CASE BASED DISCUSSION

NON PSIKOTIK

Disusun oleh :

Putu Kharisma Ayu 030.12.217

Ariel Ardinda 030.12.030
Devi Apriliani 030.12.071
Nabila Islamiyati 030.12.181
Indah Ria Safitri 030.12.125
Verna Fitriani 030.12.273
Afifah Kencana 030.12.004
Yanuar Widyastoko 030.12.283
Rizky Syarif Lubis 030.12.237

Pembimbing:
dr. Wijaya Aji, M.Sc, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANG
PERIODE 09 OKTOBER 2017 – 04 NOVEMBER 2017
 CASE BASED DISCUSSION
NON PSIKOTIK

Telah disetujui oleh:

dr. Wijaya Aji, M.Sc, Sp.KJ

Pada Oktober 2017

Dalam rangka memenuhi tugas
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang
Periode 09 Oktober 2017 – 04 November 2017

Magelang, Oktober 2017

Pembimbing,

dr. Wijaya Aji, M.Sc, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Tn. D
Jenis Kelamin Pria
Umur 59 tahun
Status Perkawinan Menikah
Agama Islam
Suku Jawa
Warga Negara Indonesia
Alamat Tejosari, Ngamblak
Pendidikan SD
Pekerjaan Petani
Tanggal Pemeriksaan 20 Oktober 2017

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Tn. D
Jenis Kelamin Pria
Umur 59 tahun
Alamat Tejosari, Ngamblak
Hubungan dengan pasien Istri
Tanggal Pemeriksaan 20 Oktober 2017

II. ANAMNESA
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 Oktober 2017
di Poli Psikiatri pukul 09.00 WIB , dan alloanamnesis pada tanggal 20
Oktober 2017 pukul 16.30 WIB di rumah pasien.
a. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke RSJS karena sulit tidur sejak 1 bulan SMRS
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis dan alloanamnesis
Pasien sulit tidur saat malam hari (sulit memulai tidur) sejak 1 bulan
SMRS. Pasien mengaku memikirkan apa yang harus dikerjakan
keesokan harinya. Apabila pasien sudah memikirkan hal tersebut,
 pasien menjadi tidak tenang, sulit tidur, sakit kepala dan sesak nafas.
Keluhan tersebut menyebabkan pasien lebih murung, merasa malas
dan kurang minat dalam beraktivitas, mudah lelah, konsentrasi
berkurang.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah sering mengalami gejala tersebut sejak 2 tahun yang lalu
dan tidak terdapat riwayat gangguan jiwa sebelumnya.
d. Riwayat Medis Umum
Pasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya karena penyakit
tertentudan tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya.
e. Riwayat NAPZA
Pasien tidak merokokdan tidak mengkonsumsi obat-obat terlarang dan
minuman beralkohol.
f. Riwayat Pribadi
 Masa Prenatal dan Perinatal
 Pasien anak kedua dari tiga bersaudara
 Keadaan ibu saat hamil dan melahirkan sehat
 Merupakan kehamilan yang direncanakan
 Lahir di rumah dibantu oleh dukun secara normal, usia
kehamilan cukup bulan, dan saat lahir bayi segera
menangis
 Masa kanak awal (0-3 tahun)
 ASI eksklusif selama 1,5 tahun
 Tidak didapatkan informasi mengenai kapan pertama kali
mengangkat kepala, duduk, merangkak, berdiri, berbicara
dan berjalan
 Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
 Pasien tidak pernah tinggal kelas
 Pendidikan pasien hanya sampai SD. Tidak melajutkan
jenjang pendidikan SMP karena kesulitan biaya
 Dapat beradaptasi dengan lingkungan, pergaulan pasien
baik, memiliki banyak teman
 Tumbuh kembang pasien sesuai usia dengan anak lainnya
  Masa Remaja (11-18 tahun)
 Berhenti sekolah dan membantu ayah di rumah
 Tetap bergaul dengan teman sebayanya
 Masa Dewasa
 Riwayat pekerjaan :Pasien bekerja sebagai petani
 Riwayat pernikahan : Menikah 1x, tahun 1985, nikah atas
keinginan bersama (dengan istri) dan dikaruniai 2 anak
perempuan
 Riwayat Pendidikan : Pasien tamatan SD
 Riwayat Kehidupan Beragama :Pasien memeluk agama
Islam dan taat beribadah
 Riwayat Pelanggaran Hukum: Pasien tidak pernah
melanggar hukum
 Riwayat Psikoseksual : Pasien menyadari dirinya seorang
laki-laki dan selama ini berpenampilan dan berperilaku
selayaknya seorang laki-laki
 Riwayat Situasi Hidup Sekarang: Pasien tinggal bersama
istrinya
g. Riwayat Keluarga

