Mimpi ku Nyata & Sempurna

SABTU, 06 DESEMBER 2014

Contoh Pengkajian Gawat Darurat Pada Kasus Perdarahan Persalinan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Yang mengkaji : Kelompok 8

Unit : IGD
Tgl datang di IGD : 3 Desember 2014
Tgl pengkajian : 3
Desember 2014
Jam masuk : 08.00 WIB
Jam Keluar :-
Auto anamnesa : Pasien mengeluh sesak nafas.
Allo anamnesa : Pasien napas cepat dan dangkal,
ekstremitas sianosis, akral dingin dan
berkeringat, bibir kering, turgor kulit
menurun.
No rekam medis : 0013131313
I. IDENTITAS
1. Klien
No RM : 0013131313
Nama : Ny. A
Umur : 24 tahun
Tempat/tgl lahir : Purworejo, 19 Mei 1990
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Alamat rumah : Grantung RT 01 RW 01, Purworejo
2. Pengantar
Nama : Tn. A
Alamat : Grantung RT 01 RW 01,Purworejo
 Hubungan dengan klien : Suami
3. Triage gawat darurat
4. Riwayat
a. Riwayat datang
Klien datang dari rumah ke IGD karena mengalami perdarahan hebat setelah anak
lahir sekitar 2 jam yang lalu. Saat diperiksa uterus tidak berkontraksi dan lembek, perdarahan
disertai bekuan darah pada serviks. Napas cepat dan dangkal, RR: 35 x/mnt, ekstremitas
sianosis, akral dingin dan berkeringat, Nadi 150x/mnt teraba lemah. TD: 70/30 MmHg. Bibir
kering, turgor kulit menurun. Kehilangan darah sekitar 25%, diduga ada plasenta yang
tertinggal.
b. Keluhan masuk
Pasien mengeluh sesak napas.
c. Riwayat penyakit Dahulu
Klien tidak pernah operasi, belum pernah di rawat dirumah sakit. Klien tidak memiliki riwayat
penyakit menurun seperti hipertensi dan DM. Klien tidak mempunyai penyakit menular seperti
TBC.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, DM,dan keturunan lainnya.
Orang tua klien masih hidup.
d. Riwayat alergi
Klien tidak mempunyai riwayat alergi.

II. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway (jalan nafas)
Tidak terdapat obstruksi, lidah tidak jatuh, tidak terdapat sputum dan cairan.
b. Breathing (pernafasan)
Inspeksi : Frekuensi nafas 35x/m, sesak napas, nafas cuping hidung, napas tidak teratur.
Auskultasi : Suara nafas snoring
Perkusi : Suara paru sonor
c. Circulation (sirkulasi)
Suhu : 37,5C˚
Td : 70/ 30mmHg
Nadi : 150 x/menit kuat
CRT :>3
Turgor kulit : tidak terdapat eritema pada kulit, mualmuntah ( - ), terdapat perdarahan, cairan (
- 1200 ) cairan yang di berikan 800 cc dan cairan keluar 2000cc
d. Disability
 Pupil : Isokor
Reflek cahaya bagus, sesak nafas dirasakan seperti tertusuk benda tajam yaitu :
P : sesak nafas dirasakan saat beraktifitas maupun tidak beraktivitas.
Q: sesak nafas seperti tertusuk benda tajam
R : sesak nafas dirasakan pada bagian dada anterior
S : skala sesak nafas yang dirasakan 4 dari 0-5 (0= tidak ada, 5= nyeri paling hebat)
T : sesak nafas terasa saat dan setalah perdarahan
Kuantitaf : Compos mentis (CM) GCS : M 6, V5, E4. Jumlah: 15
e. Eksposure
Pemeriksaan secara head to toe terdapat pada bagian uterus tidak berkontraksi dan lembek,
perdarahan disertai bekuan darah pada serviks.
f. Folley eatheter
Terpasang kateter ukuran 18
Jumlah urin yang keluar 250 cc/24 jam, warna kuning
g. Gastric tube
Tidak terpasang NGT
2. Pengkajian Sekunder (pemeriksaan fisik)
a. Keadaan Umum
Keadaan umum klien tampak lemah.
Kesadaran : Compos mentis (CM) GCS : M 6, V5, E4. Jumlah: 15
b. Pemeriksaan Tanda tanda Vital
TD : 70/30 mmHg
Nadi : 150x/menit
Suhu : 37,5°C
RR : 35x/menit
c. Pemeriksaan Wajah
1. Mata
Mata simetris dan lengkap, terdapat kelopak mata, tidak ptosis, tidak ada
peradangan, tidak terdapateritema di alis mata, tidak terdapat benjolan, reaksi pupil terhadap
cahaya miosis.
2. Hidung
Tidak ada benjolan, meatus tidak ada perdarahan, terdapat kotoran berupa
jelaga, tidak terdapat eritema, tidak ada polip.
3. Mulut
Bibir kering, tidak terdapat eritema, tidak terdapat pembengkakan mukosa, warna lidah putih,
tidak ada perdarahan.
4. Telinga
 Ukuran normal, tidak terdapat eritema, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat peradangan,
tidak ada penumpukan serumen.

d. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala brakhiocephalus/ bulat, simetris, tidak terdapat luka, tidak terdapat
darah.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
2. Leher
Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak terdapatperadangan, tidak terdapat nyeri, tidak terdapat
eritema.
e. Pemeriksaan Thoraks/ dada
1. Pemeriksaan Paru
a. Inspeksi : Bentuk thoraks normal, susunan tulang belakang normal, bentuk dada
simetris, keadaan kulit hangat ( 37,50 ), terdapat pernafasan cuping hidung, pola nafas tachypnea,
terdapat sianosis, tidak terdapat batuk.
b. Palpasi : tidak terkaji.
c. Perkusi : Area paru sonor
d. Auskultasi : Suara tambahan terdengar krakles
2. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis (-)
b. Palpasi : tidak terkaji
c. Perkusi : tidak terkaji
d. Auskultasi : BJ I terdengar (tunggal), (keras), (regular)
BJ II terdengar (tunggal), (keras), (regular)
Bunyi jantung tambahan : BJ III (-), Gallop rhythm (-), murmur (+)
f. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi : Bentuk abdomen cembung, simetris, tidak teradapat bayangan pembuluh darah
vena.
2. Auskultasi : frekuensi peristaltic usus 3 kali/menit
3. Palpasi : palpasi hepar : tidak terdapat nyeri tekan, tidak mengalami pembesaran, perabaan
lunak, permukaan halus, tepi hepar tajam
Palpasi apendiks : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat nyeri lepas, tidak terdapat nyeri
menjalar kontralateral
Palpasi ginjal : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran
4. Perkusi : tympani
g. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Genetalia wanita
 Inspeksi : kebersihan rambut pubis kotor, tidak ada lesi, terdapat eritema, tidak mengalami
keputihan, tidak ada peradangan, tidak ada lubang uretra : stenosis/sumbatan
h. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang
Tidak ada lesi pada kulit punggung, tidak terdapat kelainan tulang belakang, tidak terdapat
deformitas dan fraktur pada tulang belakang, tidak ada nyeri tekan.
i. Pemeriksaan Ekstremitas/ Muskuloskeletal
Inspeksi : Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, tidak terdapateritema pada lengan, ekstremitas
sianosis.
j. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/ hidung/ tenggorokan
1. Uji ketajaman pendengaran : tidak terkaji
2. Uji ketajaman penciuman : tidak terkaji
3. Pemeriksaan tenggorokan : tidak terkaji
k. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Tidak terkaji
l. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
1. Menilai tingkat kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale)
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring dapat diambil kesimpulan compos mentis.
2. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Terdapat peningkatan suhu tubuh ( 37,50 ) , tidakterdapat nyeri kepala, tidak terdapat
kejang, tidak terdapat penurunan tingkat kesadaran.
3. Memeriksa nervus cranialis
Tidak terkaji
4. Memeriksa fungsi motorik
Tidak terkaji
5. Memeriksa fungsi sensorik
Tidak terkaji
6. Memeriksa reflex kedalaman tendon
Tidak terkaji
m. Pemeriksaan Kulit/ Integumen
1. Integumen/ kulit
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, kulit sawo matang, tidak ada luka bakar,
sianosis
Palpasi : tekstur tidak halus, turgor/kelenturan kulit jelek, struktur tegang, lemak subkutan
tebal, tidak ada nyeri tekan,
 Kelainan kulit : tidak hiperpigmentasi, tidak vitiligo/hipopigmentasi, tidak terdapat tattoo, tidak
haemangioma, tidak ada angioma, tidak ada spider naevi, tidak ada striae

2. Pemeriksaan rambut
Inspeksi dan Palpasi : penyebaran merata, tidak berbau, tidak rontok, warna hitam, tidak
alopesia, tidak hirsutisme
3. Pemeriksaan kuku
Inspeksi dan Palpasi : warna merah muda, bentuk lonjong, kuku bersih
Going to : Rawat Inap

Purworejo, 3 Desember 2014

(Ngadimo)