Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 33 TAHUN DENGAN F 20.3


SKIZOFRENIA TAK TERINCI (UNDIFFERENTIATED)
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas


Dokter Muda Stase Jiwa

Dokter Pembimbing :
dr. Setyowati Raharjo, Sp. KJ

Diajukan Oleh :
Maharani Eka Saputri S. Ked
J510170080

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
I. IDENTITAS PASIEN
A. Nama : Tn. HP
B. Usia : 33 tahun
C. Jenis Kelamin : Laki-laki
D. Alamat : Laweyan
E. Suku : Jawa
F. Agama : Islam
G. Status Pernikahan : Belum menikah
H. Pendidikan Terahir : SMA
I. Pekerjaan : Buruh
J. Tanggal Masuk RS : Tanggal 12 Mei 2017
K. Tanggal Pemeriksaan : Tanggal 26 Mei 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Pemeriksaan psikiatri dilakukan pada tanggal 12 Mei 2017 di
bangsal Nakula RSJD Surakarta dan Alloanamnesis dilakukan via telepon
dengan adik ipar pasien sebagai penanggung jawab pasien yaitu Tn. JW
pada tanggal 7 Juni 2017.
A. Keluhan Utama :
Pasien gaduh gelisah, marah-marah, membicarakan orang lain, dan sulit
tidur.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 12 Mei 2017. Pasien
seorang laki-laki berusia 33 tahun mengaku bernama Tn. HP tampak
sesuai dengan usia dan perawatan diri cukup, memakai seragam pasien
RSJD berwarna hijau. Pasien mengatakan dibawa ke RSJD Surakarta
diantar oleh adik ipar. Pasien mengaku dibawa ke RSJD Surakarta
karena bingung dan tidak mau minum obat. Pasien mengatakan pernah
bekerja menjadi buruh, kemudian pasien belum menikah, pasien
bercerita bahwa pasien adalah seorang mualaf dan pasien masuk islam
sejak 6 tahun yang lalu. Pasien sebelum dibawa ke RSJD Surakarta
mengatakan tidak bisa tidur 2-3 hari. Pasien tinggal sendirian dirumah
karena orangtuanya sudah meninggal dunia. Pasien anak kedua dari 3
bersaudara. Pasien mengatakan bahwa sebelum dibawa ke RSJD pasien
merasa gelisah tetapi tidak gaduh.
Pasien bercerita bahwa keluarganya beragama Nasrani dan pasien
masuk Islam sejak tahun 2012 karena merasa dan melihat Islam sebagai
agama yang baik dan enak. Tetapi pasien sering gelisah dan bingung
karena merasa ada yang mengendalikan pikirannya, ada yang menyuruh
atau memerintahkan ke hal-hal yang buruk, kemudian pasien juga
merasa sering ketakutan bila akan melakukan hal-hal baik, seperti takut
saat akan wudhu, takut saat akan sholat, dll. Pasien mengaku bahwa ada
yang menyiarkan isi pikirannya sehingga semua orang mengetahui apa
isi pikiran pasien dan pasien mengaku seperti ada kekuatan dan pikiran
dari luar yang masuk dan menyisipi pikiran pasien semenjak tahun 2012
semenjak pasien menjadi mualaf. Pasien juga merasa ketakautan bila
ada kilatan cahaya, ada petir, ada hujan pasien takut. Pasien menjadi
ketakutan semenjak pasien menjadi mualaf. Pasien juga sering berpikir
: “kenapa saya diberi sakit seperti ini?”.
Pasien merasa banyak dosa semenjak kehilangan kedua orangtua
pasien, pasien merasa dulu kurang berbakti pada kedua orangtuanya,
merasa nakal dan tidak patuh pada kedua orangtuanya. Ibu pasien
meninggal karena ca mamae dan ayah meninggal karena stroke. Pasien
sering melihat bayangan yang mengikutinya dan semenjak ada
bayangan yang mengikutinya itu pasien merasa bahwa dirinya bukan
dirinya yang sebenarnya dan bayangan itu selalu menggangu pasien
saat pasien akan berbuat hal baik. Pasien bercerita dulu sering berkelahi
dengan kakaknya. Pasien mempunyai mimpi ingin menjadi pengusaha
