“S” DENGAN
TAHUN 2010
1
d) Faktor pencetus : Preeklamsia
e) Keluhan lain yang menyertai : Kadang leher terasa tegang, nyeri
punggung dan cemas.
f . Pengaruh keluhan terhadap aktivitas : Ibu tidak dapat bangun bila pusing
g. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : Terganggu
h. Usaha klien mengatasi keluhan : Istirahat dan memeriksakan
kehamilannya ke Bidan
3. Riwayat Kesehatan Lalu
a) Imunisasi yang diperoleh : TT 2 x
b) Penyakit yang diderita : Tidak ada
c) Riwayat Opname : Tidak Pernah
d) Penyakit Operasi : Tidak Pernah
e) Riwayat Trauma : Tidak Pernah
f) Riwayat Transfusi Darah : Tidak Pernah
g) Riwayat Alergi (makanan, obat, dll) : Tidak Pernah
h) Ketergantungan terhadap sesuatu : Tidak ada
(rokok, obat, alcohol)
4. Riwayat Keluarga
a. Riwayat penyakit keluarga : Tdak ada
b. Riwayat penyakit keturunan : Tdak ada
c. Riwayat Genokologi : Tdak ada
5. Riwayat Reproduksi
Riwayat haid
a) Menarche : 13 Tahun
b) Siklus haid : Teratur (28 hari)
c) Lamanya : 5 – 7 hari
d) Berlangsung haid : Normal
e) Kelainan haid : Tidak ada
6. Riwayat Obstetri
a) Kehamilan, persalinan dan nifas tahun lalu
2
b) Kehamilan Sekarang
1) G I P 0 A0
2) HPHT : 08-06-2010
TP : 15-03-2011
3
1) Kebersihan rambut : Bersih, cuci 2-3 x seminggu
2) Kebersihan badan : Bersih
3) Kebersihan gigi / mulut : Bersih, gosok 2-3 x seminggu
4) Kebersihan genitalia : Bersih (tidak terdapat keputihan)
5) Kebersihan kuku tangan / kaki : Bersih
6) Kebersihan Pakaian : Bersih
7) Selam hamil : Tidak ada perubahan yang berarti
d) Kebutuhan Istirahat / Tidur
Kebiasaan :
8. Pemeriksaan Fisik
a. Persiapan alat
4
4) TB / BB : 155 cm / 63 kg
5) Pemeriksaan tanda-tanda vital :
a) TD : 140 / 90 mmhg
b) N : 84 x / menit
c) S : 370C
d) P : 22 x / menit
6) Inspeksi Kepala dan rambut :
a) Keadaa rambut : Hitam, ikal dan tidak mudah rontok
b) Kebersihan rambut : Bersih
c) Kebersihan kulit kepala : Bersih
7) Inspeksi wajah / muka :
a) Ekspresi wajah : Tampak lesu
b) Oedema : Tidak ada
c) Tidak terdapat eroasma gravidarum pada wajah
8) Inspeksi Mata :
a) Conjungtiva : Nampak pucat
b) Sklera : Tidak iktrus
c) Kebersihan : Bersih
d) Kesimetrisan : Simetris kiri / kanan
9) Mulut dan Gigi
1. Kebersihan gigi dan mulut : Bersih dan tidak bau
2. Keadaan gusi : Bersih
3. Keadaan gigi : Bersih
4. Keadaan mukosa bibir : Lembab
10) Inspeksi Hidung :
1. Kesimetrisan : Simetris kiri kanan
2. Sekret hidung : Tidak ada
3. Epistaksis : Tidak ada
11) Inspeksi / Palpasi Leher :
1. Pembesaran kelenjar gondok : Tidak ada
2. Pembesaran vena jugelaris : Tidak ada
5
3. Pembesaran arteri karotis : Tidak ada
12) Inspeksi Telinga :
1. Kebersihan telinga : Bersih
2. Sekreta telinga : Tidak ada
3. Keadaan telinga : Normal
13) Inspeksi Palpasi dan Auskultasi dada / perut :
a) Payudara
- Kesimetrisan : Simetris kiri kanan
- Keadaan putting : Terbentuk
- Keadaan areola : Hiperpigmentasi
- Suhu paydara : Hangat sesuai suhu tubuh
- Kolestrum : Ada
b) Jantung
- Letuscordis : Tidak ada
- Bunyi tambahan : Tidak ada
c) Paru-paru
- Bunyi pernapasan : Vesiculer
- Bunyi tambahan : Tidak ada
d) Abdomen : Sesuai umur kehamilan
a. Pembesaran : Sesuai dengan umur kehamilan
b. Strie : Tidak ada
c. Linea : Nigra
d. Tanda Hidromnion : Tidak ada
e. Tanpa gerakan janin : Ada ( + )
14) Inspeksi Genitalia (Anus/Vulva) : Tidak dilakukan
6
9. Pemeriksaan Obstetri
1) Palpasi abdomen
a) Leopold I : Tinggi fundus uteri 24 cm (4 jari atas
pusat-Px)
b) Leopold II : Punggung kiri, Djj ( + )
c) Leopold III : Kepala
d) Leopold IV : Kepala belum masuk pintu atas
panggul
e) Taksiran berat badan janin : 1260 gram
2) Auskultasi DJJ
a) Irama : Tertaur
b) Frekuensi : 126x / Menit
c) Gerakan janin : Positif ( + )
d) Bising tali pusat : Tidak ada
e) Bising uterus : Positif ( + )