Pasien tinggal bersama istri di rumah yang berukuran 6 x 6 m2, rapi,

lantai tidak berkeramik, tidur beralaskan 1 kasur. Kesan: rumah kurang
layak huni.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan di poli psikiatrik RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang
pada tanggal 20 Oktober 2017
1. Deskripsi umum
a. Penampilan
Tampak laki-laki sesuai umur, berpakaian rapi, rawat diri baik.
b. Kesadaran
 Neurologis : Compos Mentis
 Psikologis : Terganggu
 Sosial : Tidak terganggu
c. Pembicaraan
 Kuantitas : Sedikit, miskin bicara
 Kualitas : Spontan jika ditanya, banyak diam
d. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor
Pasien dapat duduk dengan tenang, normoaktif
e. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
f. Perhatian & kontak psikis
Mudah ditarik dan mudah dicantumkan
2. Alam Perasaan
a. Mood
Hipotim
b. Afek
Stabil, pengendalian cukup, echt, empati dapat dirabarasakan,
dalam, skala diferensiasi sempit, serasi (appropriate)
3. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Auditorik (-), Visual (-)
b. Ilusi : tidak ditemukan
c. Depersonalisasi : tidak ditemukan
d. Derealisasi : tidak ditemukan
4. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Baik, sesuai dengan taraf pendidikannya
 b. Intelegensi dan kemampuan Informasi: baik
c. Daya ingat
 Jangka panjang: Baik
 Jangka sedang : Baik
 Jangka pendek : Baik
 Jangka Segera : Baik
d. Orientasi : Waktu/Tempat/Orang/Situasi : Baik/Baik/Baik/Baik
e. Konsentrasi dan perhatian : Baik
f. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
5. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Produktifitas : Ide sedikit, terbatas
 Kontinuitas : Remming (+)
 Hendaya Berbahasa : Tidak Terganggu
b. Isi Pikir
 Preokupasi : Ada (Kepikiran akan tidak bisa tidur terus)
 Waham : Tidak ditemukan
 Obsesif : Tidak ditemukan
c. Bentuk pikir : Realistik
d. Pengendalian Impuls: Cukup
e. Daya nilai
 Norma Sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian Realita: Baik
f. Tilikan
Derajat 5 (Sadar bahwa dirinya sakit tetapi tidak bisa menerapkan
dalam mengatasinya)
g. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
 b. Kesan gizi : Gizi Baik
c. Tekanan darah : 140/90
d. Nadi : 118x/m
e. Pernafasan : 22x/m
f. Suhu : 36,5o C
2. Status Generalisata
Pemeriksaan Hasil
Kulit Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis,
tidak kemerahan. Tidak ada efloresensi yang bermakna.
Kepala Bentuk normochepali, simetris, rambut hitam, lurus,
distribusi merata, tidak mudah dicabut. Tidak ada
deformitas. Tidak ada edema palpebral, konjungtiva pucat
-/-, sklera ikterik -/-, pupil 2mm/2mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung +/+, refleks kornea +/+.
Telinga dalam batas normal. Nafas cuping hidung (-).
Mukosa bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-).
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-), JVP (5+2) cmH2O, kaku kuduk (-).
Thoraks Bentuk simetris, tulang dada normal, sela iga tidak ada
retraksi, gerakan dinding dada simetris.
Paru-paru :
 Inspeksi : statis, dinamis simetris kanan dan kiri,
sela iga tidak melebar dan tidak terdapat retraksi.
 Palpasi : gerakan dinding dada simetris, vokal
fremitus kanan bawah melemah
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru atas dan
paru kanan bawah.
 Auskultasi : vesikuler (+) normal pada seluruh
lapangan paru, ronkhi -/-, wheezing (-)
Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : batas paru dan jantung kanan setinggi
 ICS 3 hingga ICS 5 garis sternalis kanan dengan
suara redup, batas paru dan jantung kiri setinggi
ICS 5 ± 2cm medial linea midclavicularis kiri
dengan suara redup, batas atas jantung setinggi
ICS 3 linea parasternalis kiri.
 Auskultasi : HR 80x/menit, Bunyi jantung I dan II
normal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen  Inspeksi : bentuk abdomen normal, venektasi (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : suara timpani, shifting dullness (-)
 Palpasi : dinding abdomen supel, turgor kulit baik,
nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ballotement
(-), undulasi (-)
Alat kelamin Tidak diperiksa
Ekstremitas Ekstremitas atas : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT
<2 detik.
Ekstremitas bawah : simetris, deformitas (-), oedem (-),
CRT <2 detik.

