Tarsal tunnel syndrome merupakan sebuah keadaan yang disebabkan karena adanya kompresi

pada nervus tibialis atau yang berhubungan dengan percabangannya yang melewati bagian
bawah dari flexor retinaculum pada pergelangan kaki atau di bagian distalnya. Tarsal tunnel
syndrome dapat disamakan dengan carpal tunnel syndrome yaitu yang terjadi pada
pergelangan tangan. Pada tahun 1962, Keck dan Lam pertama kali mendiskripsikan
syndrome ini dan terapinya. Tarsal tunnel syndrome disebabkan oleh beraneka segi kompresi
yang menimbulkan neuropathy dengan bermanifestasi sebagai rasa nyeri dan paresthesi yang
meluas dari bagian distal dalam pergelangan kaki dan terkadang sampai dengan bagian
proximal. Dalam menegakkan tanda-tanda dan gejala dari tarsal tunnel syndrome, maka hal
ini didasarkan dari berbagai macam penyebab, yang dikelompok-kelompokkan berdasarkan
ekstrinsik dan intrinsik atau faktor-faktor ketegangan. Sebab-sebab ekstrinsik dapat
menyebabkan terjadinya tarsal tunnel syndrome. Sebagai contoh trauma eksternal yang dapat
disebabkan karena crush injury, stretch injury , fraktur, dislokasi dari ankle dan hindfoot ,
dan severe ankle sprains. Penyebab lokal misalnya penyebab intrinsik seperti neuropathy.
Contoh termasuk space-occupying masses, tumor-tumor lokal, bony prominences , dan
pleksus dari vena pada tarsal canal. Nerve tension disebabkan dari valgus foot yang identik
dengan gejala terkompresinya saraf circumferential.1
II.1 DEFINISI
Tarsal tunnel adalah ruang sempit yang terletak di bagian dalam pergelangan kaki sebelah
tulang pergelangan kaki. Terowongan ditutupi dengan ligament tebal (flexor retinakulum
yang melindungi dan memelihara struktur yang terkandung dalam terowongan-
arteri,vena,tendon dan saraf. Salah satu struktur ini adalah saraf tibialis posterior, yang
merupakan focus dari sindrom terowongan tarsal.6
Tarsal tunnel siyndrome adalah kompresi pada saraf tibialis posterior yang menghasilkan
gejala dimana saja I sepanjang jalur saraf. Tarsal tunnel syndrome mirip dengan carpal tunnel
syndrome, yang terjadi dipergelangan tangan. Kedua gangguan timbul dari kompresi saraf
dalam ruang tertutup.7
II.2. ANATOMI

