1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gangguan kehamilan yang berhubungan dengan patologi plasenta merupakan
iminens, missed abortion, abortus komplit, keguguran berulang dan insufisiensi
plasenta yang disertai maupun tidak dengan hipertensi dalam kehamilan,
mempengaruhi lebih dari 30% kehamilan klinis pada manusia. Gangguan plasenta
ini jarang ditemukan pada spesies mamalia lainnya (Jauniaux dkk, 2006).
Proses plasentasi pada manusia dicirikan oleh sifat invasif dari hasil
konsepsi yang masuk kedalam endometrium uterus ibu dan miometrium
superfisial disertai oleh remodeling ujung arteri spiralis ibu. Pada kehamilan
normal, tahap awal perkembangan janin berlangsung dalam suatu lingkungan
oksigen (O2) rendah. Hipoksia fisiologis ini melindungi janin dari efek buruk
dan teratogenik radikal bebas O2. Gradien O2 yang stabil antara desidua uterus
ibu dan jaringan feto-plasenta juga merupakan faktor penting dalam diferensiasi
dan migrasi trofoblast, perkembangan vili normal dan angiogenesis (Jauniaux
dkk, 2003).
Penelitian oleh Jauniaux dkk. (2003) telah ditunjukkan bahwa pada
kehamilan normal ada stres oksidatif fisiologis dalam jaringan plasenta pada
kehamilan sekitar 9-10 minggu yang dibuktikan dengan peningkatan aktivitas
Heat Shock Protein (HSP70), sebagai protein petanda adanya stress oksidatif,
terutama di pinggiran plasenta primitif . Perubahan vili yang diamati di pinggiran
plasenta selama pembentukan membran janin identik dengan yang ditemukan
pada kasus missed abortion, yang menunjukkan adanya reaksi umum terhadap
stres oksidatif . Missed abortion didiagnosis dengan ultrasonografi berdasarkan
tidak adanya aktivitas jantung janin setelah lima minggu usia kehamilan atau
adanya kantong kehamilan yang kosong. Abortus iminens didiagnosis dengan
adanya janin tumbuh normal ditemukan pada pemeriksaan USG disertai dengan
perdarahan vagina. Abortus iminens berhubungan dengan stres oksidatif fokal
pada plasenta dan hal ini akan meningkatkan risiko terjadinya komplikasi
 2

kehamilan lainnya seperti keguguran, kelahiran prematur dan ketuban pecah dini
(Muttukrisna dkk, 2011).
Stres oksidatif dan peningkatan oksigenasi dapat mengubah sintesis berbagai
protein plasenta. Konsentrasi serum hCG ibu mencapai puncak menjelang akhir
trimester pertama dan kondisi pengoksidasi akan meningkatkan pembentukan
sub-unit protein in vitro. Data terakhir menunjukkan hubungan antara
konsentrasi O2 intrauteri dengan konsentrasi inhibin A dan sFlt-1 pada kehamilan
awal, dan hal menunjukkan bahwa protein plasenta spesifik mungkin tergantung
dengan konsentrasi O2 intrauteri (Jauniaux dkk, 2006).
Pada kegagalan kehamilan dini, perkembangan pertemuan placento-desidua
mengalami gangguan cukup berat yang menyebabkan aliran darah ibu yang
mengalir terus menerus ke dalam plasenta dan bersamaan juga dengan adanya
stres oksidatif di dalam plasenta dapat menyebabkan degenerasi jaringan.
Masuknya darah yang berlebihan di dalam plasenta ibu tidak berhubungan dengan
karyotype janin. Lebih dari dua-pertiga kasus missed abortion menunjukkan bukti
anatomis bahwa ada plasentasi yang terganggu yang ditandai dengan adanya
pengurangan invasi sitotrofoblas ke dalam endometrium, berkurangnya
transformasi arteri spiralis dan adanya penyumbatan arteri spiralis yang tidak
lengkap. Angiogenesis ini ditandai dengan meningkatnya permeabilitas vaskuler,
proliferasi dan migrasi sel endotel. Hal ini diatur oleh berbagai faktor pro dan
anti-angiogenik, angiopoietins dan matriks metalloproteinase. Faktor anti-
angiogenik dan pro-angiogenik telah diketahui memainkan peran penting dalam
patofisiologi pre-eklampsia (PE). Soluble Fms-like Tyrosine Kinase (sFlt-1)
adalah faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF, Vascular Endothelial
Growth Factor) reseptor 1 yang larut dalam aliran darah. Soluble Fms-like
Tyrosine Kinase (sFlt-1) mengikat faktor pertumbuhan proangiogenik VEGF dan
plasenta (PlGF, Placental Growth Factor), dengan demikian hal ini akan menekan
fungsi mereka. Faktor pertumbuhan angiogenik VEGF dan PlGF telah diselidiki
secara ekstensif dalam perkembangan pembuluh darah plasenta normal dan
abnormal (Muttukrisna dkk, 2011).
Penelitian mendapatkan bahwa kadar serum sFlt-1 dan PlGF lebih rendah
masing-masing 88% dan 44% pada abortus iminens yang menjadi abortus
 3

