Nama: Fadilla Rakhmawati NIM: 201310420311028 Blok: Keperawatan Gawat Darurat 1

2016
1. Asuhan keperawatan dengan diagnose medis cidera kepala

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC Tgl/ implementasi evaluasi ttd

jam
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan skin Skin Surveillance Skin Surveillance S:
perifer berhubungan dengan kurang survailance (monitoring keadaan kulit ) 1. periksa adanya kemerahan pada 1. memeriksa adanya O:
pengetahuan tentang faktor selama 1x15 menit dengan indicator: kulit dan embran mukosa meliputi: kemerahan pada kulit A:
pemberat (trauma). (00204) 1. Pemeriksaan CRT kemerahan, edema, atau drainage. dan embran mukosa P:
1 2 3 4 5 2. observasi ekstermitas meliputi: meliputi: kemerahan,
Domain : 4 warna, suhu, pembengkakan, nadi, edema, atau drainage.
Kelas: 4 2. Suhu ektremitas kulit tekstur, edema, dan ulserasi. 2. mengobservasi
Aksis 1 :perfusi jaringan perifer 1 2 3 4 5 3. monitor infeksi area edema. ekstermitas meliputi:
Aksis 2 :individu 4. inspeksi baju tidak terlalu ketat. warna, suhu,
Aksis 3 : ketidakefektifan
3. Pemeriksaan kekuatan nadi karotis 5. instruksi keluarga atau tim pembengkakan, nadi,
Aksis 4 : tubuh
Aksis 5 : Dewasa kanan dan kiri kesehatan tentang tanda dan gejala tekstur, edema, dan
Aksis 6 : akut 1 2 3 4 5 trauma. ulserasi.
Aksis 7 : actual 6. monitar sumber tekanan dan 3. memonitor infeksi area
4. Pemeriksaan kekuatan nadi brachialis gesekan. edema.
kanan dan kiri. 4. menginspeksi baju tidak
1 2 3 4 5 terlalu ketat.
5. menginstruksi keluarga
5. Pemeriksaan tekanan darah atau tim kesehatan
1 2 3 4 5 tentang tanda dan gejala
trauma.
6. memonitar sumber
tekanan dan gesekan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan lebih Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri S:
agen trauma fisik (trauma) dari 1 jam dengan Pain Control : 1. kaji secara komphrehensif tentang 1. Mengkaji secara O:
(00132) 1. Mengenal penyebab nyeri nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan komphrehensif tentang A:
 Nama: Fadilla Rakhmawati NIM: 201310420311028 Blok: Keperawatan Gawat Darurat 1
2016
1 2 3 4 5 onset, durasi, frekuensi, kualitas, nyeri, meliputi: lokasi, P:
Domain: 12 2. Tindakan pertolongan non-analgetik intensitas/beratnya nyeri, dan faktor- karakteristik dan onset,
Kelas: 1 1 2 3 4 5 faktor presipitasi. durasi, frekuensi, kualitas,
Aksis 1 :nyeri 3. Menggunakan analgetik dengan tepat 2. berikan analgetik sesuai dengan intensitas/beratnya nyeri,
Aksis 2 :individu 1 2 3 4 5 anjuran . dan faktor-faktor presipitasi.
Aksis 3 : gangguan
4. Melaporkan gejala-gejala kepada tenaga 3. evaluasi tentang keefektifan dari 2. Memberikan analgetik
Aksis 4 : tubuh
Aksis 5 : Dewasa kesehatan professional tindakan mengontrol nyeri yang telah sesuai dengan anjuran .
Aksis 6 : akut 1 2 3 4 5 digunakan 3. Mengevaluasi tentang
Aksis 7 : actual 5. Menggunakan catatan nyeri (pain diary) 4. ajarkan penggunaan teknik non- keefektifan dari tindakan
1 2 3 4 5 farmakologi (ex: relaksasi, guided mengontrol nyeri yang telah
imagery, terapi musik, distraksi, digunakan
aplikasi panas-dingin, massase, TENS, 4. Mengajarkan penggunaan
hipnotis, terapi bermain, terapi teknik non-farmakologi (ex:
aktivitas, akupresusure) relaksasi, guided imagery,
5. informasikan kepada tim kesehatan terapi musik, distraksi,
lainnya/anggota keluarga saat tindakan aplikasi panas-dingin,
nonfarmakologi dilakukan, untuk massase, TENS, hipnotis,
pendekatan preventif terapi bermain, terapi
aktivitas, akupresusure)
5. Menginformasikan kepada
tim kesehatan
lainnya/anggota keluarga
saat tindakan
nonfarmakologi dilakukan,
untuk pendekatan preventif
3. Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan Status respirasi Airway Management: Airway Management:
berhubungan dengan kelemahan selama 1x15 menit dengan indicator: 1. Buka jalan napas menggunakan 1. Membuka jalan napas
neurologis. 1. Monitor RR. teknik jaw thrust. menggunakan teknik jaw
2. Posisi pasien untuk memaksimalkan thrust.
 Nama: Fadilla Rakhmawati NIM: 201310420311028 Blok: Keperawatan Gawat Darurat 1
2016
Domain: 4 1 2 3 4 5 potensi ventilasi. 2. Memposisikan pasien untuk
Kelas: 4 2. Irama napas 3. keluarkan secret dengan melakukan memaksimalkan potensi
Aksis 1 :pola napas 1 2 3 4 5 suction. ventilasi.
Aksis 2 :individu 4. identifikasi pasien membutuhkan 3. Mengeluarkan secret
Aksis 3 : ketidakefektifan potensial jalan napas. dengan melakukan suction.
3. Suara auskultasi pernapasan
Aksis 4 : tubuh
Aksis 5 : Dewasa 1 2 3 4 5 5. Auskultasi suara pernapasan 4. Mengidentifikasi pasien
Aksis 6 : akut 6. monitor saturasi oksige. membutuhkan potensial
Aksis 7 : actual 4. Tes fungsi paru-paru. jalan napas.
1 2 3 4 5 5. Mengauskultasi suara
pernapasan
5. Saturasi oksigen 6. Memonitor saturasi oksigen.
1 2 3 4 5
 Nama: Fadilla Rakhmawati NIM: 201310420311028 Blok: Keperawatan Gawat Darurat 1
2016