Nervus Tibialis
Nervus tibialis berasal dari bagian anterior dari plexus sacralis. Yang keluar melalui region
posterior dari paha dan kaki, dan cabang-cabangnya masuk kedalam bagian medial dan
lateral dari nevus plantaris. Inervasi dari nervus tibialis ke kulit adalah menuju bagian betis
dan permukaan plantar dari kaki. Inervasi nervus tibialis ke otot terdapat paling banyak ke
daerah posterior dari paha dan otot-otot kaki dan beberapa pada otot-otot intrinsik dari kaki.
2
Tarsal Tunnel
Struktur dari tarsal tunnel pada kaki terdapat di antara tulang-tulang kaki dan jaringan
fibrosa. Flexor retinaculum (ligament laciniate) merupakan atap dari tarsal tunnel dan terdiri
dari fascia yang dalam dan deep transversa dari angkle. Bagian batas proximal dan inferior
dari tunnel berbatasan dengan bagian inferior dan superior flexor retinaculum. Batas bawah
dari tunnel berhubungan dengan bagian superior dari tulang calcaneus, bagian medial dari
talus dan distal-medial dari tibia. Sisanya dari fibroosseus kanal membentuk dari
tibiocalcaneal tunnel . Tendon dari flexor hallucis longus muscle, flexor digitorum longus
muscle, tibialis posterior muscle, posterior tibial nerve , dan posterior tibial artery melewati
dari tarsal tunnel.2,3
Bagian posterior dari saraf tibia berada diantara otot tibialis posterior dan otot flexor
digitorum longus pada region proximal dari kaki dan melewati antara otot flexor digitorum
longus dan flexor hallucis longus pada bagian distal dari region dari kaki. Saraf tibia
melewati bagian belakang dari medial malleolus dan melewati tarsal tunnel dan kemudian
membagi menjadi bercabang-cabang ke dalam cutaneus articular dan cabang-cabang
vascular. Persarafan utama dari saraf tibialis posterior mempersarafi calcaneal, medial
plantar, dan cabang-cabang saraf dari lateral plantar. Saraf medial plantar superior
mempersarafi otot abductor hallucis longus dan bagian lateralnya terbagi menjadi 3 bagian
yaitu saraf medial dari kaki, dan saraf medial plantar cutaneous dari hallux. Saraf lateral
plantar berjalan langsung melalui bagian tengah dari otot abductor hallucis, di mana
kemudian membagi ke dalam percabangan- percabangan.2,3
Inervasi dari percabangan dari saraf tibialis posterior:
- Percabangan calcaneal - Aspek medial dan posterior dari tumit
- Percabangan media plantar – percabangan cutaneous dari aspek plantar medial dari
kaki, percabangan motorik dari otot abductor hallucis dan flexor digitorum brevis,
dan percabangan talonavicular dan calcaneonavicular joints.
- Percabangan lateral plantar – percabangan motorik dari otot abductor digiti
quinti dan quadrates plantae, saraf cutaneos ke jari ke V, percabangan-percabangan
tersebut berhubungan ke saraf bagian jari IV, percabangan motorik ke lumbricalis:
kedua, ketiga, dan keempat dari percabangan interosei ke bagian atas dari transversa
dari adductor hallucis dan otot pertama dari interosseous space.2,3
II.3 ETIOLOGI
Beberapa faktor berhubungan dengan terjadinya tarsal tunnel neuropathy. Soft-tissue
masses dapat menimbulkan compression neuropathy
dari bagian saraf tibialis posterior. Contoh termasuuk lipoma, tendon sheath ganglia,
neoplasma pada tarsal canal, nerve sheath dan nerve tumor, dan vena varicose . Tulang
yang menonjol dan exostoses
dapat pula menimbulkan gangguan. Sebuah penelitian dari Daniel dan teman-temannya
menunjukkan adanya deformitas dari valgus pada rearfoot yang menghasilkan neuropathy
dengan menigkatnya tensile load pada saraf tibial.2,3

II.4 GEJALA KLINIS

Gejala dari tarsal tunnel syndrome bervariasi dari masing-masing individu, tetapi dari
klinis umumnya: gangguan sensorik yang bervariasi dari mulai sharp pain sampai
hilangnya sensasi, gangguan motorik dengan resultant atrophy dari intrinsic
musculature, dan gait abnormality (Contoh Overpronation dan pincang karena nyeri
dengan weight bearing ). Deformitas dari hindfoot valgus
berpotensi ke dalam gejala dari tarsal tunnel syndrome karena deformitas tersebut dapat
meningkatkan tension menjadi peningkatan dari eversiondan dorsiflexion
. Tidak ada penelitian lainnya yang dapat menunjukkan hubungan secara statistik dari
tarsal tunnel syndrome dalam kondisi bekerja atau beraktivitas sehari-hari. Prevalensi dan
insiden dari tarsal tunnel syndrome belum pernah dilaporkan.1