dibandingkan dengan kasus abortus iminens yang kehamilannya berlanjut. Pada

kehamilan normal sFlt-1 akan meningkat 10 kali lipat pada kehamilan 6-10
minggu dibandingkan kadarnya pada siklus mentruasi fase sekresi. Hal ini
membuktikan bahwa unit feto plasenta merupakan sumber utama molekul ini pada
kehamilan awal. Kadar PlGF juga meningkat, tetapi cuma dua kali lipat. Jadi
pemeriksaan sFlt-1 lebih sensitif sebagai prediktor kelangsungan kehamilan pada
abortus iminens dibandingkan dengan PlGF. Pada penelitian yang lain juga
didapatkan kadar serum sFlt-1 lebih rendah pada kehamilan trimester pertama
yang kemudian menjadi kematian janin intra uteri dibandingkan yang tidak
(Romero dkk, 2010).
Selama ini beberapa petanda serum yang sering dipakai dalam penilainan
kehamilan muda terutama kemampuannya dalam memprediksi kelangsungan
kehamilan maupun untuk menentukan lokasi kehamilan. Salah satunya adalah
pemeriksaan serum β hCG. Peningkatan kadar serum dua kali (doubling time)
umumnya dipakai dalam analisis kelangsungan kehamilan. Dikatakan normal
apabila kadar serum meningkat 66% lebih dalam 48-72 jam. Tetapi pemeriksaan β
hCG ini mempunyai beberapa kelemahan, termasuk variasi harian kadar β hCG,
kesukaran untuk interpretasi tentang nilai normal pada umur kehamilan tertentu
dan waktu paruh yang panjang. Pada 15% kasus kehamilan intra uteri yang sehat
tidak didapatkan peningkatan kadar 66% dalam 48-72 jam dan 13% kasus
kehamilan ektopik didapatkan kenaikan kadar serum β hCG melebihi 66% dalam
2 hari dan pada kehamilan ektopik awal 64% didapatkan peningkatan normal
kadar β hCG. Penurunan kadar HCG sampai normal memerlukan waktu yang
panjang hampir 4-6 minggu (Miller D, 2008).
Penggunaan kadar serum progesteron selama ini yang umum dipakai dalam
memperkirakan luaran kehamilan. Kelebihannya adalah harganya murah dan
kadarnya yang sedikit berubah sesuai peningkatan umur kehamilan pada
kehamilan muda. Dengan menggunakan nilai batas 10 ng/ml didapatkan
sensitifitas kadar serum progesteron dalam memperkirakan kejadian abortus
adalah 69,2%. Hampir 33% abortus spontan ternyata mempunyai kadar serum
progesteron lebih 10 ng/ml. (Jufairy,2000).
 4

Faktor angiogenik sebelumnya belum banyak dievaluasi peranannya dalam

komplikasi kehamilan dini. Vaskularisasi abnormal plasenta dengan kerusakan
oksidatif yang meningkat adalah gambaran umum dari pre-eklampsia, gangguan
pertumbuhan janin akibat insufisiensi plasenta dan kegagalan kehamilan dini .
Berdasarkan latar belakang di atas maka peneliti tertarik untuk mengetahui
tentang pengaruh soluble Fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) terhadap Risiko
Abortus Iminens.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimanakah pengaruh soluble Fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1)
terhadap Risiko Abortus Iminens ?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan umum
Untuk mengetahui pengaruh soluble Fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1)
terhadap Risiko Abortus Imminens.
1.1.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui kadar serum soluble Fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1)
terhadap Abortus Imminens
2. Untuk mengetahui kadar serum soluble Fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1)
terhadap kehamilan normal

1.4 Manfaat Penelitian

Penelitian ini berupaya untuk mengetahui kadar sFlt-1 yang diduga
merupakan salah satu faktor yang berperan didalam patogenesis terjadinya abortus
immenens sehingga dapat dimanfaatkan untuk pengelolaan abortus imminens dan
sebagai pembanding dari penelitian yang telah dilakukan sebelumnya.

