EP.4.1.1.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

HARAPAN MASYARAKAT
PELAYANAN IGD

No. Dokumen :
Ditetapkan oleh Kepala
No. Revisi : Puskesmas Sukorejo 02
UPTD INSTRUMEN
Puskesmas Tanggal terbit :
Sukorejo 02 dr.Iwan Cahja Basuki
Halaman : 1/3
NIP 197501122008011007

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : tahun

Alamat :
Jenis Kelamin : 1. Laki – laki. 2. Perempuan
Pendidikan terakhir :
1. SD ke bawah 5. S1
2. SLTP 6. S2 keatas

3. SLTA 7. Tidak Sekolah

4. D1,D3 / D4

Pekerjaan : 1.PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa

2. Pegawai swasta 5.Buruh/Mahasiswa

3. Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak/Ibu/Sdr. Yang terhormat kami dari penanggung jawab IGD ingin mengetahui
pemahaman anda tentang kegiatan IGD , sebelumnya mohon Bapak/Ibu/saudara.membaca
uraian singkat IGD, setelah itu daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr. Atas perhatian dan kesediaan bapak/Ibu/Sdr. kami sampaikan
banyak terimakasih

Kegiatan Pelayanan IGD antara lain

 Pelayanan KLL
 Pelayanan Operasi kecil
 Pelayanan operasi sedang
 Pelayanan Kegawat daruratan

B. DATA PENCACAH/PENGUKUR DATA

 Nama :

NIP :
C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN

Dari uraian singkat upaya Pelayanan IGD tersebut diatas , mohon di jawab
beberapa pertanyaan di bawah ini
Informasi kebutuhan dan harapaan pelayanan IGD

1. Menurut anda, apakah perlu dilakukan konsling IGD kepada Keluarga ?

a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu

2. Apakah metode atau cara penyampaian konsling mudah di pahami ?

a. Sangat mudah di pahami
b. Mudah di pahami
c. Kurang dapat di pahami

3. Bagaimana yang anda rasakan kemudahan dalam pelayanan IGD saat ini ?
a. Sangat mudah
b. Mudah
c. Tidak mudah

4. Bagaimana sikap petugas IGD yang ada sekarang ?

a. Cukup ramah
b. Kurang ramah
c. Tidak ramah

5. Menurut anda , bagaimana ketrampilan petugas IGD ?

a. Terampil
b. Kurang terampil
c. Tidak terampil

6. Menurut anda,bagaimana bahasa petugas dalam memberikan pelayanan IGD ?

a. Mudah di pahami
b. Kurang mudah di pahami
c. Tidak mudah di pahami

7. Menurut anda ,bagaimana fasilitas penunjang pelayanan IGD ?

a. lengkap
b. Kurang lengkap
c. Tidak lengkap

8.Menurut anda,bagaimana tempat pelayanan IGD yang ada sekarang ?

 a.Nyaman

b.Kurang Nyaman

c.Tidak nyaman

9.Menurut anda,masih perlukah kunjungan ulang untuk pasien IGD ?

a.Sangat perlu

b.Perlu

c.Tidak perlu

10.Menurut anda apakah masih perlu dilakukan Pemantauan Pasien IGD ?

a.Sangat perlu

b.Perlu

c.Tidak Perlu

Berikan Kritik dan Saran Anda untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pelanggan
terhadap pelayanan IGD dibawah ini.
1. .............................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan
dan harapan anda yang akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencana kegiatan

Sukorejo, 4 Januari 2018

Penanggung Jawab I G D

H a r y a n t o.
NIP : 196608081988121002