C.

Intervensi

1 Ketidakefektifan bersihan jalanNOC : NIC :

nafas  Respiratory status : Ventilation Airway suction
 Respiratory status : Airway patency - Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Definisi : Ketidakmampuan untuk Aspiration Control - Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
membersihkan sekresi atau suctioning.
obstruksi dari saluran pernafasan Kriteria Hasil : - Informasikan pada klien dan keluarga tentang
untuk mempertahankan kebersihan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suctioning
jalan nafas. suara nafas yang bersih, tidak ada - Minta klien nafas dalam sebelum suction
sianosis dan dyspneu (mampu dilakukan.
Batasan Karakteristik : mengeluarkan sputum, mampu - Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Dispneu, Penurunan suara bernafas dengan mudah, tidak ada memfasilitasi suksion nasotrakeal
nafas pursed lips) - Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
- Orthopneu  Menunjukkan jalan nafas yang paten tindakan
- Cyanosis (klien tidak merasa tercekik, irama - Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Kelainan suara nafas (rales, nafas, frekuensi pernafasan dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
wheezing) rentang normal, tidak ada suara nafas - Monitor status oksigen pasien
- Kesulitan berbicara abnormal) - Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
- Batuk, tidak efekotif atau tidak Mampu mengidentifikasikan dan suksion
ada mencegah factor yang dapat - Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
- Mata melebar menghambat jalan nafas pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
- Produksi sputum saturasi O2, dll.
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama Airway Management
nafas - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
Faktor-faktor yang berhubungan: - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Lingkungan : merokok, - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
menghirup asap rokok, perokok jalan nafas buatan
pasif-POK, infeksi - Pasang mayo bila perlu
- Fisiologis : disfungsi - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
neuromuskular, hiperplasia - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 dinding bronkus, alergi jalan - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
nafas, asma. tambahan
- Obstruksi jalan nafas : spasme - Lakukan suction pada mayo
jalan nafas, sekresi tertahan, - Berikan bronkodilator bila perlu
banyaknya mukus, adanya jalan - Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
nafas buatan, sekresi bronkus, Lembab
adanya eksudat di alveolus, - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
adanya benda asing di jalan keseimbangan.
nafas. - Monitor respirasi dan status O2

2 Ketidakefektifan pola nafas NOC NIC

Definisi : inspirasi/atau ekspirasi Repiratory status :ventilation Airway Management
yang tidak memberi ventilasi  Respiratory status : airway patency - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :  Vital sign status - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
- Perubahan kedalamanKriteria hasil : jalan nafas buatan
pernafasan  Mendemontrasikan batuk efektif dan - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Perubahan ekskursi dada suara nafas bersih, tidak ada sianosis - Keluarkan secret dengan batuk atau suction
- Bradipneu dan dyspnea. - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Dispneu  Menunjukan jalan nafas yang paten tambahan.
- Pernafasan cuing hidung  Tanda vital dalam rentang normal - Berikan bronkodilator bila perlu
- Ortopneu - Berikan pelembab udara kassa basah NaCL
- Takipneu lembab
- Penggunaan otot aksesorius - Monitor respirasi dan status o2
untuk bernafas Oxygen therapy
Factor yang berbungan : - Bersihkan mulut, hidung dan secret
- Hiperventilasi - Pertahankan jalan nafas yang paten
- Keletihan - Atur peralatan oksigen
- Sindrom hipoventilasi - Monitor aliran oksigen
- Observasi adanya tanda hipoventilasi
- Monitor kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign monitoring
- Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
 berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama
- Monitor suara paru

3 Ketidakefektifan termoregulasi NOC NIC

Definisi : fruktuasi suhu diantara Hidration Temperature regulation (pengaturan suhu)
hipotermi danhipertermia  Adherence behavior - Monitor suhu minimal 2 jam
Batasan karakteristik :  Immune status - Monitor TD, nadi, RR
- Fruktuasi suhu tubuh diatas dan Risk kontrol - Monitor warna dan suhu kulit
dibawah kisaran normal  Risk detection - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Peningkatan suhu tubuh diatasKriteria hasil - Berikan anti piretik jika perlu
kisaran normal  Temperature stabil : 36,5 – 37 c - Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
- Kulit dingin, kulit hangat.  Tidak ada kejang kehangatan tubuh
Factor yang berhubugan : - Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
- Penyakit

4 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Definisi : Ketidakcukupan energi Energy conservation Energy Management
secara fisiologis maupun psikologis Self Care : ADLs - Observasi adanya pembatasan klien dalam
untuk meneruskan atau Kriteria Hasil : melakukan aktivitas
menyelesaikan aktifitas yang Berpartisipasi dalam aktivitas fisik - Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
diminta atau aktifitas sehari hari. tanpa disertai peningkatan tekanan - Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
darah, nadi dan RR - Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
Batasan karakteristik :  Mampu melakukan aktivitas sehari hari pasien
- melaporkan secara verbal adanya (ADLs) secara mandiri
kelelahan atau kelemahan. Activity Therapy
- Respon abnormal dari tekanan - Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
darah atau nadi terhadap aktifitas dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
- Adanya dyspneu atau - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
ketidaknyamanan saat mampu dilakukan
beraktivitas. - Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
Faktor factor yang berhubungan : sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
 - Tirah Baring atau imobilisasi social
- Kelemahan menyeluruh - Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
- Ketidakseimbangan antara suplei sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
oksigen dengan kebutuhan diinginkan
- Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
- Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurangNOC : NIC :

dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake - Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukupKriteria Hasil : - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
untuk keperluan metabolisme tubuh.  Adanya peningkatan berat badan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
sesuai dengan tujuan - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
-Berat badan 20 % atau lebih di badan vitamin C
bawah ideal  Mampu mengidentifikasi kebutuhan - Berikan substansi gula
-Dilaporkan adanya intake makanan nutrisi - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
yang kurang dari RDA Tidak ada tanda tanda malnutrisi serat untuk mencegah konstipasi
(Recomended Daily Allowance)  Tidak terjadi penurunan berat badan - Berikan makanan yang terpilih ( sudah
-Membran mukosa dan konjungtiva yang berarti dikonsultasikan dengan ahli gizi).
pucat - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
-Kelemahan otot yang digunakan - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
untuk menelan/mengunyah
-Luka, inflamasi pada rongga mulut Nutrition Monitoring
 -Dilaporkan atau fakta adanya - BB pasien dalam batas normal
kekurangan makanan - Monitor adanya penurunan berat badan
-Diare dan atau steatorrhea - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
-Kehilangan rambut yang cukup dilakukan
banyak (rontok) - Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
-Suara usus hiperaktif selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Faktor-faktor yang berhubungan : - Monitor turgor kulit
Ketidakmampuan pemasukan atau - Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
mencerna makanan atau patah
mengabsorpsi zat-zat gizi - Monitor mual dan muntah
berhubungan dengan faktor biologis, - Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
psikologis atau ekonomi. kadar Ht
- Monitor makanan kesukaan
- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.

6 Resiko infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
masuknya organisme patogen  Knowledge : Infection control - Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Risk control - Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : - Batasi pengunjung bila perlu
 Prosedur Infasif  Klien bebas dari tanda dan gejala - Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
 Ketidakcukupan pengetahuan infeksi tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
untuk menghindari paparan  Mendeskripsikan proses penularan meninggalkan pasien
patogen penyakit, factor yang mempengaruhi - Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Trauma penularan serta penatalaksanaannya, - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
 Kerusakan jaringan dan Menunjukkan kemampuan untuk tindakan kperawtan
peningkatan paparan lingkungan mencegah timbulnya infeksi - Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
 Ruptur membran amnion  Jumlah leukosit dalam batas normal pelindung
 Agen farmasi (imunosupresan)  Menunjukkan perilaku hidup sehat - Pertahankan lingkungan aseptik selama
 Malnutrisi pemasangan alat
 Peningkatan paparan - Ganti letak IV perifer dan line central dan
lingkungan patogen dressing sesuai dengan petunjuk umum
 Imonusupresi - Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
 Ketidakadekuatan imum buatan infeksi kandung kencing
 Tidak adekuat pertahanan - Tingktkan intake nutrisi
sekunder (penurunan Hb, - Berikan terapi antibiotik bila perlu
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi) Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Tidak adekuat pertahanan tubuh - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
primer (kulit tidak utuh, trauma lokal
jaringan, penurunan kerja silia, - Monitor hitung granulosit, WBC
cairan tubuh statis, perubahan - Monitor kerentanan terhadap infeksi
sekresi pH, perubahan - Batasi pengunjung
peristaltik) - Saring pengunjung terhadap penyakit menular
- Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
 Penyakit kronik
beresiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kuliat pada area epidema
- Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
7 Resiko defisit volume cairan b/d NOC: Fluid management
intake yang kurang dan diaporesis  Fluid balance - Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration - Pertahankan catatan intake dan output yang
Definisi : Penurunan cairan Nutritional Status : Food and Fluid akurat
intravaskuler, interstisial, dan/atau Intake - Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
intrasellular. Ini mengarah keKriteria Hasil : mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
dehidrasi, kehilangan cairan dengan Mempertahankan urine output sesuai ortostatik ), jika diperlukan
pengeluaran sodium dengan usia dan BB, BJ urine normal, - Monitor vital sign
HT normal - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
Batasan Karakteristik :  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh intake kalori harian
- Kelemahan dalam batas normal - Lakukan terapi IV
- Haus  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, - Monitor status nutrisi
- Penurunan turgor kulit/lidah Elastisitas turgor kulit baik, membran - Berikan cairan
- Membran mukosa/kulit kering mukosa lembab, tidak ada rasa haus - Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Peningkatan denyut nadi, yang berlebihan - Dorong masukan oral
penurunan tekanan darah, - Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
penurunan volume/tekanan nadi - Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Pengisian vena menurun - Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Perubahan status mental - Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
- Konsentrasi urine meningkat muncul meburuk
- Temperatur tubuh meningkat - Atur kemungkinan tranfusi
- Hematokrit meninggi - Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara
aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
8 Defisiensi pengetahuan NOC NIC
 Knowledge : disesase teaching : disease process
Definisi : ketiadaan atau defisiensi Knowledge : health behavior - Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
informasi kognitif yang berkaitanKriteria hasil pasien tentang proses penyakit yang spesifik
dengan topic tertentu  Pasien dan keluarga menanyakan - Jelaskan patofisiologi dari penyakit
pemahaman tentang penyakit, kondisi, - Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
Batasan karakteristik : prognosis dan program pengobatan pada penyakit
- Perilaku hiperbola  Pasien dan keluarga mampu - Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara
- Perilaku tidak tepat menjelaskan kembali apa yang yang tepat
dijelaskan perawat/tim kesehatan - Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
Factor yang berhubungan : lainnya. diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
- Keterbatasan kognitif yang akan datang
- Salah interprestasi informasi - Diskusikan pilihan terapi atau penanganan