yang sukses. Pasien mempunyai harapan ingin semua cita-citanya
tercapai.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan adik ipar pasien yang bernama
Tn. JW usia 30 tahun. Tn. JW mengatakan bahwa pasien dibawa ke
RSJD surakarta karena penyakitnya kambuh seperti biasa, pasien gaduh
gelisah, suka marah-marah, membicarakan orang lain, dan juga sulit
tidur sudah kurang lebih 5 hari sebelum dibawa ke RSJD. Pasien sudah
2x dirawat inap di RSJD Surakarta, saat pertama pasien dibawa ke
RSJD kemudian dibawa pulang kerumah lalu 2 atau 3 minggu pasien
sudah kambuh lagi. Pasien rajin kontrol ke RSJD dan minum obat
teratur dirumah.
Tn. JW bercerita bahwa awal mula pasien dibawa ke RSJD adalah
karena awalnya pasien dan keluarga beragama katolik, kemudian
setelah orang tua pasien meninggal sekitar 3 tahun yang lalu tiba-tiba
pasien pergi dari rumah, pasien keluar kota (yogyakarta atau semarang)
sampai 1 tahun tidak pulang kerumah, kemudian setahun kemudian
pasien pulang kerumah pasien bercerita bahwa telah bertemu dengan
seorang kyai dan pasien telah menjadi mualaf dan tak lama pasien
menjadi sakit seperti ini. Bila dirumah pasien sering mengaji al-quran
dan sering berbicara sendiri tentang hal-hal yang berkaitan dengan
islam.
Sebelum pasien dibawa ke RSJD Surakarta itu pasien
mengancam tiap anak kecil yang ada dirumah, pasien mengancam akan
membunuh anak kecil yang ada dirumah. Pasien tinggal dirumah
berdua dengan budenya karena orang tuanya sudah meninggal dan
kakak dan adiknya sudah tinggal dengan keluarganya masing-masing.
Pasien adalah seorang perokok berat.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat Psikiatri :
Pasien mengaku sudah berulang kali keluar masuk rumah sakit.
Pasien mengaku sudah masuk ke RSJD sebanyak 4 kali.
2. Gangguan Medis
a) Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
b) Riwayat Hipertensi : Disangkal
c) Riwayat DM : Disangkal
d) Riwayat Asma : Disangkal
e) Riwayat Alergi : Disangkal
3. Riwayat Penggunaan Obat
a) Riwayat Merokok : Diakui, pasien merokok sejak usia
17 tahun
b) Riwayat Konsumsi Alkohol : Diakui, pasien minum alcohol
semenjak SMA
c) Riwayat Konsumsi Narkoba : Disangkal.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien anak kedua dari 3 bersaudara.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh sebagaimana anak-anak seusianya. Tidak ada
gangguan perkembangan maupun penyakit tertentu.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien bergaul dengan teman-teman seusianya.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien bergaul dengan teman-teman seusianya. Hanya sekolah
sampai lulus SMA.
5. Riwayat Masa Dewasa
 Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai distributor.
 Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hanya sampai lulus SMA. Pasien
bersekolah di SMA Candisius.
 Riwayat Agama
Pasien mengaku awalnya beragama Katolik dan kemudian
masuk Islam.
 Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah.
 Riwayat aktivitas sosial
Sebelum sakit pasien mandiri, sopan, dan mudah bergaul.
 Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama budenya karena kedua orang tua
sudah meninggal dan kakak dan adiknya tinggal dengan
keluarganya masing-masing.
 Riwayat hukum
Disangkal
E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita gangguan
jiwa. Pasien sudah pernah 2x mondok di RSJD Surakarta.
2. Genogram

Keterangan :

