I.

1 Umum
Nama Lengkap

Tempat & Tgl. Lahir

No. KTA (6 digit terakhir)

Pasfoto Terbaru 3x4
Badan Kejuruan

Rumah Lembaga (Instansi/Perusahaan)

Nama Lembaga :

Alamat
Jabatan di Lembaga :

Kota : Kode Pos : Kota : Kode Pos :

Telepon : Faksimili : Telepon : Faksimili :

Komunikasi Telex : E-Mail : Telex : E-Mail :

No. HP : E-mail :
 Pasfoto Terbaru 3x4 cm

usahaan)
I.2 Pendidikan Formal (W2) W2
No S1 S2 S3
Nama Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan
Kota
Negara
Tahun Lulus
Gelar
Judul Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi
Uraian Singkat Tentang Materi Tugas Akhir/
Skripsi/Disertasi
Nilai Akademik Rata-rata
Judicium
note : Isikan data anda pada cell yang berwarna biru
I.3 Organisasi Profesi & Organisasi Lainnya Yang Dimasuki (W1)

No NAMA ORGANISASI JENIS ORGANISASI KOTA NEGARA PERIODA

Organisasi Keinsinyuran
1 Contoh 2002 - 2011
Non PII

Organisasi Keinsinyuran
2 Contoh 2002 - 2011
Non PII
note : Isikan data anda pada cell yang berwarna biru
jika ingin menambahkan baris baru mohon dapat sesuaikan dengan format diatasnya

SUDAH BERAPA LAMA JABATAN DALAM TINGKATAN LINGKUP KEGIATAN

MENJADI ANGGOTA ? ORGANISASI ORGANISASI ORGANISASI

11 – 15 Tahun Pimpinan Organisasi Nasional Badan Usaha Swasta

11 – 15 Tahun Pimpinan Organisasi Nasional Badan Usaha Swasta

 AKTIFITAS DALAM ORGANISASI KOMPETENSI *)

W.1.1.1.
W.1.1.2.
W.1.1.3.
W.1.2.2.
W.1.1.5.
W.1.2.1.
W.1.2.2.
Sekretaris Jenderal. Sebagai unsur pembantu Ketua dalam W.1.2.3.
menjalankan roda organisasi serikat pekerja di tingkat Propinsi dalam
W.1.2.4.
mengelola data anggota dan mengatur strategi pembelaan untuk
anggota. W.1.2.5.
W.1.2.6.
W.1.2.7.
W.1.2.8.
W.1.3.1.
W.1.4.1.
W.1.4.2.
W.1.4.3.
W.1.1.1.
W.1.1.2.
W.1.1.3.
W.1.1.4.
W.1.1.5.
W.1.2.1.
W.1.2.2.
W.1.2.3.
Ketua. Menjalankan organisasi serikat pekerja (SP-KEP) di tingkat
W.1.2.4.
perusahaan PT.Cabot Indonesia
W.1.2.5.
W.1.2.6.
W.1.2.7.
W.1.2.8.
W.1.3.1.
W.1.4.1.
W.1.4.2.
W.1.4.3.
I.4 Tanda Penghargaan Yang Diterima (W1)

NAMA LEMBAGA YANG

No TAHUN NAMA TANDA PENGHARGAAN
MEMBERIKAN

1 2002 Contoh

2 2003 Contoh
note : Isikan data anda pada cell yang berwarna biru
jika ingin menambahkan baris baru mohon dapat sesuaikan dengan format diatasnya

Penghargaan yang diterima Penghargaan diberikan oleh

LOKASI NEGARA
tingkat lembaga

Tingkatan Madya Penghargaan Regional

Tingkatan Madya Penghargaan Regional

mat diatasnya

URAIAN SINGKAT TANDA PENGHARGAAN KOMPETENSI *)