f) Bunyi aorta : Positif ( + )
10. Pemeriksaan panggul : Tidak dilakukan
11. Pemeriksaan laboratorium
HB : 11,2 gr%
7
D. DATA SPIRITUAL
1. Selama hamil klien tetap melaksanakan kegiatan ibadah
2. Tidak ada pantang menurut keyakinan Ibu selama hamil
E. DATA TAMBAHAN
a. B12 3 x 1 / hari
b. SF 3 x 1 / hari
c. Kalak 1 x 1 / hari
8
KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif
Data Obyektif
9
4. TTV:
a. TD : 140 / 90 MmHg
b. N : 82 x / menit
c. S : 370 C
d. P : 22 x / menit
5. Ibu tampak cemas
10
STEP II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
DX/ MASALAH
NO DATA DASAR ANALISA DATA
AKTUAL
(1) (2) (3) (4)
1. DS:
1. Ibu mengatakan hamil yang pertama Akibat pengeluaran hormon Diagnosa:
prostaglandin yang Gravida 1, masa
2. Ibu mengatakan haid terakhir tanggal 08- memunculkan efek perlawanan gestasi 29
06-2010 pada tubuh, sehingga terjadi minggu 3
vasokonstriksi terutama haridengan
3. Ibu mengatakan mulai merasakan pembuluh darah perifer yang Pre-eklamsia
pergerakan janin pada umur kehamilan 5 mengakibatkan tekanan darah ringan.
bulan pada daerah perut kanan bawah. meningkat, pada keadaan yang
lebih parah bisa terjadi
4. Ibu mengatakan sudah 2 minggu ini sering penimbunan zat pembeku darah
merasa pusing dan sakit kepala yang ikut menyumbat
pembuluh darah pada jaringan-
5. Ibu mengatakan kadang lehernya terasa jaringan vital.
tegang
DO:
1. G:I, P:, A:0
2. HPHT : 08-06-2010
TP : 16-03-2011
UK : 29 Minggu 3 hari
3. Tampak pembesaran uterus sesuai umur
kehamilan
Palpasi abdomen
a. Leopold I : Tinggi fundus uteri 24
cm (½ (4 jari atas pusat-
Px)
b. Leopold II : Punggung kiri, Djj ( + )
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : Kepala belum masuk
pintu atas panggulg
e. Taksiran berat badan janin: 1260 gram
Auskultasi DJJ
a. Irama : Tertaur
b. Frekuensi : 126 X / Menit
c. Gerakan janin : Positif ( + )
4. TTV:
a. TD : 140 / 90 MmHg
b. N : 82 x / menit
c. S : 370 C
d. P : 22 x / menit
11
2. DS:
12
STEP III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
DS1.:DD DS:
13
STEP IV. TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI
Dalam tahap ini tidak dilakukan tindakan segera, hanya dilakukan kalaborasi
dengan dokter dan petugas laboratorium untuk pemeriksaan dan pengobatan selanjutnya.
a. Proteinuria (+ )
b. Haemoglobin 11,9 gr %.
14
STEP V. RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN
RENCANA TINDAKAN
NO DX. Mas Aktual
/ Potensial TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Diagnosa Kehamilan berlangsung a. Ukur tanda-tanda vital a. Tanda vital merupakan
Gravida 1, masa normal salah satu indikator
gestasi 29 Kriteria untuk melakukan suatu
minggu 3 hari tindakan
dengan a. Tanda-tanda vital b. Timbang berat badan b. Selain merupakan
pre-eklamsia kembali normal. tindakan rutin dalam
ringan. - TD : 120/80 mmhg antenatal, juga untuk
- N : 80 x / m memantau oedema samar
- S : 37o C yang hanya dimanifestasi
- P : 20 x / m dalam bentuk kenaikan
berat badan
b. Gejala Subjektif c. Lakukan pemeriksaan c. Melakukan pemeriksaan
berupa sakit kepala, TFU dengan TFU dengan
pusing dan tegang menggunakan pita cm menggunakan pita cm
pada leher dapat kita dapat mengetahui
teratasi. hasil yang lebih adekuat.
c. Proteinuria ( - ) d. Kolaborasi dengan dokter d. Kolaborasi dengan dokter
. dengan tujuan untuk
memberikan pengobatan
yang sesuai.
e. Lakukan pemeriksaan e. Pemeriksaan
laboratorium. Laboratorium merupakan
penunjang untuk
memperkuat tindakan
penanganan yang akan
diberikan.
f. Anjurkan ibu untuk f. Mengkonsumsi obat
mengkonsumsi obat- secara teratur sesuai
obatan secara teratur, anjuran akan
sesuai anjuran dokter. mempercepat / menekan
gejala dan tanda bahaya
pada ibu yang mana bisa
terjadi keadaan yang
lebih vatal bila tidak
diatasi dengan baik.
