Software Penilaian
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas : Bina Karya Utama
Kab./Kota : Lampung Tengah
Tanggal :
Surveior :
Kriteria 1.1.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 10 10 kotak saran ada tapi tidak difungsikan pemanfatan kotak saran
EP 2 10 10 SOP sudah ada hasil identifikasi dan analisis umpan balik belum ada
EP 3 10 10 sdh ada bukti respon umpan balik masyarakat
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.1.3.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 belum pernah dilakukan identifikasi lakukan identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
EP 2 10 10 sdh ada SOP kebutuhana dan tanggapan masyarakat
10 10 ada beberapa yg perlu peningkatan teknologi laporan online,scree informasi sdh ada pelaporan online,screen informasi
EP 3
Jumlah 25 30 83.33%
Kriteria 1.1.4.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Sdh ada Renstra membuat rencana 5 tahunan
EP 2 10 10 sdh ada RPK puskesmas
EP 3 0 10 sdh ada DUN pembuatan RPK dan RUK dibuat notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas
EP 4 10 10 RUK dan RPK pkm merupakan rencana terintegrasi
10 10 RUK dan RPK pkm merupakan rencana terintegrasi tetapi Rencana lima tahunan sdh ada
EP 5
Jumlah 40 50 80.00%
Kriteria 1.1.5.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 sdh ada SOP minitoring buat bukti pelaksanaan monitoring oleh kapus dan pj.program
EP 2 10 10 sdh ada sk monitoring buat SK ttg penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
EP 3 10 10 sdh ada SOP minitoring
EP 4 5 10 blm ada revisi dari hasil monitoring buat revisi, rencana, program, kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
Jumlah 35 40 87.50%
Kriteria 1.2.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 sdh ada DUN pmbahasan dari lintas sektor diinformasikan berdasakan pmk 75
EP 2 10 10 sdh ada hasil evaluasi tindak lanjut bukti evaluasi
Jumlah 20 20 100.00%
1.2.3.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 sdh ada DUN perbaikan akses terhadap petugas membuat quesioner(bisa sekaligus dengan diatas)
EP 2 10 10 sdh ada quesioner bmanfaatkan kotak saran dan sms center
EP 3 10 10 sudah ada jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
EP 4 0 10 belum ada
Ep 5 10 10 belum ada bukti pelaksanaan komunikasi pemanfaatan kotak saran
Ep 6 5 10 ada sebagian rekam bukti adanya komunikasi dg masyarakat buat notulen,foto ,dll
Jumlah 45 60 75.00%
Kriteria 1.2.4.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 sdh ada jadwal pelaksanaan puskesmas
EP 2 10 10 belum ada notulen bukti kesepakatan jadwal buat notulen kesepakatan dalam lokmin
EP 3 10 10 sdh sesuai jadwal dan pelaksanaan
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.2.5.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SOP Lokmin sdh ada buat sop kordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
EP 2 10 10 DUN Lokmin buat dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan
10 10 Sdh ada tata naskah buat sop ttg kajian dan tindak lanjut thd masalah spesifik dlm penyelenggaraan pelayanan program puskesmas. Hasil kajian
EP 3 thd mslh spesifik dlm penyelengaraan pelayanan program puskesmas
EP 4 0 10 belum ada buat kajian dan tindak lanjut thd masalah potensial yg tjd
EP 5 5 10 sudah dilakukan monitoring bukti pelaksanaan belum lengkap buat bukti pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pleyanan puskesmas
EP 6 5 10 ada informasi pada masyrkat tetapi blm ada evaluasi dan bukti buat evaluasi dan bukti pemberian informasi kpd masyarakat
EP 7 0 10 belum ada buat bukti perbaikan alur kerja p3
EP 8 10 10 sdh ada kesempatan konsultasi dlm pelaksanaan program pelayanan
EP 9 0 10 belum ada buat sop mekanisme koordinasi pelaksanann program
EP 10 10 10 ada sop tertib adm, pentelenggaraan program sk ka pusk manajemen resiko
EP 11 10 10 sdh ada dukungan kapus dlm pelaksanaan kegiatan
Jumlah 70 110 63.64%
Kriteria 1.3.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 sudah ada SOP penilaian kinerja
