21

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Usus

Usus halus merupakan tabung kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari

pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22

kaki pada kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah rongga

abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin ke bawah

lambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.5

1. Struktur usus halus

Struktur usus halus terdiri dari bagian-bagian berikut ini:

a. Duodenum: bentuknya melengkung seperti kuku kuda. Pada lengkungan ini terdapat

pankreas. Pada bagian kanan duodenum merupakan tempat bermuaranya saluran

empedu (duktus koledokus) dan saluran pankreas (duktus pankreatikus), tempat ini

dinamakan papilla vateri. Dinding duodenum mempunyai lapisan mukosa yang

banyak mengandung kelenjar brunner untuk memproduksi getah intestinum

(Syaifuddin., 2009). Panjang duodenum sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai

jejunum. (Sylvia, 2005)

b. Jejunum: Panjangnya 2-3 meter dan berkelok-kelok, terletak di sebelah kiri atas

intestinum minor. Dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas

(mesentrium) memungkinkan keluar masuknya arteri dan vena mesentrika superior,

pembuluh limfe, dan saraf ke ruang antara lapisan peritoneum. Penampang jejunum

lebih lebar, dindingnya lebih tebal, dan banyak mengandung pembuluh darah.
4
 5

c. Ileum: ujung batas antara ileum dan jejunum tidak jelas, panjangnya ±4-5 m. Ileum

merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan bawah berhubungan dengan

sekum dengan perantaraan lubang orifisium ileosekalis yang diperkuat sfingter dan

katup valvula ceicalis (valvula bauchini) yang berfungsi mencegah cairan dalam

kolon agar tidak masuk lagi ke dalam ileum.6

2. Struktur usus besar

Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki

(sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalisani. Diameter usus besar

sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm),

tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil.5 Lapisan-lapisan usus besar dari

dalam ke luar adalah selaput lendir, lapisan otot yang memanjang, dan jaringan ikat.

Ukurannya lebih besar daripada usus halus, mukosanya lebih halus daripada usus halus

dan tidak memiliki vili. Serabut otot longitudinal dalam muskulus ekterna membentuk

tiga pita, taenia coli yang menarik kolon menjadi kantong-kantong besar yang disebut

dengan haustra. Dibagian bawah terdapat katup ileosekal yaitu katup antara usus halus

dan usus besar. Katup ini tertutup dan akan terbuka untuk merespon gelombang

peristaltik sehingga memungkinkan kimus mengalir 15 ml masuk dan total aliran

sebanyak 500 ml/hari.6

Bagian-bagian usus besar terdiri dari :

a. Sekum adalah kantong tertutup yang menggantung di bawah area katup ileosekal

apendiks.7 Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada
 6

ujung sekum.5Apendiks vermiform, suatu tabung buntu yang sempit yang berisi

jaringan limfoit, menonjol dari ujung sekum.7

b. Kolon adalah bagian usus besar dari sekum sampai rektum. Kolon memiliki tiga

divisi:

i. Kolon ascenden : merentang dari sekum sampai ke tepi bawah hati di sebelah

kanan dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatika.

ii. Kolon transversum: merentang menyilang abdomen di bawah hati dan lambung

sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke bawah fleksura splenik.

iii. Kolon desenden : merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan menjadi

kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di rektum.5,6

c. Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan panjang 12-13 cm.

Rektum berakhir pada saluran anal dan membuka ke eksterior di anus .6

 7

Gambar 1. Sistem pencernaan manusia6

Keterangan gambar :

1. Kelenjar ludah 2. Parotis 13.Kantung empedu

2. Parotis 14.Duodenum

3. Submandibularis (bawah rahang) 15. Saluran empedu

4. Sublingualis (bawah lidah) 16. Kolon

5. Rongga mulut 17. Kolon transversum

6. Amandel 18. Kolon ascenden

7. Lidah 19. Kolon Descenden

8. Esofagus 20. Ileum

9. Pankreas 21. Sekum

10.Lambung 22. Appendiks

 8

11.Saluran pankreas 23. Rektum

12.Hati 24. Anus

2.2 Fisiologi Usus

Usus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorbsi bahan –

bahan nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan

lambung oleh kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses

pencernaan dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim – enzim pankreas

yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat – zat yang lebih

sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan

memberikan pH optimal untuk kerja enzim – enzim. Sekresi empedu dari hati membantu

proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang

lebih luas bagi kerja lipase pankreas.5

Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus (sukus

enterikus). Banyak di antara enzim – enzim ini terdapat pada brush border vili dan

mencernakan zat – zat makanan sambil diabsorbsi. Isi usus digerakkan oleh peristaltik yang

terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf

autonom dan hormon.8 Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan

dengan sekret pankreas, hepatobiliar, sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong

isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal

dan suplai kontinu isi lambung.5

Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak, dan

protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asam-asam amino) melalui dinding usus ke
 9

sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu, air, elektrolit dan

vitamin juga diabsorpsi.5

Lemak dalam bentuk trigliserida dihidrolisa oleh enzim lipase pankreas, hasilnya

bergabung dengan garam empedu membentuk misel. Misel kemudian memasuki membran

sel secara pasif dengan difusif, kemudian mengalami disagregasi, melepaskan garam

empedu yang kembali ke dalam lumen usus, dan asam lemak serta monogliserida ke dalam

sel. Sel kemudian membentuk kembali trigliserida dan digabungkan dengan kolesterol,

fosfolipid dan apoprotein untuk membentuk kilomikron, yang keluar dari sel dan memasuki

lacteal. Asam lemak kecil dapat memasuki kapiler dan secara langsung menuju ke vena

porta. Garam empedu diabsorpsi ke dalam sirkulasi enterohepatik dalam ileum distalis.

Dari kumpulan 5 gram garam empedu yang memasuki kantung empedu, sekitar 0,5 gram

hilang setiap hari; kumpulan ini bersirkulasi ulang 6 kali dalam 24 jam.9

Protein oleh asam lambung di denaturasi, pepsin memulai proses proteolisis. Enzim

protease pankreas (tripsinogen yang diaktifkan oleh enterokinase menjadi tripsin, dan

endopeptidase, eksopeptidase) melanjutkan proses pencernaan protein, menghasilkan asam

amino dan 2 sampai 6 residu peptida. Transport aktif membawa dipeptida dan tripeptida ke

dalam sel untuk diabsorpsi.9

Karbohidrat, metabolisme awalnya dimulai dengan menghidrolisis pati menjadi

maltosa (isomaltosa), yang merupakan disakarida. Kemudian disakarida ini, bersama

dengan disakarida utama lain, laktosa dan sukrosa, dihidrolisis menjadi monosakarida

glukosa, galaktosa, dan fruktosa. Enzim laktase, sukrase, maltase, dan isimaltase untuk

pemecahan disakarida terletak di dalam mikrovili ’brush border’ sel epitel. Disakarida ini

dicerna menjadi monosakarida sewaktu berkontak dengan mikrovili ini atau sewaktu
 10

mereka berdifusi ke dalam mikrovili. Produk pencernaan, monosakarida, glukosa,

galaktosa, dan fruktosa, kemudian segera diabsorpsi ke dalam darah porta.10

Air dan elektrolit, cairan empedu, cairan lambung, saliva, dan cairan duodenum

menyokong sekitar 8-10 L/hari cairan tubuh, kebanyakan diabsorpsi. Air secara osmotik

dan secara hidrostatik diabsorpsi atau melalui difusi pasif. Natrium dan klorida diabsorpsi

dengan pemasangan zat telarut organik atau secara transport aktif. Kalsium diabsorpsi

melalui transport aktif dalam duodenum dan jejenum, dipercepat oleh hormon parathormon

(PTH) dan vitamin D. Kalium diabsorpsi secara difusi pasif.9

Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir

isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit,

yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai

reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi

berlangsung.5

Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek serta

mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga keseimbangan air

dan elektrolit serta mencegah dehidrasi. Gerakan retrograd dari kolon memperlambat

transit materi dari kolon kanan dan meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental

merupakan pola yang paling umum, mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksi ini

menurun oleh antikolinergik, meningkat oleh makanan, kolinergik.5,7

Sepertiga berat feses kering adalah bakteri; 10¹¹-10¹²/gram dimana bakteri Anaerob

lebih banyak dari bakteri aerob. Bacteroides paling umum, Escherichia coli berikutnya.

Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, dan produksi intralumen.

Bakteri membentuk hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang tidak tercerna.9
 11

2.3 Gambaran Normal dari Radiografi Polos Abdomen

Udara akan terlihat hitam karena meneruskan sinar X yang dipancarkan dan

menyebabkan kehitaman pada film sedangkan tulang dengan elemen kalsium yang

dominan akan menyerap seluruh sinar yang dipancarkan sehingga pada film akan tampak

putih. Di antara udara dengan tulang misalnya jaringan lunak akan menyerap sebagian

besar sinar X yang dipancarkan sehingga menyebabkan keabu-abuan yang cerah

bergantung dari ketebalan jaringan yang dilalui sinar X.10

Udara akan terlihat relatif banyak mengisi lumen lambung dan usus besar sedangkan

dalam jumlah sedikit akan mengisi sebagian dari usus kecil. Sedikit udara dan cairan juga

mengisi lumen usus halus dan air fluid level yang minimal bukan merupakan gambaran

patologis. Air fluid level juga dapat dijumpai pada lumen usus besar, dan tiga sampai lima

fluid levels dengan panjang kurang dari 2,5 cm masih dalam batas normal serta sering

dijumpai di daerah kuadran kanan bawah. Dua air fluid level atau lebih dengan diameter

lebih dari 2,5 cm panjang atau caliber merupakan kondisi abnormal dan sealu dihubungkan

dengan adanya ileus baik obstruktif maupun paralitik.10,11

Banyaknya udara mengisi lumen usus baik usus halus dan besar tergantung banyaknya

udara yang tertelan seperti pada keadaan banyak bicara, tertawa, merokok dan lain

sebagainya. Pada keadaan tertentu misalnya asma atau pneumonia akan terjadi peningkatan

jumlah udara dalam lumen usus halus dan usus besar secara dramatic sehingga untuk

pasien bayi dan anak kecil dengan keluhan perut kembung sebaiknya juga difoto kedua

paru sekaligus karena sangat besar kemungkinan penyebab kembungnya berasal dari

pneumonia di paru. Beberapa penyebab lain yang mempunyai gambaran mirip dengan ileus
 12

antara lain pleuritis, pulmonary infarc, myocardial infarc, kebocoran atau diseksi aorta

torakalis, payah jantung, perikarditis dan pneumotoraks.10

Selain komponen traktus gastrointestinal, juga dapat terlihat kontur kedua ginjal dan

muskulus psoas bilateral. Adanya bayangan yang menghalangi kontur dari ginjal atau m.

psoas dapat menunjukkan keadaan patologis di daerah retroperitoneal. Foto radiografi

polos abdomen biasa dikerjakan dalam posisi pasien terlentang (supine). Apabila keadaan

pasien memungkinkan akan lebih baik lagi bila ditambah posisi berdiri. Untuk kasus

tertentu dilakukan foto radiografi polos tiga posisi yaitu posisi supine, tegak dan miring ke

kiri (left lateral decubitus). Biasanya posisi demikian dimintakan untuk memastikan adanya

udara bebas yang berpindah-pindah bila difoto dalam posisi berbeda.12

Gambar 1. Foto Polos Abdomen Normal10

 13

2.4 Definisi Obstruksi Usus

Obstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa

disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang disebabkan kelainan

dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan, atau kelainan vaskularisasi

pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.5

Tipe obstruksi usus terdiri dari :

1. Mekanis (Ileus Obstruktif)

Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Ileus

obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang

melingkari. Misalnya intususepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu

empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses.

