen Lulus Sertifikasi Dosen 2017 1) Foto copy Sertifikat Pendidik yang dilegalisir; 2) Bagi Dosen Tetap Yayasan wajib membuka rekening bank BNI "46 dan menyerahkan foto copy rekening tersebut dengan menuliskan kembali nomor rekeningnya secara jelas dan benar, hal ini dimaksudkan untuk memudahkan proses transfer dan menghindari hal-hal yang tidak diinginkan; 3) Foto copy kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) terbaru; 4) Foto copy Identitas (KTP/S/M) yang masih berlaku. 5) Copy SK Jabatan Akademik Terakhir dan Copy SK INPASSING Terakhir. £, Bagi Dosen Tetap Yayasan, jika terdapat perubahan pada data rekening, data NPWP, dan data identitas, supaya melampirkan foto copy data tersebut seperti pada d.2, d.3, dan d.4, 2. Periode Triwulan I ‘Tidak ada persyaratan khusus ( hanya mengirimkan persyaratan pada huruf A )| 3. Periode Triwulan IL @ Mengisi Surat Pernyataan Dosen (Lampiran V atau dapat unduh di www.kopertis7.go.id ); b. Softcopy dan Hardcopy Laporan Kinerja Dosen semester genap tahun akademik 2017/2018 yang dilampiri dengan Copy SK Mengajar semester tersebut; ©. Softcopy dan Hardcopy Kontrak Kerja Dosen semester gasal tahun akademik 2018/2019 berjalan yang dilampiri dengan Copy SK Mengajar semester tersebut. d. Scan Laporan Kinerja Dosen semester genap tahun akademik 2017/2018, Kontrak Kerja Dosen semester gasal tahun akademik 2018/2019, SK mengajar Semester Genap 2017/2018 dan SK mengajar Gasal 2018/2019. 4. Periode Triwulan IV Tidak ada persyaratan khusus ( hanya mengirimkan persyaratan pada huruf A ). IL. Untuk diperhatikan : 1 2. Bi we Semester tahun akademik adalah seperti yang dimaksud pada Peraturan Pemerintah Nomor 60 tahun 1999 pasal 8; Dosen yang dapat diusulkan pembayarannya sesuai denga Permenristekdikti nomor 20 tahun 2017 tentang Tunjangan Profesi Dosen dan Tunjangan Kehormatan Professor, Dosen yang sedang tugas belajar dan terikat BPPS/BPPLN / BPPDN / BUDI-DN/ BUDI-LN tidak dapat dibayarkan Tunjangan Profesi Dosen; Aplikasi Beban Kerja Dosen; Petunjuk Pemakaian Perangkat Lunak Laporan Beban Kerja Dosen; dan lain-lain dapat diunduh di www: kopertis7.go.id ; Persyaratan Khusus ( lampiran II poin B ) disusun dengan urutan nama dosen tanpa gelar berdasarkan abjad, di odner/springfile/snelhechter ; Softeopy / ADK daftar dosen penerima tunjangan yang diusulkan (butir A.3), Softeopy Laporan Kinerja Dosen dan Softcopy Kontrak Kerja Dosen, dibuat dalam CD dengan penamaan folder dan file sebagaimana contoh lampiran VI Dr. fr. Suprapto, DEA. NIP 19600624 1987011001 ¢Lampiran Il, Surat nomor : 0020/K7/PT/2018, tanggal 05 Januari 2018 Form Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pimpinan Perguruan Tinggi KOP SURAT PERGURUAN TINGGI SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jabatan PTS Alamat PTS ‘Nomor HP/Telp. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Dosen yang terdapat pada lampiran surat pemyataan tanggung jawab mutlak ini adalah dosen {etap di perguruan tinggi kami penerima tunjangan profesi dosen atau Guru Besar/Profesor penerima tunjangan kehormatan; Dosen pada daftar tersebut yang diusulkan untuk menerima tunjangan profesi dan tunjangan kkehormatan tidak melanggar permenristekdikti nomor 20 tahun 2017 tentang Tunjangan Profesi Dosen dan Tunjangan Kehormatan Profesor, Dosen pada daftar tersebut yang diusulkan untuk menerima tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan, seluruhnya aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi sejak awal semester gasal 2017/2018 sampai dengan tanggal 31 Maret 2018; Dosen pada daftar tersebut yang diusulkan untuk menerima tunjangan profesi dan tunjangan kchormatan, seluruhnya tidak —sedang-—tugas~—belajar dan _—_terikat BPPPS/BPPDN/BPPLN/BUDI-DN/BUDI-LN; Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa pemnyataan ini tidak benar / terdapat kelebihan atas pembayaran tunjangan profesi / tunjangan kehormatan yang mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan kelebihan tersebut ke kas Negara dan ‘menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tuntutan hukum lainnya. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenamnya tanpa ada tekanan dari pihak lain. 2018 Rektor/Ketua/Direktur, ‘Stempel Perguruan Tinggi Meterai Rp. 6,000,-Lampiran IV, Surat nomor : i Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pimpinan Perguruan Tinggi KOP SURAT PERGURUAN TINGGI LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PIMPINAN PERGURUAN TINGGI DAFTAR NAMA PENERIMA TUNJANGAN PROFESI DAN TUNJANGAN KEHORMATAN TRIWULAN I TAHUN 2018 Nomor | Nama Rekening No | Sertifikat | Dosen _| SPP |"Nomor | Nama a 7 5 a ay 2 3 4 5 JUMLAH Fm oo 2018 Rektor/Ketua/Direktur, Stempel . Meterai Perguruan Rp. 6.000,- Tinggi *) Diisi dengan nomor rekening bank milik dosen ybs yang digunakan untuk menerima transfer tunjangan profesi / tunjangan kehormatan **) Diisi dengan nama yang tercantum pada buku rekening bank yang digunakan untuk menerima ‘transfer tunjangan profesi / tunjangan kehormatan **) Jika dosen ybs diusulkan untuk menerima tunjangan profesi / tunjangan kehormatan, centang, pada kolom “Ya”, jika tidak diusulkan, centang pada kolom “Tidak” ****) Tika ada, diisi dengan keterangan mutasi kepegawaian yang mengakibatkan pemberhentian / pembatalan tunjangan profesi / tunjangan kehormatan ( misalnya : meninggal TMT 15-2- 2013, pindah TMT 1-3-2013, tugas belajar/BPPS/BPPDN/BPPLN/BUDI-DN/BUDI-LN TMT. 1-3-2013 ), ganti nomor rekening.Lampiran V, Surat nomor : 0020/K7/PT/2018, tanggal 05 Januari 2018 Form Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Dosen KOP SURAT PERGURUAN TINGGI SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP NIDN Nomor Sertifikat Pendidik Jabatan Fungsional Pangka/Golongan PTS Tempat Bekerja Alamat Tempat Tinggal Nomor HP/Telp. dengan ini menyatakan bahwa : 1, Saya sampai dengan tertanggal Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak ini TIDAK SEDANG Tugas Belajar dan TIDAK SEDANG terikat BPPS/BPPDN/BPPLN/BUDI- DN/BUDELN; 2. Saya aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi sejak awal semester gasal 2017/2018 sampai dengan tanggal 31 Maret 2018; 3. Saya sanggup aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi sejak awal semester genap 2017/2018 sampai dengan tanggal 31 Juli 2018; 4. Saya tidak terikat dengan Institusi / Lembaga lain; 5, Saya bersedia tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan saya dihentikan, apabila terjadi hal-hal yang menyebabkan dihentikannya / dibatalkannya tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan sebagaimana yang diatur oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku; 6. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa terdapat kelebihan atas pembayaran tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan yang saya terima, saya bersedia mengembalikan kelebihan tersebut ke Kas Negara; 7. Apabila temyata di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar dan ‘mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan, profesi dan tunjangan kehormatan yang telah saya terima dan menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tuntutan hukum lainnya, Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain. 2018 Mengetahui : ‘Yang membuat Pemyataan, Rektor/Ketua/Direktur **) Meterai Stempel Rp. 6.000,- Perguruan Tinggi NIP /NIDN **) Keterangan . *) Dosen tetap yayasan isi Pangkat/Golongan Inpassing *) Coret yang tidak pertuLampiran VI, Surat nomor : 0020/K7/PT/2018, tanggal 05 Januari 2018 Contoh : PENAMAAN FOLDER DAN FILE DALAM CD. LAPORAN KINERJA DOSEN & KONTRAK BEBAN KERJA DOSEN (Catatan : CD berisi:() fle ADK penerima tunjangan ; (2) Folder Laporan Kinerja Dosen ; (3) Kompilasi LKD Universitas/ PT ; (W) Folder Kontrak Beban Kerja Dosen (5) Kompilasi K-BKD Universitas /PT. (1) — File : ADK_TUNIANGAN_2018-1_071000 File SEMESTER Ganji 2017-2018 [—— 20171_071000_ HUKUM_BUDI Laporan Kinerja Dosen [-—— 20171_071000_HUKUM_TUTIK HUKUM —_] }— st. a EKONOMI Gytatan: Pastikan sebelum diburning file LKD dapat dikompilasi a Py TEKNIK itingkat Fakuttas. [— File : 20171071000 HUKUM __..... (kompilasi LKD fakultas HUKUM) (2) |— File : 20171_071000_EKONOMI __.... (kompilasi LKD fakultas EKONOMI ) | File : 20171071000 TEKNIK _..... (kompilasi LKD fakultas TEKNIK) [— dst. \(3)— File : 20171_071000 sou (kompilasi LKD universitas ) File SEMESTER Genap 2017-2018 [—— 20172071000 HUKUM_BUDI Kontrak Beban Kerja Dosen [— 20172_071000_HUKUM_TUTIK = HUKUM —_| | dst. — EKONOMI 4) 2017-2 =f = |— File : 20172_071000_HUKUM _hompilasi K-BKD fakultas HUKUM) | File : 20172_071000_EKONOMI_...... (kompilasi K-BKD fakultas EKONOMI) |— File : 20172_071000_TEKNIK (kompilasi K-BKD fakultas TEKNIK ) |— dst \‘s)— File : 20172_071000 _. (Kompilasi K-BKD universitas ) (6) SCAN SK MENGAJAR GASAL 2017/2018 DAN GENAP 2017/2018