2.Asuhan Keperawatan dengan diagnose medis Cidera Leher.

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC Tgl/ implementasi evaluasi ttd

jam
1. 1.Ketidak efektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Airway Management: Airway Management: S:
napas berhubungan dengan posisi tubuh Status respirasi selama 1x20 O:
yang menghambat ekspansi paru (0032) menit dengan indicator: 1.buka jalan napas munggunakan 1.membuka jalan napas A:
teknik jaw thrust. munggunakan teknik jaw thrust. P:
1.tingkat pernapasan.
Domain: 4 2. Posisi pasien untuk memaksimalkan 2. memposisikan pasien untuk
Kelas : 4
1 2 3 4 5
potensi ventilasi. memaksimalkan potensi ventilasi.
3.keluarkan secret dengan melakukan 3.mengeluarkan secret dengan
Aksis 1 :jalan napas 2.ritme pernapasan.
suction. melakukan suction.
Aksis 2 :individu 1 2 3 4 5
4.identifikasi pasien membutuhkan 4.mengidentifikasi pasien
Aksis 3 : ketidakefektifan potensial jalan napas. membutuhkan potensial jalan napas.
Aksis 4 : tubuh 3. Kedalaman pernapasan 5.uskultasi suara pernapasan 5.mengauskultasi suara pernapasan
Aksis 5 : Dewasa 1 2 3 4 5 monitor saturasi oksigen. monitor saturasi oksigen.
Aksis 6 : akut 6.Monitor pernapasan dan oksigenasi 6.Memonitor pernapasan dan
Aksis 7 : actual 4. Kemampuan untuk oksigenasi.
membersihkan secret.
1 2 3 4 5

