Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri semata-mata untuk
mendapat penugasan peserta Program Short Course Luar Negeri Bidang Bio Engineering dalam rangka Program Short Course Luar Negeri Bidang Bio Engineering, bahwa saya menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut dalam Peraturan Presiden No. 12 tahun 1981 dan Surat Keputusan Menteri Pertama tanggal 16 Mei 1981 No. 224/MO/1961 dan saya berjanji pula, bahwa saya akan menghindarkan segala rupa perbuatan yang tercela, baik sebagai pegawai, pelajar, maupun sebagai anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban untuk membayar hutang-hutang), dan bahwa dalam hal saya melakukan sesuatu perbuatan tercela, kepada saya dapat diberikan sesuatu hukuman jabatan menurut peraturan-peraturan pemerintah No. 30 Tahun 1980 atau menurut peraturan-peraturan yang berlaku.
Jakarta, Oktober 2018
Mengetahui, Pegawai tersebut di atas,
Kepala Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri Sekjen Kemristekdikti