= Meninggal

= Pasien
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 33 tahun tampak sesuai dengan usia dan
memiliki perawatan diri cukup.
2. Perilaku Dan Aktivitas Psikomotor : Normoarktif
3. Pembicaraan
Jawaban spontan, volume suara cukup, intonasi cukup dan artikulasi
jelas.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif, pasien dapat menjawab
pertanyaan yang diberikan oleh pemeriksa.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos Mentis (E4V5M6)
2. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Disforik
2. Afek : Tumpul
3. Keserasian : Tidak serasi
4. Empati : Tidak Dapat Diraba Rasakan
D. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan : Pengetahuan, dan kecerdasan dapat
berfungsi sesuai dengan taraf pendidikan dan intelegensinya.
2. Daya Konsentrasi : Baik, pasien dapat menjawab hasil
pengurangan (seven serial test) dari pemeriksa dengan baik dan benar.
3. Orientasi
a.) Waktu : Baik, dapat menyebutkan waktu dengan
baik.
b.) Tempat : Baik, dapat menyebutkan nama tempat
dengan baik.
c.) Orang : Baik, dapat mengenali orang dengan baik.
d.) Suasana : Baik, dapat menyebutkan suasana dengan
baik.
4. Daya Ingat
a.) Jangka Panjang : Baik.
b.) Jangka Pendek : Baik.
c.) Jangka Segera : Baik.
5. Pikiran Abstrak : Baik, pasien dapat menyebutkan perbedaan
antara bola dengan semangka.
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Visual.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
F. Proses Pikir
1. Bentuk Pikiran : Non Realistik
2. Isi Pikiran : Waham dikendalikan (delusion of control),
waham isi pikirannya tersiar keluar (thought broadcasting), waham isi
pikiran asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (thought insertion).
3. Arus Pikir/Progresi : Inkoheren
G. Pengendalian Impuls : Pasien dapat mengendalikan impulsnya
dengan baik.
H. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Baik.
2. Uji Daya Nilai : Baik.
3. Penilaian Realita : Baik.
I. Tilikan : Derajat IV.
J. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN


A. Status Interna
1. KU : Pasien tampak baik, gizi kesan baik
2. Vital Sign
TD : 120/80 ND : 90 x/menit
RR : 21 S : 36,9 ‘C
3. Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
4. Abdomen : Dalam Batas Normal
5. Ekstremitas : Dalam Batas Normal
6. Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
7. Urogenital : Dalam Batas Normal
8. Gangguan khusus : Tidak ada
B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales : Dalam Batas Normal
2. Meningeal sign : Tidak ada
3. Gejala peningkatan TIK : Tidak ada
4. Mata : Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex
kornea +/+
5. Motorik
a. Tonus : Normo tonus
b. Turgor kulit : < 2 detik / baik
c. Koordinasi : Dalam Batas Normal
Reflek fisiologis Reflek patologis
+ + - -
+ + - -
d. Sensibilitas : Normoestesi
e. Susunan fungsi vegetative : Dalam Batas Normal
f. Fungsi luhur : Dalam Batas Normal
g. Gangguan khusus : Dalam Batas Normal

