Melakukan
pencatatan
hasil
8. Hal – hal 1. Waktu dan tempat harus jelas
yang perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Kepala Desa
2. Kepala Puskesmas
3. Pengelola Program
4. Promkes
10. Dokumen 1. Buku Register
terkait 2. Format W2
3. Laporan Bulanan
11. Rekaman
Historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
PELACAKAN PEMANTAUAN KASUS
GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS HARNO, SKM
KERUMUTAN NIP. 197809142006041014
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah PenanggungJawab Program membuat jadwal
kegiatan?
2. Apakah PenanggungJawab Program mempersiapkan surat
perintah dan lembar PE?
3. Apakah PenanggungJawab Program melapor dan ke kantor
desa dan mengisi buku tamu?
4. Apakah PenanggungJawab Program melaksanakan kegiatan?
5. Apakah PenanggungJawab Program mendokumentasikan
kegiatan?
6. Apakah PenanggungJawab Program kembali ke kantor desa
untuk tanda tangan?
7. Apakah PenanggungJawab Program melakukan pencatatan
hasil kegiatan?
CR : …………………………%.
Kerumutan,……………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………..)