W.1.1.1.
W.1.1.2.
W.1.1.3.
W.1.1.4.
W.1.1.5.
W.1.2.1.
W.1.2.2.
W.1.2.3.
CABOT - Asia Pacific Region W.1.2.4.
W.1.2.5.
W.1.2.6.
W.1.2.7.
W.1.2.8.
W.1.3.1.
W.1.4.1.
W.1.4.2.
W.1.4.3.
W.1.1.1.
W.1.1.2.
W.1.1.3.
W.1.1.4.
W.1.1.5.
W.1.2.1.
W.1.2.2.
W.1.2.3.
Serang Regency – Indonesia W.1.2.4.
W.1.2.5.
W.1.2.6.
W.1.2.7.
W.1.2.8.
W.1.3.1.
W.1.4.1.
W.1.4.2.
W.1.4.3.
 note : Isikan data anda pada cell yang berwarna biru
I.5 Pendidikan/Pelatihan Teknik/Manajemen (W2,W4,P10) jika ingin menambahkan baris baru mohon dapat sesuaikan dengan format diatasnya

No. NAMA PENDIDIKAN/PELATIHAN PENYELENGGARA LOKASI NEGARA BULAN / TAHUN TINGKAT MATERI

1 Contoh November / 1991 Tingkat Lanjutan (Advanced)

2 Contoh September / 1994 Tingkat Lanjutan (Advanced)

mat diatasnya

URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/PELATIHAN, TINGKAT

JUMLAH JAM KOMPETENSI *)
PENDIDIKAN, SETIFIKAT

W.2.4.1.
W.2.4.2.
W.2.4.3.
W.2.4.4.
W.2.5.1.
W.2.5.2.
Lama pendidikan 100 – 240 Jam Pelatihan Kepalangmerahan, P3K dan K3 W.2.5.3.
W.2.5.4.
W.2.6.1.
W.2.6.2.
W.2.6.4.
W.2.6.5.
W.2.6.6.
W.2.4.1.
W.2.4.2.
W.2.4.3.
W.2.4.4.
W.2.5.1.
W.2.5.2.
Lama pendidikan 100 – 240 Jam Pelatihan Kepalangmerahan, P3K dan K3 W.2.5.3.
W.2.5.4.
W.2.6.1.
W.2.6.2.
W.2.6.4.
W.2.6.5.
W.2.6.6.
 note : Isikan data anda pada cell yang berwarna biru
I.6 Sertifikat Kompetensi dan Bidang Lainnya (yang Relevan) Yang Diikuti ( #) (W1,W4)
jika ingin menambahkan baris baru mohon dapat sesuaikan dengan format diatasnya
No. NAMA PENDIDIKAN/PELATIHAN PENYELENGGARA LOKASI NEGARA BULAN / TAHUN TINGKAT MATERI

1 Contoh Tingkat Dasar (Fundamental)

2 Contoh Tingkat Dasar (Fundamental)

uaikan dengan format diatasnya
URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/PELATIHAN,
JUMLAH JAM KOMPETENSI *)
TINGKAT PENDIDIKAN, SETIFIKAT
W.1.1.2.
W.1.1.4.
###
###
###
Lama pendidikan 100 – 240 Jam ###
###
###
###
###
###
W.1.1.2.
W.1.1.4.
###
###
###
Lama pendidikan 100 – 240 Jam ###
###
###
###
###
###
###
TOT
II. KUALIFIKASI KODE ETIK INSINYUR INDONESIA dan ETIKA PROFESIONAL
II.1 Referensi Kode Etik dan Etika Profesi (#) (W1)
No NAMA ALAMAT NO. TELEPON

note : Isikan data anda pada cell yang berwarna biru

EMAIL HUBUNGAN
 note : Isikan data anda pada cell yang berwarna biru
II.2 Pengertian, Pendapat dan Pengalaman Sendiri (W1) jika ingin menambahkan baris baru mohon dapat sesua
Tuliskan dengan kata-kata sendiri apa pengertian dan pendapat Anda tentang Kode Etik Insinyur serta pengalaman Anda tentang Etika Profesi
KOMPETENSI *)

