PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT No.

RM :…………………………………………
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR Nama :………………………………………..
Jl. Lintas Sumbawa-Bima Km. 05 Tlp. (0371)2628078 Tanggal Lahir :…………………………………………
Sumbawa Besar Jenis Kelamin :…………………………………………
Email : rsudp-disumbawa@yahoo.com Kode Pos 84381 Alamat :…………………………………………
CATATAN KEPERAWATAN POST OPERASI
Tanggal :
A. CATATAN KEPERAWATAN POST OPERASI (diisi lengkap oleh staf perawat ruang pemulihan)
Rencana Pasca Operasi □ Ruang Biasa □ Intensif (ICU/HCU/PICU/NICU) □ ODS
Waktu Masuk Ruang Pemulihan :………………………………………………………………..
Keluhan / Data Subjektif :
Data Objektif :
□ K/U : Lemah/Baik/Berat* □ Jenis Anestesi □ GA □ Regional □ Lokal
□ Kesadaran : CM/Somnolen/Koma/Sopor* □ Lama Operasi :……..….. □ Skala Nyeri : ………(1-10)
□ Bunyi Nafas : Wheezing/Ronchi/Rales/Vesikuler* □ Akral Dingin : Ada/Tidak*
□ Pengembangan Dada : Simetris/Asimetris* □ Perdarahan : Ada/Tidak* ……....………… CC
□ Retraksi Dada : Ada/Tidak Ada* □ Kondisi Luka : ……….…………...……………………………
□ Sianosis : Ada/Tidak Ada* □ Terpasang Drain : Ya/Tidak* Pada :………………..
B. OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL & INTAKE OUT-PUT 2 JAM PERTAMA
Observasi Tanda-Tanda Vital Observasi Intake Ou-Put
INTAKE OUTPUT
m

T N S RR SpO2 GCS
Ja

Darah Infus Lain Urin Darah Drain

C. MASALAH KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan Jam Intervensi dan Implementasi Evaluasi Ttd
Aktual / Resiko
□ Ketidak efektifan bersihan □ Mengobservasi TTV dan tingkat
kesadaran
jalan nafas
□ Ketidak efektifan pola nafas □ Mengobservasi tanda-tanda syok
□ Mengobservasi kuantitas dan kualitas
perdarahan
□ Ketidak efektifan perfusi
jaringan
□ Mengobservasi tingkat skala nyeri
Aktual / Resiko □ Mengajarkan dan menganjurkan
tekhnik relaksasi
□ ketidak seimbangan volume
cairan □ Mengatur posisi nyaman pasien
Aktual / Resiko □ Mencuci tangan sebelum dan sesudah
□ Hipotermi tindakan
□ Memberikan O2 sesuai kebutuhan
Aktual / Resiko □ Melakukan suction
□ Nyeri akut □ Mempertahankan intake-output yang
adekuat

□ Kolaborasi untuk pemberian : ………..

………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………..

Khusus Pasien ODS

□ Memberikan penjelasan pada pasien
dan keluarga tentang perawatan di
rumah
□ Menganjurkan untuk kontrol sesuai
instruksi dokter

Yang Menyerahkan Yang Menerima

□ Beri tanda centang (Ö) * Lingkari salah satunya