Kuesioner I

HUBUNGAN ANTARA KEPATUHAN MENGKONSUMSI TABLET FE DENGAN

KEJADIAN ANEMIA PADA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
KECAMATAN CEMPAKA PUTIH TAHUN 2016

Petunjuk pengisian:
1. Bacalah setiap pertanyaan kuesioner ini dengan cermat dan teliti
sebelum menjawab
2. Masukan jawaban pada kotak yang tersedia pada pertanyaan
yang anda anggap benar
3. Isilah semua pertanyaan dengan benar
4. Lembar pertanyaaan harap dikembalikan setelah selesai diisi

Data Dasar Responden

No. Responden :
Tanggal Wawancara :

A. Identitas Responden
1. Nama Responden
: .............................................................................
2. Umur Responden : ............................... Tahun.
3. Alamat : ............................................................................
.
4. Pendidikan Terakhir Responden :
a. Tidak Sekolah d. SMA
b. SD e. Perguruan Tinggi
c. SMP
5. Pekerjaan Responden :
a. PNS/ TNI / d. Tani
POLRI e. Buruh
b. Pedagang/ f. Tidak bekerja
wiraswasta g. Lain-lain
c. Karyawan swasta
6. Pekerjaan Suami :
a. PNS/ TNI / d. Tani
POLRI e. Buruh
b. Pedagang/ f. Tidak bekerja
wiraswasta g. Lain-lain
c. Karyawan swasta
B. Riwayat Kehamilan
7. Umur kehamilan (minggu) : .................................
8. Hamil ke : .................................
(Termasuk abortus, lahir mati)
9. Jumlah anak : ................. orang
(Termasuk anak yang lahir mati)
10. Pada kehamilan yang sekarang berapa kali ibu periksa kehamilan ? ................. kali.
11. Dimana ibu periksa
b. Dokter/klinik swasta 1. Ya 2. Tidak
c. Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
d. Posyandu/Polindes/bidan terlatih 1. Ya 2. Tidak
e. Dukun bayi 1. Ya 2. Tidak
12. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan
a. Penimbangan 1. Ya 2. Tidak
b. Pengukuran tekanan darah 1. Ya 2. Tidak
c. Imunisasi TT 1. Ya 2. Tidak
d. Pemberian tablet besi 1. Ya 2. Tidak

C. Konsumsi Tablet besi

13. Apakah selama hamil saat ini ibu mendapat tablet penambah darah?
1. Ya 2. Tidak
14. Dari mana ibu memperoleh ?
a. Dokter/klinik swasta 1. Ya 2. Tidak
b. Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
c. Posyandu/Polindes/bidan terlatih 1. Ya 2. Tidak
d. Dukun bayi 1. Ya 2. Tidak
e. Beli sendiri 1. Ya 2. Tidak
15. Apabila memperoleh, berapa tablet yang ibu dapat?
a. < 30 tablet
b. 1 kali 30 tablet
c. 2 kali 30 tablet
d. 3 kali 30 tablet
16. Apakah ibu tahu manfaaat tablet besi?
1. Ya 2. Tidak
17. Bila ya, sebutkan………
18. Apakah tablet besi tersebut ibu minum?
1. Ya 2. Tidak
19. Bila ya, berapa tablet besi yang ibu minum dalam sehari…………tablet.
20. Apabila diminum, kapan ibu meminumnya?
a. Sebelum makan / sesudah makan (≥ 2 jam)
b. Saat makan (<2 jam)
c. Lainnya, sebutkan ………
21. Ibu meminum tablet Fe dengan?
a. Air putih d. Buah
b. Sirup e. Dan lain-lain
c. Air teh
22. Bila tidak meminumnya, apa alasannya?
a. Lupa 1. Ya 2. Tidak
b. Malas 1. Ya 2. Tidak
c. Mual, bila minum tablet 1. Ya 2. Tidak
d. Tidak bisa buang air besar 1. Ya 2. Tidak
e. Lainnya, sebutkan……
23. Apakah keluarga selalu mengingatkan untuk meminum tablet Fe?
1. Ya 2. Tidak
24. Apakah ibu mengetahui apa dampak jika kekurangan zat besi (Fe)?
1. Ya 2. Tidak
25. Apakah setelah minum tablet Fe ibu mengalami efek samping?
1. Ya 2. Tidak
26. Bila ya, apa bentuk efek samping yang ibu rasakan?
a. Mual c. Diare
b. Muntah d. Sembelit
D. Kebiasaan Makan
27. Berapa kali ibu makan dalam sehari? ..................... kali.
28. Apakah ibu melakukan pantangan selama hamil?
1. Ya 2. Tidak
29. Bila ya, sebutkan ……..
30. Apakah ibu biasa minum teh?
1. Ya 2. Tidak
31. Bila ya, berapa kali / gelas sehari? ………..
32. Apakah ibu biasa minum kopi?
1. Ya 2. Tidak
33. bila ya, berapa kali / gelas sehari?………….

E. Hasil pemeriksaan kadar Hb : ............................. gr%.

Kuesioner II (Uji Coba Media)

Pada penelitian kali ini peneliti mengambil leaflet sebagai media pemberian
informasi/ pengetahuan kepada ibu-ibu yang sedang hamil. Berikut contoh leaflet yang akan
digunakan dan sebelumnya akan dilakukan uji coba media pada sasaran yang akan dituju.