2. Neurogonik/fungsional (Ileus Paralitik)

Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan peristaltik

usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi usus. Contohnya amiloidosis,

distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis

seperti penyakit Parkinson.13

2.5 Klasifikasi Ileus Obstruktif

1. Menurut sifat sumbatannya

a) Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan mekanis di dalam lumen usus

tanpa gangguan pembuluh darah, antara lain karena atresia usus dan neoplasma
 14

b) Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus disertai oklusi

pembuluh darah seperti hernia strangulasi, intususepsi, adhesi, dan volvulus.5,6

2. Menurut letak sumbatannya

a) Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus

b) Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar.5,7

3. Menurut etiologinya

a) Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi (postoperative),

hernia (inguinal, femoral, umbilical), neoplasma (karsinoma), dan abses

intraabdominal.

b) Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena kelainan kongenital

(malrotasi), inflamasi (Chron’s disease, diverticulitis), neoplasma, traumatik, dan

intususepsi.

c) Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat berada di dalam usus,

misalnya benda asing, batu empedu.5

2.6 Patofisiologi Ileus Obstruktif

Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas

(70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan

pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan

diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat

mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus

setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit.
 15

Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan

syok—hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis

metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan penurunan absorpsi cairan

dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia

akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-

toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan

bakteriemia.5

Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi

timbul tepat di proksimal dan menyebabkan muntah refleks. Setelah mereda, peristaltik

melawan obstruksi dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan

nyeri episodik kram dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang

peristaltik lebih sering timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10

menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung

usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif.

Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan

akhirnya tidak ada.5

Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan

mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan

muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium,

klorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang

tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah

bisa muncul lebih lambat (jika ada). Bila timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan

plasma. Kehilangan cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume

 16

intravascular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam

perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan

syok.4,5

Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya sirkulasi pada usus

mencakup volvulus, pita lekat, hernia dan distensi. Disamping cairan dan gas yang

mendistensi lumen dalam ileus obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan

darah dan plasma ke dalam lumen dan dinding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi

serosa dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Mukosa usus yang normalnya bertindak

sebagai sawar (penghambat) bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya, merupakan

bagian dinding usus yang paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan

strangulasi yang memanjang maka timbul iskemik dan sawar rusak. Bakteri (bersama

dengan endotoksin dan eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas

peritonealis.4,5

Disamping itu, kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus

cepat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka dapat menyebabkan

kematian.4

Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk dan jalan keluar suatu

gelung usus tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini lebih bahaya dibandingkan ileus obstruksi

yang lainnya, karena ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat sebelum terbukti tanda klinis

dan gejala ileus obstruktif. Penyebab ileus obstruktif gelung tertutup mencakup pita lekat

melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini,

sekresi ke dalam gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan

intalumen, yang menyebabkan obstruksi aliran keluar ke vena.5,6

 17

Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan

ileus obstruksi usus halus. Karena kolon bukan organ pensekresi cairan dan hanya

menerima sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva ileocaecalis, maka tidak timbul

penumpukan cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma

yang berhubungan dengan ileus obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak karena

obstruksi itu karena distensi. Jika valva ileocaecalis inkompeten maka kolon terdistensi

dapat didekompresi ke dalam usus halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka kolon

terobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada

tempat berdiameter terlebar, biasanya di sekum. Hal didasarkan atas hukum Laplace, yang

mendefinisikan tegangan di dalam dinding organ tubular pada tekanan tertentu apapun

berhubungan langsung dengan diameter tabung itu. Sehingga karena diameter kolon

melebar di dalam sekum, maka area ini yang biasanya pecah pertama.5,6
 18

Gambar 2. Patofisiologi Ileus Obstruktif 5

 21

2.7 Manifestasi Klinis

1. Obstruksi sederhana

Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya

disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen

usus bagian oral dari obstruksi, maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan

usus meliputi nyeri kram pada perut disertai kembung. Pada obstruksi usus

halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi

muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan

menetap. Nyeri abdomen sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di

perut bagian atas. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan

semakin fekulen. Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut

dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa

normal sampai demam. Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada

obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising

usus yang meningkat dan metallic sound dapat didengar sesuai dengan

timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.