EP 2 10 10 penilaian kinerja fokus pada upaya peningkatan kinerja
EP 3 10 10 sudah ada indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
EP 4 0 10 blm ada penetapan tahap untuk mencapai target yang ditetapkan
EP 5 0 10 belum ada rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Jumlah 30 50 60.00%
Kriteria 1.3.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada buat hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak terkait
EP 2 0 10 belum ada buat hasil perbandingan data kinerja thd standar dan kaji banding dg pkm lain
EP 3 0 10 belum ada buat rekam tindak lanjut penilaian kinerja dlm bentuk upaya perbaikan kinerja
EP 4 10 10 ruk sudah memuat data dan analisis data dan analisa penilaian kinerja
EP 5 10 10 ada dalam pkp
Jumlah 20 50 40.00%
FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI
EP 1 0 10 belum ada bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas buat bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
EP 2 10 10 sudah ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian pkm
10 sudah ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 3 10
EP 4 10 10 sdh ada izin operasional izin operasiaonal dalam proses
Jumlah 30 40 75.00%
10 sdh ada hasil pemenuhan tenaga buat evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
EP 3 10
EP 4 10 10 ada uraian tugas terhadap semua tenaga buat uraian tugas untuk semua tenaga yang ada
EP 5 10 10 Persyaratan tenaga puskesmas sdh ada lengkap surat izin tenaga medis yang belum ada
Jumlah 50 50 100.00%
10 buat pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala puskesmas,pj
EP 2 10 sdh ada pola tenaga, pemetaan kompetensi program,pelaksanaan kegiatan
10 buat pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala puskesmas,pj
EP 3 10 sdh ada penyususnan pola ketenagaan program,pelaksanaan kegiatan
EP 4 10 10 fle kepegawaian sudah lengkap dan update
EP 5 10 10 sdh ada kelengkapan file kepegawaian melengkapi bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan,dll)
EP 6 0 10 blm ada penerapan membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Jumlah 50 60 83.33%
10 sdh ada sop tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian
EP 4 10 terhadap visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
Jumlah 40 40 100.00%
10 sdh ada sk kapus ttng penanggungjawab dan pel;aksana wajib mempasilitasi kegtn sk kapus ttng penanggungjawab dan pel;aksana wajib mempasilitasi kegtn pembngn berwwsn kes & pemberdayaan masy
EP 1 10 pembngn berwwsn kes & pemberdayaan masy
EP 2 10 10 sdh ada SOP pemberdayaan masyarakat,SOP SMD dan MMD buat sk/sop pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas
EP 3 10 10 sdh ada SOP komunikasi, buat sop komunikasi dg sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan pkm
Jumlah 30 30 100.00%
10 KAK sdh ada ttg penilaian akuntabilitas penanggung jwb program buat kerangka acuan, sop,instrumen ttg penilaian akuntabilita penanggung jawab program,penanggung jawab pelayanan
EP 1 10
EP 2 10 10 sdh ada sk da sop pendelegasian wewenang buat sk dan sop pendelegasian wewenang
10 sdh ada sopumpan balik pelaporan buat sop umpan balik pelaporan dari pelaksana kpada penanggung jawab program dan pimpinan pkm utk perbaikan kinerja
EP 3 10
Jumlah 30 30 100.00%
10 sdh ada notulennya lokmin lintas program dan lintas sektoral buat notulen hasil lokmin program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan
EP 1 10 kegiatan pkm
EP 2 0 10 belum ada buat uraian tugas dar masing-masing pihak terkait
EP 3 10 10 sdh ada SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak terkait
EP 4 5 10 sdh ada SOP evaluasi peran pihak terkait. buat hasil evaluasi peran pihak terkait
Jumlah 25 40 62.50%
10 sdh ada manual mutu, pedoman mutu, kerangka acuan panduan manual mutu pkm, pedoman pelayanan puskesmas, pedoman/kerangka acuan penyelengaraan program
EP 1 10
EP 2 10 10 sdh ada pedoman mutu pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya pkm
EP 3 10 10 sdh ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya pkm