5. Bunyi napas adventif.

1 2 3 4 5

6. Gasping.
1 2 3 4 5

2.
 Nama: Fadilla Rakhmawati NIM: 201310420311028 Blok: Keperawatan Gawat Darurat 1
2016
2.Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri S:
trauma fisik (trauma) (00132) keperawatan lebih dari 1 jam 1.kaji secara komphrehensif tentang 1.Mengkaji secara komphrehensif O:
Domain: 12 dengan Pain Control : nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik tentang nyeri, meliputi: lokasi, A:
dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik dan onset, durasi, P:
Kelas 1 1.Mengenal penyebab nyeri
Aksis 1 :nyeri 1 2 3 4 5 intensitas/beratnya nyeri, dan faktor- frekuensi, kualitas,
Aksis 2 :individu faktor presipitasi. intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-
2.Tindakan pertolongan non-
Aksis 3 : gangguan 2.berikan analgetik sesuai dengan faktor presipitasi.
analgetik
Aksis 4 : tubuh anjuran . 2.Memberikan analgetik sesuai
1 2 3 4 5
Aksis 5 : Dewasa 3.tentang keefektifan dari tindakan dengan anjuran .
Aksis 6 : akut 3.Menggunakan analgetik dengan mengontrol nyeri yang telah 3.Mengevaluasi tentang keefektifan
Aksis 7 : actual tepat digunakan dari tindakan mengontrol nyeri yang
1 2 3 4 5 4.ajarkan penggunaan teknik non- telah digunakan
4.gejala-gejala kepada tenaga farmakologi (ex: relaksasi, guided 4.Mengajarkan penggunaan teknik
kesehatan professional imagery, terapi musik, distraksi, non-farmakologi (ex: relaksasi,
1 2 3 4 5 aplikasi panas-dingin, massase, TENS, guided imagery, terapi musik,
5.Menggunakan catatan nyeri (pain hipnotis, terapi bermain, terapi distraksi, aplikasi panas-dingin,
diary) aktivitas, akupresusure) massase, TENS, hipnotis, terapi
1 2 3 4 5 5.informasikan kepada tim kesehatan bermain, terapi aktivitas,
lainnya/anggota keluarga saat tindakan akupresusure)
nonfarmakologi dilakukan, untuk 5.Menginformasikan kepada tim
pendekatan preventif kesehatan lainnya/anggota keluarga
saat tindakan nonfarmakologi
dilakukan, untuk pendekatan
preventif
3. 3.Gangguan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan Peningkatan komunikasi: deficit Peningkatan komunikasi: deficit S:
berhubungan dengan penghalang fisik keperawatan 40 menit dengan berbicara. berbicara. O:
(terpasang intubasi) Komunikasi : 1.monitor kecepatan berbicara, 1,me.monitor kecepatan berbicara, A:
tekanan, kuantitas, dan volume. tekanan, kuantitas, dan volume. P:
1.menggunakan bahasa tertulis.
Domain:5 2.tuntun pasien untuk berbicara 2.menuntun pasien untuk berbicara
1 2 3 4 5
Kelas: 5 lambat. lambat.
Aksis 1 :komunikasi verbal 3. monitor pasien dari frustasi, marah, 3.memonitor pasien dari frustasi,
Aksis 2 :individu 2. menggunakan foto dan dpresi dan respon lainnya. marah, dpresi dan respon lainnya.
Aksis 3 : Menggambar 4. menyediakan metode alternative 4. menyediakan metode alternative
 Nama: Fadilla Rakhmawati NIM: 201310420311028 Blok: Keperawatan Gawat Darurat 1
2016
Aksis 4 : tubuh 1 2 3 4 5 untuk komunikasi berbicara (dengan untuk komunikasi berbicara ( dengan
Aksis 5 : Dewasa gambar dan surat ) gambar dan surat)
Aksis 6 : akut 3.menggunakan bahasa non verbal
Aksis 7 : actual 1 2 3 4 5

4.menggunakan tanda bahasa.

1 2 3 4 5