3. Status Neurologis
a. GCS
E4 M6 V5 (15)
b. Pemeriksaan Nervus Cranialis I – XII
Tidak ditemukan kelainan
c. Pemeriksaan Rangsang meningeal
Tidak ditemukan kelainan.
 Kaku Kuduk : (-)
 Brudzinski I : Tidak dilakukan
 Brudzinski II : Tidak dilakukan
 Laseque : Tidak dilakukan
 Kernig : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan Refleks Fisiologis
Tidak dilakukan pemeriksaan
  Biseps : Tidak dilakukan
 Triseps : Tidak dilakukan
 Patella : Tidak dilakukan
 Achilles : Tidak dilakukan
e. Pemeriksaan Refleks Patologis
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Hoffman Tromner : Tidak dilakukan
 Babinski : Tidak dilakukan
 Chaddock : Tidak dilakukan
 Schaefer :Tidak dilakukan
 Oppenheim :Tidak dilakukan
 Gordon :Tidak dilakukan
f. Gerakan Involunter
Tidak ada

V. RESUME
Pasien laki-laki usia 59 tahun mengalami keluhan sulit tidur
saat malam hari (sulit memulai tidur) sejak 1 bulan SMRS. Pasien
mengaku memikirkan apa yang harus dikerjakan keesokan harinya.
Apabila pasien sudah memikirkan hal tersebut, pasien menjadi tidak
tenang, sulit tidur, sakit kepala dan sesak nafas. Keluhan tersebut
menyebabkan pasien lebih murung, merasa malas dan kurang minat
dalam beraktivitas, mudah lelah, konsentrasi berkurang. Pasien sudah
sering mengalami gejala tersebut sejak 2 tahun yang lalu dan tidak
terdapat riwayat gangguan jiwa sebelumnya. Pasien tidak pernah
dirawat di RS sebelumnya karena penyakit tertentu dan tidak ada
riwayat trauma kepala sebelumnya. Pasien merupakan anak kedua dari
tiga bersaudara. Pasien tinggal bersama istri di rumah yang berukuran
6 x 6 m2, rapi, lantai tidak berkeramik, tidur beralaskan 1 kasur.
Dari status mental didapatkan tampak laki-laki sesuai umur,
berpakaian rapi, rawat diri baik. Kesadaran neurologis, psikologis, dan
sosial baik. Perhatian dan kontak fisik mudah ditarik, mudah
dicantumkan. Mood hipotim dan afek appropriate, pengendalian baik,
 echt, empati dapat dirabarasakan, skala diferensiasi sempit. Tidak
ditemukan adanya halusinasi, ilusi, depersonalisasi, dan derealisasi.
Arus pikir spontan dan koheren, namun produktifitas ide sedikit dan
terbatas serta kontinuitasnya remming. Terdapat gangguan isi pikir
yaitu terdapat pikiran yang terjadi beruang-ulang sehingga pasien tidak
bisa tidur, atau terdapat preokupasi. Bentuk pikir realistik. Uji daya
nilai dan penilaian realita baik. Tilika derajat 5, serta taraf dapat
dipercaya.