W.1.1.2.
W.1.1.3.
Seorang insinyur harus mampu mempertanggungjawabkan ilmunya dalam kehidupannya. Sebagaimana esensi dari
seorang insiyur adalah, maka orang yang menggunakan pengetahuan ilmiah untuk menyelesaikan masalah praktis
menggunakan teknologi, maka sudah seharusnya kehadiran seorang insinyur mampu memberi manfaat bagi
lingkungan sekitarnya. Insinyur selayaknya mampu memprediksi resiko dan tantangan dari setiap keputusan yang
diambil, serta mampu memberikan penyelesaian masalah yang real. Selain itu, insinyur dituntut untuk tidak
mengabaikan aspek keselamatan dan kesehatan dalam setiap penyelesaian masalah yang diterapkan. Seorang insinyur
dapat dikatakan berkode etik apabila mengerjakan tugasnya dengan tanggung jawab dan integritas, serta mampu pula
memperhatikan aspek sosial dan lingkungan. Seorang Insinyur harus memiliki moral intelektual yang mampu
memahami lingkungan sosial dengan bijak dan arif.

W.1.1.2.
W.1.1.3.

Menjadi interpreter atau penterjemah dari persoalan yang dihadapi lingkungan sosial dengan membahasakan dengan
baik dan benar menggunakan bahasa masyarakat umumnya agar tidak terjadi saling tumpang tindih salah komunikasi
dan gagal paham. Moral intelektual yang dimaksud adalah moral yang meneduhkan sebagai kalangan intelektual
sehingga bisa menjadi contoh atau sandaran bagi masyarakat awam. Seorang insinyur harus mampu merekayasa
kondisi yang ada menjadi kondisi optimal dengan segala kekurangan yang ada. Sehingga kondisi yang ada menjadi
nyaman dan kondusif untuk ditempati dan dijadikan arena yang representatif bagi orang-orang yang membutuhkannya
sesuai dengan peruntukannya.
g berwarna biru
mohon dapat sesuaikan dengan format diatasnya
 III. KUALIFIKASI PROFESI
III. KUALIFIKASI PROFESIONAL (W2,W3,W4,P6,P7,P8,P9,P10,P11)
Nama
No.
PERIODA Nama Instansi / Perusahaan Jabatan/tugas Aktifitas/Kegiatan/P Pemberi Tugas Lokasi Durasi
(1)
royek

26 Desember 2013- CBDC Refinery

1 Contoh 4 – 7 tahun
Sampai Sekarang Senior Operator

1997 – December
2 Contoh SHE Supervisor 4 – 7 tahun
2013
2013
KUALIFIKASI PROFESIONAL

POSISI TUGAS, Nilai Uraian Singkat Tugas dan Tanggung Jawab

Nilai Proyek SDM yang terlibat Tingkat Kesulitan Skala Proyek
JABATAN Tanggungjawab Profesional sesuai NSPK

-Bertanggung jawab untuk mengontrol jalannya

Proses produksi Carbon Black dan Medium
Pressure of Steam (MPS) pada Refinery Plant
menggunakan Unit DCS (Distributed Control
System) Centum Yokogawa VP. Bertanggung
jawab untuk mengontrol inventori ketersedianan
bahan baku pembuatan Carbon Black (Feedstock
Oil) sampai penempatan produk jadi di Bulk
Storage Tank Silo (Gudang penyimpanan) dan
Pengarah / Adviser /
Sedang Tinggi Sangat Tinggi mendistribusikannya kepada pelanggan melalui
Nara Sumber Ahli
pelabuhan laut.
-Bertanggung jawab mengoperasikan Unit Boiler
untuk memproduksi MPS Steam dan
mengeksportnya ke bagian Utility.
-Bertanggung jawab dalam inventori dan
pengelolaan beberapa material untuk Export dan
Import seperti MP Steam – Industrial Water-
Natural Gas –Instrument Air -ke Unit Battery
Limit dan Unit Pendukung Utility.B32