2 Masalah Aktual Kecemasan teratasi a. Kaji tingkat kesemasan a. Dengan mengkaji tingkat
Kecemasan Kriteria : kecemasan kita dapat
a. Ekspresi wajah ceria mengetahui sejauh mana
b. Ibu dapat memahami kecemasan klien
masalah yang di b. Jelaskan masalah yang b. Memberikan penjelasan
alami dialami ibu tentang masalah yang
ditemukan pada saat
pemeriksaan, terutama
keadaan janinnya, hal ini
15
akan mengatasi
kecemasan ibu.
c. Beritahu ibu tentang c. Dengan mengatakan
tanda / gejala Pre- pada ibu tentang tanda /
eklamsia berat/ eklamsia gejala Pre-eklamsia berat
. / eklamsia maka ibu
dapat mengetahui dan
bertindak lebih dini
untuk mengatasi keadaan
yang lebih lanjut.
d. Anjurkan agar segera d. Mengatasi sedini
hubungi petugas mungkin kemung -kinan
kesehatan (bidan / terjadi hal-hal yang
dokter) bila mengalami memperburuk keadaan
tanda dan gejala pada kesehatan ibu maupun
pre-eklamsia berat / janinnya.
eklamsia.
e. Anjurkan pada ibu untuk e. Dengan melakukan
kembali 1 minggu sesuai kontrol seminggu selain
anjuran dokter. memantau keadaan
kesehatan ibu dan
janin,juga dapat
mengetahui
perkembangan
selanjutnya setelah
melakukan pelaya -nan
(perawatan /
pengobatan).
f. Anjurkan pada ibu dan f. Dengan berdoa sesuai
keluarga -nya agar tetap keyakinan, ibu akan
berdoa lebih tenang dalam
menghadapi keadaan
yang di alaminya.
g. Anjurkan pada ibu g. ANC secara teratur
untuk ANC yang teratur dapat memantau
perkembangan dan
keadaan janin. serta
agar dapat diketahui
sejauh mana keadaan ibu
yang mungkin dapat
dirujuk ke RS.
3. Masalah Tidak terjadi a. Anjurkan pada ibu untuk a. Makanan yang banyak
potensial: pre-eklamsia berat mengkon sumsi mengandung serat akan
Pre-eklamsia Kriteria : makanan yang banyak membantu menetralisir
berat a. Tanda – tanda vital mengandung serat(sayur racun -racun di dalam
kembali normal dan buah) tubuh.
b. Gejala subjektif b. Anjurkan ibu untuk b. Kebutuhan cairan dalam
teratasi banyak minum air putih tubuh selain mencegah
c. Proteinuria (-). terjadinya dehidrasi,
dapat juga mecegah
terjadinya komplikasi
16
terhadap kerusakan
ginjal.
c. Anjurkan pada ibu untuk c. Dengan melakukan USG
melakukan pemeriksaan kita dapat mengetahui
USG di dokter spesialis Perkembangan janin dan
kandungan. juga keadaan plasenta.
d. Anjurkan pada ibu d. Pertolongan persalinan
sebaiknya persalinan sebaiknya oleh petugas
nantinya di tolong oleh kesehatan (bidan/dokter),
petugas kesehatan (bidan karena memiliki tingkat
/ dokter). pengetahuan dan
ketrampilan yang
khusus, ditunjang dengan
fasilitas yang memadai,
c.juga lebih
memperhatikan tingkat
aseptik dan antiseptik.
17
STEP VI. IMPLEMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
STEP VII. EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
c. Melakukan pemeriksaan
laboratorium brupa HB dan protein
urinea
Hasil:
- Hemoglobin 11,9 gr%
- Protein Uria +1
18
d. Menganjurkan ibu untuk
mengkonsumsi obat-obatan secara
teratur, sesuai anjuran dokter.
Hasil: Ibu mau mendengar dan
mengikuti anjuran yang
disampaikan.
19
Jam :10.30 WIT Jam : 11.30 WIT
3. Tidak terjadi a. Menganjurkan pada ibu untuk Tidak terjadi
pre-eklamsia berat mengkonsumsi makanan yang pre-eklamsia berat tidak
Kriteria : banyak mengandung serat(sayur terjadi ditandai dengan:
a. Tanda – tanda vital dan buah) a. Tanda – tanda vital
kembali normal Hasil: Ibu mau mengikuti anjuran Tidak mencapai pre-
b. Gejala subjektif dari bidan. eklamsia berat
teratasi b. Gejala subjektif
c. Proteinuria (-). b. Menganjurkan ibu untuk banyak belum teratasi
minum air putih c. Proteinuria (+)
Hasil: Ibu mau mendengar dan
mau mengikuti anjuran
yang disampaikan oleh
bidan.
20