V. IKHTISARI PENEMUAN BERMAKNA


Pasien bernama Tn. HP berusia 33 tahun, tampak sesuai dengan usia,
perawatan diri cukup. Pasien menceritkan bahwa pasien dibawa ke RSJD oleh
adik iparnya karena pasien kebingungan dan tidak mau minum obat. Pasien
mengaku sudah 4x dibawa ke RSJD Surakarta, pasien dibawa ke RSJD karena
kebingungan dan tidak mau minum obat. Pasien mengatakan bahwa sering
gelisah dan bingung karena merasa ada yang mengendalikan pikirannya, ada
yang menyuruh atau memerintahkan ke hal-hal yang buruk, kemudian pasien
juga merasa sering ketakutan bila akan melakukan hal-hal baik, seperti takut
saat akan wudhu, takut saat akan sholat, dll. Pasien mengaku bahwa ada yang
menyiarkan isi pikirannya sehingga semua orang mengetahui apa isi pikiran
pasien dan pasien mengaku seperti ada kekuatan dan pikiran dari luar yang
masuk dan menyisipi pikiran pasien semenjak tahun 2012 semenjak pasien
menjadi mualaf. Pasien juga merasa ketakautan bila ada kilatan cahaya, ada
petir, ada hujan pasien takut. Pasien menjadi ketakutan semenjak pasien
menjadi mualaf.
Hasil Pemeriksaan status mental pasien seorang laki-laki berusia 33
tahun, tampak sesuai usia, dengan perawatan diri cukup, pasien memiliki bentuk
pikir yang non realistik, arus pikir yang inkoheren, dan isi pikir terdapat waham
dikendalikan (delusion of control), waham isi pikirannya tersiar keluar (thought
broadcasting), waham isi pikiran asing dari luar masuk ke dalam pikirannya
(thought insertion). Selain itu, pasien juga memiliki gangguan persepsi berupa
halusinasi visual, dan tilikan derajat IV. Hasil status interna dan status
neurologis masih dalam batas normal.

VI. EVALUASI FORMULASI DIAGNOSTIK


Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(dissability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan
fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini, dari
hasil tersebut kemungkinan gangguan mental organik (F00-F09) dapat
disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang
khas dan bermakna, yaitu terdapat halusinasi visual, bentuk pikir non realistik,
isi pikir terdapat waham dikendalikan (delusion of control), waham isi
pikirannya tersiar keluar (thought broadcasting), waham isi pikiran asing dari
luar masuk ke dalam pikirannya (thought insertion) dan arus pikir inkoheren.
Berdasarkan data-data tersebut diatas, diamana gejala-gejala tersebut
memenuhi kriteria dari skizofrenia yaitu F20.3 Skizofrenia Tak Terinci.
Diagnosis Aksis II
Belum ada diagnosis
Diagnosis Aksis III
Belum ada diagnosis
Diagnosis Aksis IV
Masalah kepatuhan minum obat
Diagnosis Aksis V
GAF 50-41. Gejala berat (serious), disabilitas berat.

VII. EVALUASI MULTIAXIAL


Axis I : F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Axis II : Tidak Ada Diagnosis
Axis III : Tidak Ada Diagnosis
Axis IV : Masalah kepatuhan minum obat
Axis V : GAF 50-41. Gejala berat (serious), disabilitas berat.

VIII. DIAGNOSIS BANDING


F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci
F 20.0 Skizofrenia Paranoid

IX. DAFTAR MASALAH


A. Organobiologik : tidak ada
B. Psikologik
1. Gangguan persepsi terdapat halusinasi visual.
2. Gangguan Proses Pikir terdapat bentuk pikir non realistik, arus pikir
inkoheren, isi pikir waham dikendalikan (delusion of control), waham
isi pikirannya tersiar keluar (thought broadcasting), waham isi pikiran
asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (thought insertion).

X. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka
1. Risperidone 2 x 2 mg
2. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
3. Chlorpromazine 1 x 100 mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien

XI. PROGNOSIS
A. Prognosis Baik
Kriteria Check list
Onset lambat V
Faktor pencetus jelas X
Onset akut V
Riwayat social, seksual, pekerjaan
V
premorbid baik
Gangguan mood V
Mempunyai pasangan X
Riwayat keluarga gangguan mood X
Sistem pendukung yang baik V
Gejala positif V

B. Prognosis Buruk
Kriteria Check list
Onset muda X
Faktor pencetus tidak jelas V
Onset tidak jelas X
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan X
premorbid jelek
Perilaku menarik diri, autism X
Tidak menikah, cerai, duda atau janda V
Riwayat keluarga skizofrenia X
Sistem pendukung yang buruk X
Gejala negative X
Tanda dan gejala neurologis X
Tidak ada remisi selama 3 bulan V
Banyak relaps V
Riwayat trauma perinatal X
Riwayat penyerangan X
 Qua ad vitam : bonam
 Qua ad sanam : dubia ad bonam
 Qua ad fungsionam : dubia ad bonam