BAB III
KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN
 5

3.1 Kerangka Konsep

Keterangan : _____ : diteliti

- - - - - : tidak diteliti
Gambar 3.1 Kerangka Konsep

3.2 Hipotesis Penelitian

H1 : Ada pengaruh soluble Fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) terhadap
Risiko Abortus Imminens.

BAB IV
METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan suatu penelitian observasional dengan rancangan
kasus-kontrol untuk mengetahui pengaruh sFlt-1 terhadap abortus imminens.
Kasus adalah ibu hamil dengan abortus iminens sedangkan kontrol adalah ibu
 6

hamil normal. Faktor risiko didapatkan dengan pengukuran kadar serum sFlt-1
pada saat kedatangan.

Kadar sFlt-1 ˂ 741,5 pg/ml

Abortus Iminens 6-13 mgg
Kadar sFlt-1 > 741,5 pg/ml

Kadar sFlt-1 ˂ 741,5 pg/ml

Kehamilan Normal 6-13 mgg
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
Kadar
4.2.1 sFlt-1
Lokasi > 741,5 pg/ml
penelitian
Penelitian dilaksanakan di RSUD dr Soetomo Kota Surabaya.
4.2.2 Waktu penelitian
Penelitian dilaksanakan dari bulan Desember 2017 sampai dengan bulan
Januari 2018.

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian

4.3.1 Populasi penelitian
Semua ibu hamil dengan umur kehamilan 6-13 minggu yang datang ke
RSUD dr Soetomo Kota Surabaya.
4.3.2 Sampel penelitian
Semua ibu hamil dengan umur kehamilan 6-13 minggu dengan abortus
iminens sebagai kasus dan kehamilan normal sebagai kontrol yang memenuhi
kriteria inklusi.
4.3.2.1 Kriteria inklusi kasus :
1. Kehamilan intra uteri hidup dengan umur kehamilan 6 – 13 minggu
dengan abortus iminens.
2. Janin tunggal
3. Umur Ibu 16-40 tahun
Kriteria inklusi kontrol : kehamilan dari ibu umur 16-40 tahun, janin
tunggal dengan umur kehamilan 6-13 minggu, kehamilan normal.
4.3.2.2 Kriteria eksklusi kasus:
1. Kehamilan mola
2. Ada kelainan rahim (mioma uterus, kelainan bentuk uterus)
4. Riwayat abortus provokatus pada kehamilan ini

4.3.3 Cara Pengambilan Sampel

Cara pengambilan sampel ini dilakukan dengan cara concecutive sampling
dimana setiap ibu hamil dengan abortus iminens yang memenuhi kriteria inklusi
 7

ditetapkan sebagai kasus dan ibu hamil normal sebagai kontrol sampai jumlah
sampel yang diperlukan dipenuhi.

4.3.4 Perhitungan Besar Sampel

( Z 2 PQ  Z  P1Q1  P2Q2 ) 2
Rumus : n1  n2 
( P1  P2 ) 2

Berdasarkan perhitungan diperlukan sampel minimal pada kasus dan kontrol

sebanyak ......... orang.

4.4 Variabel dan Definisi Operasional Variabel

1. Soluble Flt-1 adalah singkatan dari soluble Fms like tyrosine kinase 1,
merupakan reseptor dari Vascular Endothel Growth Factor (VEGF) 1
antiangiogenesis yang berada dalam bentuk bebas didalam darah yang
dikeluarkan oleh jaringan trophoblas yang sedang tumbuh
2. Kadar sFlt-1 : pemeriksaan darah ibu yang diambil dari darah vena umur 6 –
13 minggu dengan metode Direct Elisa, satuan pg / ml
3. Abortus iminens adalah kehamilan mulai umur 6 minggu sampai dengan
13 minggu, mengalami perdarahan pervaginam yang berasal dari uterus,
disertai sakit perut atau tidak, uterus membesar sesuai umur kehamilan,
tanpa adanya pembukaan serviks dengan tes kehamiian masih positif,
inspikulo tidak ada kelainan sebagai penyebab perdarahan dari vagina atau
serviks, dimana hasil konsepsi masih di dalam uterus yang dibuktikan
dengan USG dengan telah ditemukan fetus dengan denyut jantung janin
dengan atau tanpa adanya perdarahan sub khorionik di RSUD dr Soetomo
Kota Surabaya.
4. Hamil normal adalah kehamilan mulai umur 6 minggu sampai dengan 13
minggu dimana telah dijumpai kantong kehamilan dengan fetal pole pada
umur kehamilan 6 minggu dengan fetal heart beat dengan USG
transabdominal atau transvaginal di RSUD dr Soetomo Kota Surabaya.
5. Kehamilan mola hidatidosa adalah kehamilan pada umur kehamilan 6
minggu sampai 13 minggu yang ditandai dengan adanya gejala klinis
berupa: riwayat amenore, perdarahan pervaginam atau tidak, disertai
 8

