KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

1. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ........................................................................................
2. Umur : ........................................................................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama : ........................................................................................
5. Pendidikan : ........................................................................................
6. Pekerjaan : ........................................................................................
7. Anggota Keluarga
NO Nama Status dlm Klrg L/P Umur Pendidikan

8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

9. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila anda atau keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan ( dokter/dokter gigi )
b. Tradisional ( dukun/alternatif )
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : ............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan( Puskesmas, Pustu, Polindes,
Praktek Swasta, Klinik Swasta ) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke .............................
b. 1-5 km d. ˃ 10 km, ke .............................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi ( mobil/motor )
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya, lanjutkan ke no 2
b. Tidak, lanjutkan ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terakhir
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : .............................................................................................................
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya : ......................................... 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ......................................... 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ......................................... 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : ......................................... 2. Tidak
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah,˂2500
gram) cukup umur? ( tahun 2014-2015 )
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia ˃ 10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan .........................................................................................................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia˂ 10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan .........................................................................................................................
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang ( minimal 8 kali per tahun ) di Posyandu (keluarga yang
mempunyai balita) ?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/ BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a. Ya, apa tindakan yang Anda lakukan: ..................................................................................
b. Tidak