Petunjuk pengisian:
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap pertanyaan yang
tersedia
2. Masukan jawaban pada kotak yang tersedia pada pertanyaan
yang anda anggap benar
3. Isilah semua pertanyaan dengan benar
4. Lembar pertanyaaan harap dikembalikan setelah selesai diisi

Data Dasar Responden

Identitas Responden
Tanggal wawancara
:..................................................................................................................
Nama Responden
:..................................................................................................................
Umur :..........................tahun.
Alamat :.................................................................................................................
.
Pendidikan dan Pekerjaan
1. Pendidikan Terakhir Responden :
a. Tidak Sekolah d. SMA
b. SD e. Perguruan Tinggi
c. SMP
2. Pekerjaan Responden :
a. PNS/ TNI/ POLRI d. Tani
b. Pedagang/wiraswa e. Buruh
sta f. Tidak bekerja
c. Karyawan swasta g. Lain-lain
3. Pekerjaan Suami :
a. PNS/ TNI/ POLRI d. Tani
b. Pedagang/wiraswa e. Buruh
sta f. Tidak bekerja
c. Karyawan swasta g. Lain-lain
Media
Bacalah pertanyaan berikut ini, kemudian jawab sesuai dengan yang anda harapkan.

 Menurut penilaian Anda, dari angka 1 sampai 5 berapakah nilai leaflet tersebut? Berikan
alasannya
Jawab:

A. Kelengkapan
1. Setelah melihat leaflet yang dibagikan oleh fasilitator, silahkan berikan penilaian
terhadap leaflet tersebut, kemudian deskripsikan seberapa paham Anda dengan isi
pesan pada leaflet tersebut?
Jawab:

2. Apakah pesan utama pada leaflet tersebut?

Jawab:

3. Apa masalah yang ada pada pesan leaflet tersebut?

Jawab:

4. Apakah pesan pada leaflet mudah dipahami? Jika tidak, menurut Anda hal apa yang
harus diubah pada leaflet tersebut?
Jawab:

B. Kemenarikan
1. Apakah isi pesan pada leaflet menarik bagi Anda?
Jawab:
2. Apakah menurut Anda leaflet itu sudah menarik? Bagian leaflet manakah yang paling
menarik dan paling tidak menarik bagi Anda?
Jawab:
 3. Menurut Anda Media apa yang paling menarik untuk menyampaikan pesan kesehatan
bagi Anda? Jelaskan alasannya?
Jawab:

C. Peneriman
1. Jelaskan keuntungan dan kerugian yang bisa Anda dapatkan setelah membaca pesan
pada leaflet tersebut?
Jawab:

2. Adakah solusi yang Anda dapatkan setelah membaca isi pesan pada leaflet tersebut?
Jawab:

D. Identifikasi
1. Menurut Anda, ditujukan kepada siapa pesan pada leaflet tersebut?
Jawab:

2. Siapakah menurut Anda yang akan tertarik dengan isi pesan pada leaflet tersebut?
Jawab:

E. Persuasi/ Ajakan
1. Apa reaksi anda terhadap isi pesan pada leaflet tersebut?
Jawab:

2. Setelah melihat isi pesan pada leaflet, apakah Anda ingin melakukan perubahan
sesuai dengan isi pesan?
Jawab:

3. Apa yang ingin Anda sampaikan kepada orang-orang di sekitar Anda setelah melihat
dan memahami isi pesan pada leaflet tersebut?
Jawab:
4. Menurut Anda, bagaimana reaksi orang-orang di sekitar Anda mengenai isi pesan
pada leaflet tersebut? Apa yang akan mereka lakukan?
Jawab:
Kuesioner III (Evaluasi Proses)
Kuesioner ke III ini ditujukan kepada fasilitator sebagai bahan evaluasi dari proses
pemberian kuesioner kepada sasaran. Hal ini dilakukan untuk mengetahui sejauh mana media
leaflet yang dibuat berpengaruh terhadap sasaran dan juga untuk mengetahui keinginan
sasaran dalam mendapatkan sebuah informasi atau pengetahuan agar dapat meningkatkan
motivasi dalam melakukan hal yang baik bagi kesehatan.

1. Berapa kali frekuensi media yang dipaparkan kepada sasaran?

Jawab:

2. Estimasi karakteristik demografi yang terpapar media (apakah sudah sesuai dengan
sasaran utama yang dirancang)?
Jawab:

3. Berapa jumlah media leaflet yang didistribusikan dan estimasi jumah media leaflet yang
dibaca oleh sasaran?
Jawab:

4. Bagaimana respon sasaran terhadap media yang dipaparkan oleh fasilitator, dan apa yang
mereka katakan setelah melihat media leaflet tersebut?
Jawab:

5. Berapakah jumlah sasaran yang mendapatkan media leaflet tersebut?

Jawab:

6. Apakah ada media tambahan yang diharapkan oleh sasaran? Jika ada, sebutkan!
Jawab:

7. Apakah sasaran sudah pernah mengetahui isi pesan dalam media leaflet tersebut?
Jawab: