Lampiran 3

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yth.

Dengan hormat,

Saya Mahasiswa S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira

Medika PPNI Bali bermaksud melakukan penelitian mengenai Hubungan Gaya

Hidup Dengan Kejadian Demensia Pada Lansia Di Puskesmas III Denpasar Utara

Desa Peguyangan Kangin.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui ada Hubungan Gaya Hidup

Dengan Kejadian Demensia Pada Lansia Di Puskesmas III Denpasar Utara Desa

Peguyangan Kangin.. Untuk tujuan tersebut mohon kesediaan saudara untuk

sudikiranya menjawab Kuesioner yang telah peneliti sediakan. Peneliti akan

menjamin kerahasiaan informasi yang saudara berikan dan hanya digunakan untuk

pengembangan ilmu pengetahuan serta tidak dipergunakan untuk maksud lain.

Partisipasi saudara dalam menjawab pernyataan sangat peneliti harapkan. Atas

kesediaan dan perhatian saudara, peneliti mengucapkan terima kasih.

Denpasar,..2017

Peneliti

I Kadek Ariyasa Putra

NIM. 15.322.2145
Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Judul Penelitian : Hubungan Gaya Hidup Dengan Kejadian Demensia Pada

Lansia Di Puskesmas III Denpasar Utara Desa Peguyangan

Kangin.

Peneliti : I Kadek Ariyasa Putra

NIM : 15.322.2145

Pembimbing : Ns.Ni Wayan Suniyadewi, S.kep., M.Kes

Ns. Nurul Faidah, S.Kep,M.Kes.

Dengan ini, saya diminta untuk berperan serta dalam penelitian, serta

mengisi kuesioner yang diajukan oleh peneliti. Sebelumnya saya sudah diberikan

penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian ini. Saya mengerti bahwa

peneliti akan menjaga kerahasiaan diri saya. Bila saya merasa tidak nyaman saya

berhak mengundurkan diri.

Denpasar,.......................2017

Responden

( ................................)