Bertanggungjawab dalam memastikan

dijalankannya Peraturan Pemerintah Standar K3L
dan Peraturan Perusahaan di bidang K3L dalam
pengoperasian pabrik sehari-hari dan pada setiap
Pengarah / Adviser / kegiatan perawatan oleh bagian Maintenance, baik
Sedang Tinggi Sangat Tinggi
Nara Sumber Ahli perawatan rutin maupun perawatan tahunan
(Annual Shutdown) agar tercapai target
perusahaan di bidang K3L, yaitu “Zero Accident,
Zero People Hurt & Zero Environmental Non
Conformity”.B58
Nara Sumber Ahli perawatan rutin maupun perawatan tahunan
(Annual Shutdown) agar tercapai target
perusahaan di bidang K3L, yaitu “Zero Accident,
Zero People Hurt & Zero Environmental Non
Conformity”.B58
KOMPETENSI *)

W.2.1.3.
W.2.1.4.
W.2.1.5.
W.2.2.1.
W.2.2.4.
W.2.2.5.
W.2.3.1.
W.2.3.2.
W.2.4.2.
W.2.4.3.
W.2.4.4.
W.2.6.1.
W.2.6.1.
W.3.1.1.
W.3.1.2.
W.3.1.3.
W.3.2.1.
W.3.2.2.
W.3.2.3.
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.2.1.3.
W.2.1.4.
W.2.1.5.
W.2.2.1.
W.2.2.4.
W.2.2.5.
W.2.3.1.
W.2.3.2.
W.2.4.2.
W.2.4.3.
W.2.4.4.
W.2.6.1.
W.2.6.1.
W.3.1.1.
W.3.1.2.
W.3.1.3.
W.3.2.1.
W.3.2.2.
W.3.2.3.
W.3.3.1.
W.3.3.2.
W.3.3.3.
P.7.1.1.
P.7.1.2.
IV. Pengalaman Mengajar Pelajaran Keinsinyuran dan/atau Manajemen dan/atau Pengalaman Mengembangkan Pendidikan/Pelatihan Keinsinyuran dan/atau Manajemen (W2
Nama mata ajaran dan uraian singkat yang diajarkan /
No. PERIODA Nama Perguruan Tinggi / Lembaga Lokasi Perioda
dikembangkan

1 2003-2007 Contoh 15 – 19 tahun

2 2003-2007 Contoh 15 – 19 tahun

nyuran dan/atau Manajemen (W2,W3,W4,P5)
Jabatan pada Perguruan JUMLAH JAM atau NAMA MATA AJARAN atau URAIAN SINGKAT
KOMPETENSI *)
Tinggi / Lembaga S.K.S YANG DIAJARKAN/DIKEMBANGKAN

P.5.1.1.
P.5.1.2.
P.5.1.3.
P.5.1.4.
P.5.2.1.
P.5.2.2.
2 – 3 SKS / 30 – 45 Dasar-Dasar K3 LH
Staf Pengajar P.5.2.3.
jam (Keselamatan Kesehatan Kerja dan Lingkungan Hidup)
P.5.2.4.
P.5.2.5.
P.5.2.6.
P.5.2.7.
P.5.2.8.
P.5.2.9.
P.5.1.1.
P.5.1.2.
P.5.1.3.
P.5.1.4.
P.5.2.1.
P.5.2.2.
Dasar-Dasar Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pada Pekerjaan
Staf Pengajar 1 SKS / 15 jam Mekanik. P.5.2.3.
P.5.2.4.
P.5.2.5.
P.5.2.6.
P.5.2.7.
P.5.2.8.
P.5.2.9.
 V. PUBLIKASI, KOMUNIKASI DAN TEMUAN/INOVASI DI BIDANG KEINSINYURAN
V.1 Karya Tulis di Bidang Keinsinyuran yang Dipublikasikan (W4)
BULAN- NAMA MEDIA Tingkat kesulitan dan manfaatnya materi yang
No JUDUL KARYA TULIS LOKASI Media Publikasi tingkat
TAHUN PUBLIKASI diplubikasian

