PENGURUS PUSAT

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

Sekretariat :
Jl. Merak No. 10 Kota Madiun Provinsi Jawa Timur-Indonesia 63128,
Telpon (0351) 451548,491046,452549,Fax(0351) 473356
Sekretariat Sementara :
Jl. Potorono Km. 1.Potorono, Bangun Tapan , Bantul DIY 55196, Telp. (0274) 4536436
Sekretariat Pendamping ( Sementara ) :
Puri Gambir, TMII, Jl. Raya TMII Jakarta Timur

FORMULIR PENDAFTARAN LATIHAN CALON WARGA TINGKAT II

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama lengkap : SETYO SAPUTRO ,SE

Tempat tanggal lahir : Sragen, 10 Maret 1971

NIW : 960040020

NIK : 3314011003710002

Alamat domisili : Banaran Rt.09 Banaran Kalijambe Sragen

Pekerjaan : PNS

Tahun pengesahan Tk. I :1996

Tempat pengesahan : Surakarta

Aktif di PSHT : Dari tahun 1996 – Tahun 2018 sebagai pengurus ranting

Jabatan di PSHT saat ini : Pengurus Ranting Kalijambe

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk ikut mendaftarkan dalam program latihan warga
Tingkat II PSHT periode 2018/ 2019

Motivasi saya mendaftarkan latihan warga Tingkat II PSHT adalah :

Ingin Dan Untuk Meningkatkan Pengetahuan Saya Tentang Ilmu SH Dan Mengamalkannya
Terhadap Sesama .

Permohonan ini saya ajukan dengan penuh rasa tanggung jawab , dengan berpegang teguh pada
Wasiat, Pepacuh Dan Sumpah bersama Setia Hati Terate.

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima
kasih.

Sragen, Januari 2018

Di rekomendasikan oleh
Hormat Kami PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG SRAGEN

SETYO SAPUTRO, SE Drs.SURTONO

Dewan pertimbangan cabang Sragen
 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG SRAGEN
Alamat sekretariat : putat asri Rt.43 Rw.01 Kroyo , Karang malang, Sragen

Sragen , Januari 2018

Hal : Rekomendasi

Kepada Yth ,
Kang Mas Dr. Ir. H.Muhammad Taufik, SH.M.Sc
Ketua umum PSHT Pusat Madiun

Di tempat
Salam persaudaraan,
Sehubungan dengan surat dari Majelis Luhur Persaudaraan Setia Hati Terate Pusat Madiun
tentang program latihan Warga Tingkat II Persaudaraan Setia Hati Terate maka dengan ini saya :
Nama : Drs. Surtono
Jabatan :1. Ketua yayasan PSHT cab. Sragen
2. anggota dewan PSHT Cab. Sragen
Memberikan rekomendasi kepada yang tersebut dibawah ini :
Nama lengkap : SETYO SAPUTRO ,SE
Tempat tanggal lahir : Sragen, 10 Maret 1971
Agama : Islam
Alamat : Banaran Rt.09 Banaran Kalijambe Sragen
Phone : 081226032777
Pendidikan : SI Management
Pekerjaan : PNS
Asal cabang : Sragen
Tahun pengesahan Tk. I :1996
Jabatan organisasi : 1. Pengurus Ranting 2007 s/d 2013
2. Ketua Ranting 2013 S/D 2016
3. Pengurus Ranting ( Sekarang )
Untuk mengikuti program latihan Warga Tingkat II Persaudaraan Setia Hati Terate.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya, atas perhatiannya
saya ucapkan banyak terima kasih

Hormat saya
Dewan pertimbangan PSHT Cabang Sragen

Drs, SURTONO