LEMBAR KUESIONER

Petunjuk pengisian

1. Mohon bapak/ibu memberikan jawaban yang sejujurnya sesuai ap yang

diketahui, dilakukan dan dialami.

2. Jawablah dengan memberikan tanda cek (√) pada kotak atau pilihan jawaban

yang telah disediakan

KODE RESPONDEN

A. Identitas Responden

Tanggal pengisian : …………………………

1. Inisial responden : ………………………… (diisi oleh peneliti)
2. Jenis kelamin
Laki – laki
Perempuan
3. Usia
60-69 tahun 80-89 tahun
70-79 tahun 90 tahun ke atas
4. Pendidikan
Tidak Sekolah SMP
SD SMA
PT

5. Status kesehatan : ………………....(diisi oleh peneliti/petugas kesehatan)

 Kisi-kisi intrumen gaya hidup

Ya Tidak
No Perilaku Gaya Hidup
(2) (1)
1 Pola makan
- Saya makan 3 x sehari
- Saya makan-makanan yang banyak
mengandung zat gizi (sayur hijau,
kasang-kacangan, telur, daging
rendah lemak, bayam)
- Saya tidak makan-makan yang
berlemak (santan, mentega)
- Saya makan-makanan yang tinggi
kalsium misalnya (seperti susu nonfat,
yoghurt, ikan)
- Saya tidak makan yang banyak
mengandung garam
2 Aktivitas visik :
- Saya melakukan aktivitas ringan setiap
hari misalnya (menyapu/berkebun)
- Saya menggunakan waktu luang untuk
mengikuti ativitas individu, keluarga,
atau tim yang dapat meningkatkan
kesehatan jasmani (misal, rekreasi/
berwisata)
3 Olahraga
- Saya melakukan olahraga ringan setiap
pagi (missal, jalan kaki/ joging)
- Saya melakukan senam/aerobik
minimal 1 x dalam seminggu
- Saya melakukan olahraga 15-30 menit
setiap hari
4 Istirahat
- Saya tidak tidur siang setiap hari
- Saya tidur siang lebih dari 2x dalam
sehari
- Saya tidur kurang dari 6 jam setiap hari
-
5 Merokok
- Saya adalah perokok aktif
- Saya merokok lebih dari 1 bungkus
sehari
6 Minum-minuman keras dan kafein :
- Saya mengkomsumsi alkohol
- Saya tidak mengkomsumsi kafein
- Saya minum kafein lebih dari 2 cangkir
dalam sehari
7 Obat-obatan :
- Saya mengkomsumsi obat-obatan
(misalnya, amlodipine, captopril,
Fluoxetine, Citalopram)
- Saya minum obat sebelum tidur (-)
 KIOSENER GAYA HIDUP
No pertanyaan Ya Tidak
1 saya makan 3x sehari

2 Saya makan-makanan yang banyak

mengandung zat gizi (sayur hijau, kacang-

kacangan, telur, daging rendah

lemak, bayam)

3 Saya tidak makan-makan yang berlemak

(santan, mentega)

4 Saya makan-makanan yang tinggi kalsium

misalnya (seperti susu nonfat, yoghurt, ikan)

5 Saya tidak makan yang banyak mengandung

garam

6 Saya melakukan aktivitas ringan setiap hari

(misal menyapu/berkebun)

7 Saya menggunakan waktu luang untuk

mengikuti aktivitas individu, keluarga atau tim

yang dapat meningkatkan kesehatan jasmani

(misal rekreasi/berwisata)

8 Saya melakukan olah raga ringan setiap pagi

(misal jalan kaki/joging)

9 Saya melakukan senam/aerobic minimal 1x

 dalam sehari

10 Saya melakukan olahraga 15-30 menit seiap

hari

11 Saya tidak tidur siang setiap hari

12 Saya tidur siang lebih dari 2x dalam sehari

13 Saya tidur kurang dari 6 jam setiap hari

14 Saya adalah perokok aktif

15 Saya merokok lebih dari 1 bungkus sehari

17 Saya mengkomsumsi alkohol

19 Saya tidak mengkomsumsi kafein

21 Saya minum kafein lebih dari 2 cangkir dalam

sehari

22 Saya mengkomsumsi obat-obatan (misalnya,

amlodipine, captopril, Fluoxetine, Citalopram)

23 Saya minum obat sebelum tidur

Katagori:

1. Dikatan baik bila nilai skor >23

2. Dikatakan tidak baik jika nilai ≤23

 Mini-Mental State Exam (MMSE)

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
kognitif maksimal klien
1. Orientasi 5 Menyebutkan
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2. Orientasi 5 Di mana sekarang kita
berbeda ?
 Negara
regristasi 3  Provinsi
 Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek
(kursi, meja, kertas),
kemudian tanyakan kepada
klien, menjawab:
 Kursi
 Meja
 Kertas
3. Perhatian 5 Meminta klien berhitung
dan mulai dari 100, kemudian
kalkulasi kurangi 7 sampai 5 tingkat
1. 100, 92, …, …, …, …

4. mengingat 3 Meminta klien untuk

menyebutkan objek pada
poin 3.
1. Kursi
2. Meja
 3. ……

5. bahasa 9 Menanyakan klien tentng

benda (sambil menunjukan
benda tersebut)
1. Jendela
2. Jam dinding
3.
Meminta klien untuk
mengulang kata berikut
“tanpa, jika, dan, atau,
tetapi”. Klien menjawab …,
dan, atau tetapi.

Meminta klien untuk

mengikuti perintah yang
terdiri dari 3 langkah.
Ambil pulpen di tangan anda,
ambil kertas, menulis “saya
tidur”.
1. Ambil pulpen
2. Ambil kertas
3. …..

Perhatikan klien untuk hal

berikut (bila aktivas sesuai
perintah nilai 1 poin):
“tuttp mata anda”.
1. Klien menutup mata

Perintahkan pada klien untuk

menulis 1 kalimat dan
menyalin gambar (2 buah
peregi 5)
Total 30
(Hj. Rahayu Wijayanti, 2016)
Skor :

24 – 30 : Normal

17 – 23 : probable gangguan kognitif

0 – 16 : definitive gangguan kognitif