2. Obstruksi disertai proses strangulasi

Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai

dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas

operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri

19
 20

iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut, maka

dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.5

2.8 Faktor Risiko Ileus Obstruktif

Obstruksi usus yang sering ditemukan, tergantung pada umur pasien (Tabel

1). Pada bayi/neonatus obstruksi usus disebabkan atresia ani, atresia pada usus

halus , dan penyakit Hirschsprung. Obstruksi pada anak-anak sering disebabkan

oleh intususepsi, penyakit Hirschsprung dan hernia strangulasi inguinalis

kongenital. Pada orang dewasa, obstruksi usus sering disebabkan tumor di dalam

usus, perlengketan dinding usus, hernia strangulasi pada kanalis inguinalis,

femoralis ataupun umbilikalis dan penyakit Crohn. Obstruksi pada pasien umur

lanjut sering disebabkan karsinoma usus besar, divertikel, hernia strangulasi, tinja

membatu, perlengketan dinding usus dan volvulus.5,9

Tabel 1. Penyebab Obstruksi Menurut Kelompok Umur

Kelompok umur Penyakit

Bayi/neonates Atresia, Volvulus, penyakit

Hirschsprung

Anak-anak Intususepsi, hernia strangulasi

inguinalis, kelainan kongenital,

penyakit Hirschsprung
 21

Dewasa Neoplasma usus besar, adhesi, hernia

strangulasi inguinalis, femoralis dan

umblikalis, dan penyakit Hirschsprung

Orang tua Karsinoma usus besar, penyakit

divertikulum kolon, hernia strangulasi,

fecalith (tinja membatu), adhesi dan

volvulus

2.9 Penegakan Diagnosis

Anamnesis

Pada anamnesis obstruksi tinggi sering dapat ditemukan penyebab

misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi atau terdapat hernia.

Gejala umum berupa syok,oliguri dan gangguan elektrolit. Selanjutnya ditemukan

meteorismus dan kelebihan cairan diusus, hiperperistaltis berkala berupa kolik

yang disertai mual dan muntah. Kolik tersebut terlihat pada inspeksi perut sebagai

gerakan usus atau kejang usus dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik,

hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi. Penderita tampak

gelisah dan menggeliat sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi tidak ada

lagi flatus atau defekasi. Pemeriksaan dengan meraba dinding perut bertujuan

untuk mencari adanya nyeri tumpul dan pembengkakan atau massa yang

abnormal. Gejala permulaan pada obstruksi kolon adalah perubahan kebiasaan

 22

buang air besar terutama berupa obstipasi dan kembung yang kadang disertai

kolik pada perut bagian bawah. Pada inspeksi diperhatikan pembesaran perut

yang tidak pada tempatnya misalnya pembesaran setempat karena peristaltis yang

hebat sehingga terlihat gelombang usus ataupun kontur usus pada dinding perut.

Biasanya distensi terjadi pada sekum dan kolon bagian proksimal karena bagian

ini mudah membesar.2,14

Dengan stetoskop, diperiksa suara normal dari usus yang berfungsi (bising

usus). Pada penyakit ini, bising usus mungkin terdengar sangat keras dan bernada

tinggi, atau tidak terdengar sama sekali.14,15

Inspeksi Perut distensi, dapat ditemukan darm kontur dan darm steifung. Benjolan pada

regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata.

Pada invaginasi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi

dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.

Palpasi Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.

Perkusi Hipertimpani.
 23

Auskultasi Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi. Pada fase lanjut bising usus

dan peristaltik melemah sampai hilang.

Rectal Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease

Toucher
Darah (+) : strangulasi, neoplasma

Feses mengeras : skibala

Feses (-) : obstruksi usus letak tinggi

Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi

Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

Pemeriksaan Penunjang

Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi

hemokonsentrasi. Pada urinalisa, berat jenis dapat meningkat dan ketonuria yang

menunjukkan adanya dehidrasi dan asidosis metabolik. Leukosit normal atau

sedikit meningkat , jika sudah tinggi kemungkinan sudah terjadi peritonitis. Kimia

darah sering adanya gangguan elektrolit.2,14

 24

2.10 Pemeriksaan Radiologis

1. Foto Polos Abdomen

Ileus merupakan penyakit abdomen akut yang dapat muncul secara

mendadak yang memerlukan tindakan sesegera mungkin. Maka dari itu

pemeriksaan abdomen harus dilakukan secara segera tanpa perlu persiapan.

