Lembar Kuesioner

Hubungan Pernikahan Usia Dini dengan Tingkat Kecemasan

Ibu dalam Merawat Bayi 0-12 Bulan Di Desa

Cimande Hilir Tahun 2014

a. Karakterisitik Responden
Isilah data-data di bawah ini:
a) No. Responden (di isi petugas) :
b) Umur ibu :
c) Umur pertama kali menikah :
d) Umur bayi :
e) Pendidikan ibu :
f) Pekerjaan ibu :
g) Alamat :

Petunjuk pengisian

1. Bacalah pertanyaan dengan baik dan telitilah sebelum anda menjawab

2. Untuk kelancaran peneitian ini mohon isilah jawaban sesuai dengan
pengetahuan anda tidak perlu bertanya dengan teman dan jawab
pertanyaan dengan jujur dan apa adanya
3. Kerahasiaan anda akan terjamin
4. Berilah tanda ceklis (√) pada salah satu jawaban yang di anggap cocok
sesuai dengan pendapat anda
5. Setelah terisi periksalah kembali satu persatu
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Saya tidak cepat lelah meskipun harus merawat bayi
2. Saya sering sakit selama merawat bayi
3. Saya tidak lebih gugup bila di bandingkan orang lain
ketika merawat bayi
4. Saya jarang sakit kepala seperti kebanyakan orang yang
sudah terlebih dahulu merawat bayinya
5. Saya sering merasa tegang pada waktu merawat bayi
6. Saya merasa sukar berkosentrasi pada suatu hal
7. Saya sering melihat tangan saya sering bergetar apabila
mencoba mengerjakan sesuatu yang berhubungan dengan
bayi saya
8. Saya sering khawatir akan kemungkinan yang terjadi hal-
hal yang tidak menyenangkan pada bayi saya
9. Saya sering mimpi yang menakutkan pada waktu tidur
tentang bayi saya
10. Tangan dan kaki saya biasanya cukup hangat ketika
hendak merawat bayi
11. Saya mudah berkeringat meskipun hari tidak panas
12. Saya jarang merasa jantung saya berdebar-debar, dan saya
jarang bernapas tersengal-sengal pada saat hendak
merawat bayi
13. Saya sering tidak dapat tidur karena mengkhawatirkan
sesuatu terutama tentang bayi saya
14. Tidur saya tidak nyenyak dan sering terganggu
15. Perasaan saya mudah sensitif daripada kebanyakan orang
lain terutama mengenai perubahan yang terjadi pada diri
saya
16. Saya berharap saya sebahagia orang lain terutama
mengenai merawat bayi
17. Saya biasanya tenang dan tidak mudah marah
18. Saya mudah menangis
19. Saya hampir selalu merasa khawatir mengenai suatu hal
atau seseorang
20. Saya hampir selalu gembira
21. Saya selalu merasa gelisah melihat perkembangan bayi
saya
22. Pada waktu-waktu tertentu saya sangat gelisah, sehingga
saya tidak dapat duduk terlalu lama
23. Kadang-kadang saya merasa begitu bergelora, sehingga
sangat sukar bagi saya untuk tidur
24. Saya kadang-kadang merasa bahwa kesukaran-kesukaran
menumpuk begitu tinggi sehingga saya tidak dapat
mengatasinya
25. Pada waktu-waktu tertentu saya merasa khawatir tanpa
alasan mengenai bayi saya yang sesungguhnya tidak
berarti
26. Apabila di bandingkan dengan teman-teman saya yg
menikah muda juga, saya tidak banyak mempunyai
ketakutan-ketakutan seperti mereka
27. Saya sering takut terhadap benda atau manusia yang saya
tidak tahu akan menyakiti bayi saya
28. Pada waktu-waktu tertentu saya merasa tidak berguna
29. Saya merasa sukar untuk memusatkan perhatian
30. Saya lebih pemalu dari kebanyakan orang, jadi saya
jarang berkumpul dengan orang-orang di sekitar saya
31. Saya adalah seseorang yang menganggap segala sesuatu
berat
32. Saya adalah orang yang sering gugup terlebih ketika
hendak merawat bayi
33. Hidup sering merupakan beban bagi saya terutama dalam
masalah keluarga yang kurang mendukung saya menikah
muda
34. Pada waktu-waktu tertentu saya merasa bahwa saya orang
yang sama sekali tidak berguna ketika bayi saya sakit
35. Saya benar-benar tidak percaya pada diri saya sendiri
terlebih dalam merawat bayi
36. Pada waktu-waktu tertentu saya merasa hancur
37. Saya tidak suka untuk menghadapi kesukaran atau
membuat keputusan yang penting, di karenakan
pengetahuan saya kurang, jadi saya masih ragu
38. Saya merasa sangat percaya pada diri saya sendiri
39. Saat ini saya merasa nyaman dalam kondisi mempunyai
bayi meskipun umur saya masih muda
40. Terkadang saya merasa kesulitan untuk merawat bayi
41. Saya tidak memiliki keluhan pada pencernaan
42. Saya merasa memiliki banyak masalah tentang kesehatan
perut
43. Saya mencemaskan besarnya biaya yang di perlukan bayi
saya
44. Saya merasa kecewa bila tidak di perhatikan suami
45. Akhir-akhir ini saya lebih mudah sedih
46. Saya belum siap bila harus merawat bayi sendirian
47. Saya waktu-waktu tertentu saya tidak dapat buang air
 besar
48. Pada saat ini saya dan tetap merasa nyaman dalam kondisi
merawat bayi
49. Saya mengalami diare sekali atau lebih dalam satu bulan
50. Saya tidak gugup dan khawatir selama merawat bayi saya