SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI/ SUAMI/ ISTRI

Pada Hari ini Senin Tanggal 25 September 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : SIMIN

Tempat Lahir : Madiun
Tanggal Lahir : 30 Juni 1958
Alamat : Jl. Sawunggaling RT08 RW02 Desa Kincang Wetan
Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun, Jawa Timur

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai Orang

Tua/Wali/Suami/Istri memberikan izin kepada :

Nama Lengkap : INDAH SUKARTI

Tempat Lahir : Madiun
Tanggal Lahir : 01 September 1980
Alamat : Jl. Sawunggaling RT08 RW02 Desa Kincang Wetan
Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun, Jawa Timur.

untuk bekerja di Taiwan sebagai PERAWAT ORANG SAKIT pada pengguna/majikan

sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat peryataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, 25 September 2017

TKI Orang Tua/Wali/Suami/Istri

INDAH SUKARTI SIMIN

Mengetahui

(..........................................................)