Pada kasus abdomen akut diperlukan pemeriksaan 3 posisi, yaitu :

- Posisi terlentang (supine): sinar dari arah vertical, dengan proyeksi

antero-posterior (AP)

- Duduk atau setengah duduk atau berdiri (erect), bila memungkinkan,

dengan sinar horizontal proyeksi AP

- Tiduran miring ke kiri ( left lateral decubitus ), dengan arah horizontal,

proyeksi AP.12

Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat

mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu dipersiapkan ukuran

kaset dan film ukuran 35x 45cm.12

Hal – hal yang dapat dinilai pada foto – foto di atas ialah:

1. Posisi terlentang (supine)

Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus di proksimal daerah

obstruksi, penebalan dinding usus, gambaran seperti duri ikan (Herring

Bone Appearance). Gambaran ini didapat dari pengumpulan gas dalam

lumen usus yang melebar.

 25

Gambar 2. Distensi usus proksimal dari obstruksi12

Gambar 3. Herring bone appearance11

 26

2. Posisi duduk atau setengah duduk atau tegak ( Erect)

Gambaran radiologis didapatkan adanya air fluid level dan step ladder

appearance.

Gambar 4. Air fluid level / step-ledder appearance11

3. Posisi tiduran miring ke kiri ( left lateral dekubitus)

Gambaran radiologis digunakan untuk melihat air fluid level dan

kemungkinan perforasi usus. Dari air fluid level dapat diduga

gangguan pasase usus. Bila air fluid level pendek berarti ada ileus letak

tinggi, sedangkan jika panjang-panjang kemungkinan gangguan di

kolon. Gambaran yang diperoleh adalah adanya udara bebas infra

diafragma dan air fluid level.11,12

 27

Pada foto polos abdomen, 60-70% dapat dilihat adanya pelebaran usus

dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air fluid level. Walaupun

pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja, pemeriksaan sering

diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat memperkirakan

keadaan obstruksinya pada masa pra-bedah.12

- Ileus obstruktif letak tinggi

Gambar 5. Ileus obstruktif letak tinggi12

Pada foto abdomen 3 posisi ileus obstruktif letak tinggi tampak

dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di iliocecal

junction) dan kolaps usus dibagian distal sumbatan. Penebalan dinding

usus halus yang terdilatasi memberikan gambaran herring bone

 28

appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel

membentuk gambaran vertebra (dari ikan), dan muskulus yang sirkular

menyerupai kostanya. Tampak gambaran air fluid level yang pendek-

pendek yang berbentuk seperti tangga disebut juga step ladder appearance

karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang mengalami

distensi.11,12

- Ileus obstruktif letak rendah

Gambar 6. Ileus obstruktif letak rendah12

Pada ileus obstruktif letak rendah tampak dilatasi usus di

proksimal sumbatan (sumbatan di kolon) dan kolaps usus di bagian distal

sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi

 29

memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus

halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan

muskulus yang sirkuler menyerupai kosta dan gambaran penebalan usus

besar yang juga distensi tampak pada tepi abdomen. Tampak gambaran

air fluid level yang pendek-pendek yang berbentuk seperti tangga disebut

juga step ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus

halus yang terdistensi dan air fluid level yang panjang-panjang di

kolon.11,12

Gambaran khas lainnya pada foto polos abdomen:

Gambar 7. Coffee bean shape11 Gambar 8. String of pearls sign11

 30

Coffee bean shape merupakan gambaran khas volvulus dari usus

(sigmoid) dan juga merupakan keadaan gawat bedah karena menyebabkan

nekrosis usus dan perforasi.12

Temuan spesifik untuk obstruksi usus halus ialah dilatasi usus

halus ( diameter > 3 cm ), adanya air-fluid level pada posisi foto abdomen

tegak, dan kurangnya gambaran udara di kolon. Sensitifitas foto abdomen

untuk mendeteksi adanya obstruksi usus halus mencapai 70-80% namun

spesifisitasnya rendah. Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa

gambaran, antara lain:

1) Distensi usus bagian proksimal obstruksi

2) Kolaps pada usus bagian distal obstruksi

3) Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels11

4) Posisi supine dapat ditemukan :

a) distensi usus

b) step-ladder sign

5) String of pearls sign, gambaran beberapa kantung gas kecil yang

berderet

6) Coffee-bean sign, gambaran gelung usus yang distensi dan terisi

udara dan gelung usus yang berbentuk U yang dibedakan dari dinding

usus yang oedem.