keluarnya gelembung mola atau tidak, dengan besar uterus umumnya lebih
besar dari umur kehamilan, tidak ditemukan detak jantung, dengan
pemeriksaan USG sesuai dengan gambaran honey comb appearance
(sarang tawon).
6. Kehamilan muda dengan kelainan uterus adalah kehamilan mulai umur 6
minggu sampai dengan 13 minggu dengan kelainan bawaan pada uterus
berupa uterus didelphys yaitu dua buah uterus terpisah sama sekali disertai
dua serviks uteri dengan sebuah septum vertikal pada bagian atas vagina,
yang ditemukan pada pemeriksaan inspikulo dan dibuktikan dengan USG
dimana tampak dua buah uterus yang terpisah. Kelainan lain yaitu mioma
uterus yaitu tumor jinak yang betasal dari miometrium yang diketahui dari
pemeriksaan palpasi atau inspikulo dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan
USG.
7. Abortus provokatus adalah jenis abortus yang sengaja dibuat/dilakukan pada
kehamilan ini baik dengan menggunakan obat-obatan maupun secara
mekanis dengan memasukkan benda asing kedalam osteum uteri eksternum
yang didapatkan dengan wawancara pengakuan pasien atau adanya bukti
tindakan tersebut (misalnya ada korpus alienum pada uterus atau vagina)
8. Umur ibu merupakan jumlah tahun komplit umur ibu hamil yang dihitung
dari tanggal lahir atau yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP).
9. Umur kehamilan merupakan jumlah minggu komplit yang dihitung dari
hari pertama haid terakhir (HPHT) atau berdasarkan hasil pemeriksaaan
USG yang dilakukan sebelum umur kehamilan 14 minggu. Apabila terdapat
ketidaksesuaian antara umur kehamilan dari HPHT dan dari USG maka
umur kehamilan yang dipakai adalah dari USG.
10. Paritas adalah jumlah anak lahir hidup yang dialami oleh ibu hamil sebelum
kehamilan yang sekarang.

4.5 Alur Penelitian

Dilakukan penapisan dan apabila memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi
dilakukan konseling dan menandatangani inform concent. Selanjutnya dilakukan
pengambilan sampel darah ibu untuk pemeriksan kadar sFlt-1.
 9

Langkah-langkah penelitian yang dilakukan adalah sebagai berikut:

1. Anamnesis meliputi nama, umur, hari pertama haid terakhir, riwayat
keguguran sebelumnya, riwayat pemeriksaan ginekologi sebelumnya,
riwayat abortus provokatus.
2. Pemeriksaan fisik meliputi kesadaran, berat badan dan tinggi badan,
tekanan darah dan pemeriksaan fisik umum dan ginekologi, pemeriksaan
laboratorium yaitu tes kehamilan (bila belum dikerjakan sebelumnya) serta
USG sesuai prosedur tetap.
3. Pemeriksaan tekanan darah
Penderita berbaring santai minimal 5 menit sebelum pengukuran dimulai.
Tekanan darah diukur pada bagian tengah lengan kiri dengan menggunakan
tensimeter air raksa. Tekanan darah sistolik ditentukan dengan teknik
Korotkof 1 (saat pertama terdengar detak nadi) dan tekanan diastolik dengan
teknik Korotkof V (hilangnya detak nadi).
4. Dilakukan pengambilan darah vena dari vena cubiti sebanyak 6 cc untuk
pemeriksaan kadar sFlt-1 plasma. Sampel darah yang ada diberi label
identitas sesuai nomor urut kasus dan kontrol. Selanjutnya sampel akan
dikirim ke laboratorium Prodia untuk dilakukan pemeriksaan kadar sFlt-1.
Karena perkiraan kasus tidak didapatkan dalam tempo singkat dan dengan
pertimbangan efektifitas kit dan efisiensi biaya, sampel serum akan
disimpan dalam penyimpanan khusus dan dilakukan pemeriksaan setelah
kehamilan 20 minggu dan jumlah sampel mencukupi.