Dimuat di Media
1 Sedang
Nasional
NYURAN

URAIAN SINGKAT MATERI YANG

KOMPETENSI *)
DIPUBLIKASIKAN

W.4.4.6.
W.4.5.4.
W.4.3.2.
 V. PUBLIKASI, KOMUNIKASI DAN TEMUAN/INOVASI DI BIDANG KEINSINY
V.2 Makalah/Tulisan Yang Disajikan Dalam Seminar/Lokakarya Keinsinyuran (W4)
BULAN-
No JUDUL MAKALAH/TULISAN NAMA SEMINAR/LOKAKARYA PENYELENGGARA LOKASI Seminar/Lokakarya tingkat
TAHUN

1 Pada Seminar Nasional

DANG KEINSINYURAN

Tingkat kesulitan dan manfaatnya URAIAN SINGKAT MATERI

KOMPETENSI *)
materi yang disajikan MAKALAH/TULISAN
W.4.4.2.
W.4.1.5.
W.4.5.1.

Sedang
V.3 Seminar/Lokakarya Keinsinyuran Yang Diikuti (W2)
BULAN- NAMA SEMINAR /
No NAMA PENYELENGGARA LOKASI Seminar/Lokakarya tingkat
TAHUN LOKAKARYA

1 Pada Seminar Nasional

2
Tingkat kesulitan dan manfaatnya materi URAIAN SINGKAT MATERI SEMINAR /
KOMPETENSI *)
Seminar/Lokakarya LOKAKARYA
W.2.6.3.
W.2.2.6.

Tinggi
V.4 Karya Temuan/Inovasi/Paten dan Implementasi Teknologi Baru (P6)
Judul / Nama Karya
BULAN- MEDIA PUBLIKASI KARYA
No Temuan/Inovasi/Paten dan URAIAN SINGKAT Media Publikasi tingkat
TAHUN (KALAU ADA)
Implementasi Teknologi Baru

1 Dipublikasikan di Media Nasional

 Tingkat kesulitan dan manfaatnya Karya
Temuan/Inovasi/Paten dan Implementasi Teknologi KOMPETENSI *)
Baru

P.6.1.3.

Sedang
VI. BAHASA YANG DIKUASAI (W4) note : Isikan da
NAMA KEMAMPUAN VERBAL JENIS TULISAN YANG jika ingin mena
No. JENIS BAHASA NILAI TOEFL ATAU YANG SEJENISNYA KOMPETENSI *)
BAHASA AKTIF/PASIF MAMPU DISUSUN
1 Indonesia Laporan, makalah, surat, W.4.4.1.
memo, proposal dan usulan W.4.4.2.
Bahasa Nasional Aktif, Tertulis/Lisan
W.4.4.3.
W.4.4.4.
2 Inggris Laporan, proposal,surat, W.4.4.2.
memo, dan usulan W.4.4.3.
Bahasa Asing /
Aktif, Tertulis/Lisan
Internasional W.4.4.4.
W.4.4.5.
ote : Isikan data anda pada cell yang berwarna biru
ka ingin menambahkan baris baru mohon dapat sesuaikan dengan format diatasnya
 VI. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan yang diunggah pada (waktu upload SIMPONI) adalah benar. Bersama ini saya lampirkan data atau dokumen pendukung.
 FORMULIR PELAPORAN HASIL PENILAIAN
SERTIFIKASI INSINYUR PROFESIONAL

Nama Pemohon
Badan Kejuruan Teknik Sipil
Jenis Permohonan Pemutakhiran
IPP * Diisi bila anda memilih Jenis Permohonan
Pemutakhiran
LAMPIRAN
Aktifitas (No.
No. urut pada tab Nama Nama Proyek Jangka Waktu Proyek Nama Atasan/Pengawas/Supervisor
III)

1 1 Contoh

2 2 Contoh
 note : Isikan data anda pada
jika ingin menambahkan bar
Bagan organisasi yang menunjukkan posisi dan
Uraian Proyek (Termasuk penghargaan yang Anda
Uraian tugas yang Anda laksanakan pertanggungjawaban Anda (Bila perlu pergunakan
terima, kalau ada)
lembar kertas baru)
data anda pada cell yang berwarna biru
nambahkan baris baru mohon dapat sesuaikan dengan format diatasnya