7) Pseudotumor Sign, gelung usus terisi oleh cairan.16

 31

Ileus paralitik dan obstruksi kolon dapat memberikan gambaran

serupa dengan obstruksi usus halus. Temuan negatif palsu dapat

ditemukan pada pemeriksaan radiologis ketika letak obstruksi berada di

proksimal usus halus dan ketika lumen usus dipenuhi oleh cairan saja

dengan tidak ada udara. Dengan demikian menghalangi tampaknya air-

fluid level atau distensi usus. Keadaan selanjutnya berhubungan dengan

obstruksi gelung tertutup. Meskipun terdapat kekurangan tersebut, foto

abdomen tetap merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien dengan

obstruksi usus halus karena kegunaannya yang luas namun memakan

biaya yang sedikit.11,12,16

 32

Tabel 2.4 Perbedaan Radiologi obstruksi intestinal dan ileus11

Temuan Radiologis Osbtruksi Mekanik Ileus

Air-fluid Level Present proximal to Prominent throughout

obstruction

Gas in small intestine Large bowel shape loops; Gas present diffusely;

stepladder pattern moveable

gas ini colon Absent or diminished Increase throughout

Thickened bowel wall Present if chronic or Present with inflammation

strangulation

Intraabdominal fluid Rare Often present

Diapraghm Slightly elevated; normal Elevated; decrease motion

motion

Gastrointestinal Rapid progression to point Slow progression to colon

contrast media of obstruction

 33

Gambar 9. Dilatasi usus17

Gambar 10. Multipel air fluid level dan “string of pearls” sign 17
 34

Gambar 11. Herring bone appearance 17

Gambar 12. Coffee bean appearance 11

 35

Gambar 13. Step ledder sign11

2. Enteroclysis

Enteroclysis berfungsi untuk mendeteksi adanya obstruksi dan

juga untuk membedakan obstruksi parsial dan total. Cara ini berguna jika

pada foto polos abdomen memperlihatkan gambaran normal namun

dengan klinis menunjukkan adanya obstruksi atau jika penemuan foto

polos abdomen tidak spesifik. Pada pemeriksaan ini juga dapat

membedakan adhesi oleh karena metastase, tumor rekuren dan kerusakan

akibat radiasi. Enteroclysis memberikan nilai prediksi negative yang

tinggi dan dapat dilakukan dengan dua kontras. Barium merupakan

kontras yang sering digunakan. Barium sangat berguna dan aman untuk
 36

mendiagnosa obstruksi dimana tidak terjadi iskemia usus maupun

perforasi. Namun, penggunaan barium berhubungan dengan terjadinya

peritonitis dan penggunaannya harus dihindari bila dicurigai terjadi

perforasi.17

Gambar 14. Intususepsi (coiled-spring appearance)18

3. Barium Enema

Barium enema adalah sebuah pemeriksaan radiologi dengan

menggunakan kontras positif. Kontras positif yang biasanya digunakan

dalam pemeriksaan radiologi alat cerna adalah barium sulfat (BaSO4).