Bagan 4.1 Bagan Alur penelitian

5. Pemeriksaan sFlt-1 plasma. Dikerjakan dengan metode Elisa dengan kit
Elecsys sFlt-1 dari Roche Diagnostic GmBH Manhein, dengan analisa
kadar setiap sampel dalam pg/ml, dengan batas deteksi 10 – 85000 pg/ml.

ANALISA DATA
 10

4.6 Prosedur Pemeriksaan

1. Plasma diambil 6 cc dari darah dan dimasukkan ke tabung tanpa EDTA
kemudian ditutup dan dimasukkan ke dalam dry ice kemudian dikirim ke
Laboratorium untuk dilakukan persiapan penyimpanan. Dengan
pertimbangan stabilisasi bahan pengambilan sampai penyimpanan
dilakukan kurang tiga jam pada suhu kamar : 18- 25, dan bila tidak
memungkinkan dibawa dalam tiga jam bahan disimpan dalam almari
pendingin dengan suhu 2 - 8 dengan stabilisasi delapan jam.
2. Persiapan penyimpanan di Laboratorium Prodia Denpasar : Dengan
menggunakan serum separator tube (SST) dibiarkan sampel membeku
selama 30 menit sebelum dilakukan sentrifugasi pada putaran 1000 x g
selama 15 menit. Sampel disimpan dalam suhu - 70 C dengan stabilitas 6
bulan (sesuai kit insert).
3. Prosedur pemeriksaan Direct Elisa :
a. Persiapan reagen sesuai standar
b. Tambahkan 100µL assay diluents RD1-22 pada sampel sediaan
c. Tambahkan 100 µL standar, kontrol atau sampel masing-masing.
Inkubasi selama 2 jam
d. Aspirasi dan cuci sebanyak 4 kali
e. Tambahkan masing-masing 200 µL conjugate
f. Inkubasikan lagi selama 2 jam
g. Aspirasi dan cuci 4 kali
h. Tambahkan masing-masing 200 µL substrat solution dan inkubasikan
selama 30 menit. Hindari dari cahaya
i. Tambahkan masing-masing 50 µL stop solutions
j. Baca pada densitas optic 450 nm dalam 30 menit.

4.7 Analisis Data

Data akan dianalisa dengan menggunakan komputer program Statistical
Product and Service Solution (SPSS) for windows versi 17.0. Uji hipotesis untuk
mengetahui perbedaan rerata kadar sFlt-1 pada abortus iminens dan kehamilan
normal digunakan independent t-test
Untuk mengetahui pengaruh antara kadar sFlt-1 dengan terjadinya abortus
iminens dilakukan perhitungan rasio odds. Analisis kemaknaan rasio odds akan di
uji dengan uji chi-square pada tingkat kemaknaan α = 0,05.
 11

DAFTAR PUSTAKA

1. Jauniaux E., Lucilla P., Burton G.J.. 2006. Placental-related Diseases of

Pregnancy: Involvement of Oxidative Stress and Implications in Human
Evolution. Human Reproduction Update ; Vol 12 ( No.6 ) : 747–755.

2. Jufairi Z., 2000. The value of Serum Progesterone Measurement in Early

Pregnancy. Bahrain Medical Bulletin, Volume 22, Number 1

3. Miller D. 2008. Assesement and management of Miscarriage. NZFP,35 (3)

: 202-206

4. Muttukrishna S., Michelle S., Sangeeta S., 2011. Soluble Flt-1 and PlGF:
New Markers of Early Pregnancy Loss. Plos One , 6 (Issue 3) : 1-11.

5. Norwitz ER, Arulkumaran S, Symonds IM, Fowlie A, editors. Oxford

6. Romero R., Chaiworapongsa T., Tarcia A. 2010. An Imbalance between

Angiogenic and Anti-angiogenic Factors Precedes Fetal Death in a Subset of
Patients: Results of a Longitudinal Study. J Matern Fetal Neonatal Med ;
23(12): 1384–1399