INFORMED CONSENT

HUBUNGAN PERNIKAHAN USIA DINI DENGAN TINGKAT

KECEMASAN IBU DALAM MERAWAT BAYI

0 – 12 BULAN DI DESA CIMANDE

HILIR TAHUN 2014

(Studi Kasus di Desa Cimande Hilir Pada Bulan Desember)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Responden :

Umur :

Umur Bayi :

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden untuk mahasiswa yang

bernama :

Nama : Masripah

NIM : 201214033 U

Judul : Hubungan Pernikahan Usia Dini dengan Tingkat Kecemasan Ibu

dalam Merawat Bayi 0-12 Bulan di Desa Cimande Hilir Tahun 2014
Dimana peneliti telah menyatakan kerahasiaan untuk data kuesioner ini dan tidak

akan menyalahgunakan dan penelitian ini dalam batas pendidikan. Pernyataan ini

saya tanda tangani secara sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Bogor,Desember 2014

Responden