Bahan ini adalah suatu garam berwarna putih, berat dan tidak mudah larut

dalam air. Garam tersebut diaduk dengan air dalam perbandingan tertentu
 37

sehingga menjadi suspensi. Suspensi tersebut diminum oleh pasien pada

pemeriksaan esophagus, lambung dan usus halus atau dimasukkan lewat

kliasma pada pemeriksaan kolon (lazim disebut enema).17

Sinar rontgen tidak dapat menembus barium sulfat tersebut, sehingga

menimbulkan bayangan dalam foto rontgen. Setelah pasien meminum

suspensi barium dan air, dengan fluroskopi diikuti kontrasnya sampai masuk

ke dalam lambung, kemudian dibuat foto – foto dalam posisi yang di

perlukan. Pemeriksaan radiologi dengan Barium Enema mempunyai

suatu peran terbatas pada pasien dengan obstruksi usus halus. Pengujian

Enema Barium terutama sekali bermanfaat jika suatu obstruksi letak rendah

yang tidak dapat pada pemeriksaan foto polos abdomen.17

Gambar 15. Barium enema pada ileus obstruktif17

 38

4. CT-Scan Abdomen

CT (Computed Tomograhy) merupakan metode body imaging

dimana sinar X yang sangat tipis mengitari pasien. Detektor kecil akan

mengatur jumlah sinar x yang diteruskan kepada pasien untuk menyinari

targetnya. Komputer akan segera menganalisa data dan mengumpulkan

dalam bentuk potongan cross sectional. Pemeriksaan ini dikerjakan jika

secara klinis dan foto polos abdomen dicurigai adanya strangulasi. CT–Scan

akan mempertunjukkan secara lebih teliti adanya kelainan-kelainan dinding

usus, mesenterikus, dan peritoneum. CT–Scan harus dilakukan dengan

memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini

dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi.17

Keterbatasan CT scan ini terletak pada tingkat sensitivitasnya yang

rendah (<50%) untuk mendeteksi grade ringan atau obstruksi usus halus

parsial. Zona transisi yang tipis akan sulit untuk diidentifikasi.17

 39

Gambar 16. CT Scan Ileus Obstruktif akibat tumor mesenterium18

Gambar 17. CT Scan Ileus Obstruksi Akibat Intususepsi : tampak distensi

usus halus yang tidak diikuti dengan distensi kolon19

 40

Gambar 18. CT Scan ileus obstruktif 19

5. MRI

Keakuratan MRI hampir sama dengan CT-scan dalam mendeteksi

adanya obstruksi. MRI juga efektif untuk menentukan lokasi dan etiologi

dari obstruksi. Namun, MRI memiliki keterbatasan antara lain kurang

terjangkau dalam hal transport pasien dan kurang dapat menggambarkan

massa dan inflamasi.17

 41

Gambar 19. Kehamilan dengan ileus obstruktif 20

6. USG

Ultrasonografi dapat menberikan gambaran dan penyebab dari

obstruksi dengan melihat pergerakan dari usus halus. Pada pasien dengan

ilues obtruksi, USG dapat dengan jelas memperlihatkan usus yang

distensi. USG dapat dengan akurat menunjukkan lokasi dari usus yang

distensi. Tidak seperti teknik radiologi yang lain, USG dapat

memperlihatkan peristaltic, hal ini dapat membantu membedakan

obstruksi mekanik dari ileus paralitik. Pemeriksaan USG lebih murah dan
 42

mudah jika dibandingkan dengan CT-scan, dan spesifitasnya dilaporkan

mencapai 100%.21

Gambar 20. USG Abdomen tumor dinding epigastrium18

Gambar 21. USG Longitudinal dari abdomen bagian bawah menunjukkan distensi

multiple dari usus halus akibat invaginasi 21

 43

2.11 Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari ileus obstruktif, yaitu:

1. Ileus paralitik

2. Appensicitis akut

3. Kolesistitis, koleliathiasis, dan kolik bilier

4. Konstipasi

5. Dysmenorhoe, endometriosis dan torsio ovarium

6. Gastroenteritis akut dan inflammatory bowel disease

7. Pankreatitis akut17

2.12 Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami

obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan.

Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu

penyumbatan sembuh dengansendirinya tanpa pengobatan, terutama jika

disebabkan oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus di rawat di

rumah sakit.2,8

1. Persiapan

Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah

aspirasi dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan,

kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan

keadaan umum. Setelah keadaanoptimum tercapai barulah dilakukan

 44

laparatomi. Pada obstruksi parsial atau karsinomatosis abdomen dengan

pemantauan dan konservatif.

2. Operasi

Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ

vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah

pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila : -Strangulasi

-Obstruksi lengkap -Hernia inkarserata -Tidak ada perbaikan dengan

pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus,oksigen dan kateter.

3. Pasca Bedah

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan

elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan

kalori yang cukup.Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam

keadaan paralitik.2,8

2.13 Prognosis

Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur,

etiologi, tempatdan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun

tua maka toleransinya terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang

dilakukan sangat rendah sehingga meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon

mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus.2,8