VI. SIMPTOM PADA PASIEN

 Kontak psikis mudah ditarik
 Mood hipotim
 Afek stabil, appropriate, sempit
 Arus pikir koheren, remming, ide sedikit
 Isi pikir terdapat preokupasi
 Bentuk pikir realistik
 Tilikan derajat 5, taraf dapat dipercaya

VII. SINDROM PADA PASIEN

 Kecemasan
-Khawatir akan nasib, tidak tenang, sulit konsentrasi
-Ketegangan motoric: gelisah, sakit kepala, tidak dapat santai
-Overaktivitas otonomik: sesak napas, pusing kepala
-Murung, merasa malas dan kurang minat dalam beraktivitas, mudah lelah,

VIII. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik atau penyakit tertentu
yang mempengaruhi keadaan mental pasien. Diduga ada ketidakseimbangan
neurotransmitter sehingga membutuhkan farmakoterapi.
 Psikologik : Ditemukan gangguan psikologik yang membutuhkan
psiko farmaka dan psikoterapi untuk memperbaiki daya tahan mental dan
kemampuan beradaptasi.
IX. DIAGNOSIS BANDING
F 41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
Penderita harus menunjukan anxietas sebagai gejala Terpenuhi
primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk
beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak
terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus
tertentu saja (sifatnya “free floating” atau
“mengambang”)
Gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut: Terpenuhi
a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk merasa
seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb)
b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala,
gemetaran, tidak dapat santai); dan
c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan,
berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas,
keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)
Pada anak-anak seing terlihat adanya kebutuhan Tidak
berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta terpenuhi
keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol.
Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk Terpenuhi
beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan
diagnosis utama gangguan cemas menyeluruh, selama hal
tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode
depresif (F32,-), gangguan anxietas fobik (F40,-),
gangguan panik (F41.0) atau gangguan obsesif kompulsif
(F42,-)

Evaluasi Multiaksial
Aksis I : F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah ekonomi
Aksis V : GAF 90-81
X. PENATALAKSANAAN
a. Rawat Jalan
Indikasi: Tidak terdapat hendaya yang berat, keluarga mampu merawat
pasien, dan memastikan pasien minum obat dengan teratur. Pasien
tidak membahayakan diri sendiri dan orang lain.
b. Farmakologi
- Fluoxetin 1 x 20 mg
- Merlopam 1 x 0,5 mg
- Neurodex 1 x 1
c. Non-farmakologi
 Psikoterapi
 Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien
merasa lega.
 Konseling: membantu pasien untuk memahami penyakitnya
dan membantu mengatasi stressor tersebut dan menganjurkan
untuk berobat teratur.
 Terapi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif
dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan
kepada keluarga tentang penyaki tpasien yang bersifat kronis dan
mempunyai kecenderungan untuk kambuh serta pentingnya
peranan obat untuk kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu
mengingatkan dan mengawas ipasien untuk minum obat secara
teratur dan memberitahu efek samping obat kepada keluarga.
 Sosioterapi
Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar
pasien untuk memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan
yang kondusif. Melibatkan pasien untuk tetap menjalan iaktivitas
sehari-hari dan pekerjaan rumah maupun pekerjaan yang sedang
ditekuninya kini.
XI. PROGNOSIS
Hal yang dinilai Pada pasien Prognosis
Premorbid
Riwayat gangguan dalam keluarga Tidak ada Baik
Status perkawinan Sudah menikah Baik
Dukungan keluarga / sosial Ada Baik
Status sosial ekonomi Kurang Buruk
Stressor Jelas Baik
Kepribadian premorbid Tidak ada Baik
Morbid
Onset usia Tua Baik
Jenis penyakit Non psikotik Baik
Perjalanan penyakit Kronik Buruk
Penyakit organik Tidak ada Baik
Respon terapi Bagus Baik
Kepatuhan minum obat Terator Baik
Refresi Tidak ada Baik
Insight Tilikan derajat 5 Baik

 Ad Vitam : Ad bonam
 Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad bonam