II.5 PATOFISIOLOGI
Sindrom tarsal tunnel adalah kompresi neuropathy dari nervus tibial pada tarsal canal. Tarsal
canal terdiri dari flexor retinaculum, dimana berada posterior dan distal dari maleolus medial.
Gejala dari kompresi dan tension neuropathy adalah mirip; akan tetapi, perbedaan dari
kondisi ini tidaklah semudah dengan mengidentifikasi gejalanya saja. Pada akhir-akhir ini,
kompresi dan tension neuropathy merupakan gejala yang terdapat bersama-sama. Fenomena
double-crush yang dipublikasikan oleh Upton dan McComas pada tahun 1973. Dengan
hipotesanya adalah: kerusakan lokal pada saraf pada satu sisi sepanjang saraf tersebut dapat
cukup merusak dari seluruh fungsi dari sel saraf (axonal flow), dimana sel saraf menjadi lebih
mudah terkena trauma kompresi pada bagian distal. Jaringan saraf mempunyai tanggung
jawab dalam menyalurkan sinyal afferent dan efferent sepanjang saraf tersebut dan mereka
juga mempunyai tanggung jawab dalam penyaluran nutrisi,dimana secara esensial untuk
optimalnya fungsi. Pergerakan dari nutrisi intraselular melewati beberapa tipe dari sitoplasma
pada sel saraf yang dinamakan axoplasma (sitoplasma dari Akson). Axoplasma bergerak
bebas sepanjang dari keseluruhan panjangnya saraf. Jika aliran dari axoplasma (axoplasmic
flow) terhalangi, maka jaringan saraf di bagian distal mengalami penurunan dari nutrisi dan
mudah mengalami injury sebagai akibat dari penekanan tersebut.4
Upton dan McComas menemukan (75%) dari pasien-pasien yang mengalami lesi saraf
perifer, kenyataannya didapatkan adanya lesi sekunder. Penulis menyetujui bahwa dengan
adanya lesi-lesi tersebut dapat menimbulkan gejala-gejala pada pasien. Lesi-lesi tersebut
telah dipelajari pada beberapa kasus yang sama sebagai kerusakan dari flexus brachialis
dengan meningkatnya insiden dari carpal tunnel neuropathy. Contoh yang dapat disamakan
sebagai double crush phenomenon yang terjadi pada kaki sebagai akibat kompresi dari
cabang nervus S1, yang dihubungkan dengan compression neuropathy pada kanal tarsal.2,3
II. 6 PEMERIKSAAN FISIK
Pasien-pasien umumnya dengan gejala yang tidak jelas pada nyeri kaki, dimana terkadang
dihubungkan dengan plantar fasitis. Adanya nyeri, parestesia, dan rasa tebal merupakan
gejala yang tidak jelas. Pada beberapa kasus, adanya atropi pada otot intrinsik kaki dapat
ditemukan, meskipun secara klinik sulit untuk dapat dipastikan. Eversion dan dorsofleksi
dapat menimbulkan gejala yang bertambah berat.4,1
Tanda Tinel (nyeri yang menyebar dan parestesi sepanjang perjalanan dari saraf) dapat
timbul pada bagian posterior dari maleolus medial. Gejala-gejala tersebut umumnya akan
berkurang saat beristirahat, meskipun tidak semua gejala tersebut hilang seluruhnya. (Perkusi
dari saraf bagian distal dengan manifestasi berupa parestesia dikenal sebagai tanda Tinel. Hal
ini jangan sampai dibingungkan dengan tanda dari Phalen, yaitu kompresi saraf selama 30
detik, dengan timbulnya kembali gejala-gejala tersebut).4,1
Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penurunan sensitivitas akan tekanan ringan, tusukan
dengan peniti, dan suhu pada pasien-pasien dengan distal symmetric sensorimotor neuropathy
. Pemeriksaan dengan radiografi pada pasien-pasien dengan gangguan pada anggota geraknya
menunjukkan adanya pengurangan dari densitas tulang, penipisan pada phalang, atau adanya
bukti akan neuropathy (contoh: Charcot disease) pada long-standing neuropathies. Sebagai
tambahan adanya perubahan-perubahan pada anggota tubuh seperti pes cavus, rambut rontok,
dan ulkus. Penemuan-penemuan tersebut sangat berhubungan dengan diabetes, amyloid
neurophaty, leprosy, atau hereditary motor sensory neurophaty (HMSN) disertai dengan
gangguan sensorik. Menipisnya jaringan perineural ditemukan juga pada kasus-kasus leprosy
dan amyloid neuropathy.1,4,5