EP 4 10 10 sdh ada SOP pengendalian dokumen dan rekaman buat SK, pedoman
EP 5 10 10 sdh ada pedoman penyusunan kerangka acuan dan SOP
Jumlah 50 50 100.00%
5 sudah ada SK SP2TP buat SK ttg ketersediaan data dan informasi di puskesmas dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola informasi
EP 1 10
EP 2 10 10 SOP ada pengumpulan data buat sop pengumpulan penyimpanan dan pencarian kembali data
EP 3 10 10 sdh ada SOP analisis data
EP 4 10 10 sdh ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
EP 5 10 10 sdh ada pelaksanaan dan tdk lanjuut audit buat bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit pengelolaan data dan informasi
Jumlah 45 50 90.00%
EP 1 10 10 Sudah ada SOP dan bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 10 10 Sudah ada metode identifikasi kebutuhan masyarakat
EP 3 10 10 ada hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan
Sudah Ada SK ketetapan hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk
EP 4 10 10 penyusunan kegiatan
EP 5 10 10 ada tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana dan kegiatan yang dilakukan
Jumlah 50 50 100.00%
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 5 10 Ada SOP monitoring kesesuaian proses Bukti pelaksanaan monitoring blm terlampir
EP 2 5 10 Sudah Dilakukan Monitoring Hasil monitoring, RTL dan Bukti tindak lanjut blm terlampir
EP 3 5 10 Blm didokumentasikan hasil monitoring Dokumen hasil monitoring dan tindak lanjut blm terlampir
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 Sudah dilaksanakan pertemuan pengarahan kepada pelaksan Bukti pelaksanaan pengarahan pada pelaksana blm terlampir
EP 2 5 10 Blm melakukan kajian pencapaian kinerja Blm melampirkan pelaksanaan kajian
EP 3 5 10 Sudah dibuat rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 4 5 10 Belum ada Dokumentasi Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut blm terlampir
EP 5 5 10 Sudah dilakukan pertemuan membahas hasil penilaian kinerjaBukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja Blm terlampir
Jumlah 25 50 50.00%
Puskesmas : BKU
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 10 10 ada pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan
ada SK data penilaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator kinerja
EP 2 10 10 sesuai dengan SPM
EP 3 10 10 ada data yang menunjukan komitmen PJ UKM
ada data rencana perbaikan dan tindak lanjut yang menunjukan komitmen PJ
EP 4 10 10 UKM
EP 5 10 10 ada bukti melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 5 10 Belum ada bukti pelaksanaan monitoring lintas program dan linsek Lakukan evaluasi
EP 2 5 10 Ada bukti saran inovativ dari lintas program dan lintas sektoral
EP 3 5 10 Sudah ada bukti penyusunan rencana perbaikan kinerja Melakukan evaluasi dan menyusun RTL perbaikan kinerja
Sudah ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja ,LP dan LS
EP 4 5 10 belum berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja LP dan LS terlibat terlibat sesuai dengan peran masing
Jumlah 20 40 50.00%
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
ada SK pelayanan Lab, ada SOP permintaan, permintaan, penerimaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen
SOP pemeriksaan laboratorium
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
ada sop penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
sop pelayanan di luar jam kerja
ada SOP pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi
ada SK,ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan LAB
ada SOP pengelolaan reagen
ada SOP pengelolaan limbah
ada SOP, ada bukti kolaborasi untuk membahas hasil laboratorium kritis dan pelaporannya
ada Penetapan hasil pemeriksaan nilai ambang kritis untuk tiap tes
Melaporkan kepada dokter hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis , ada bukti pelaksanaan pelaporan hasil laboratorium
ada catatan hasil lab kritis dalam rekam medis
Melakukan monitoring, tindak lanjut monitoring pelayanan laboratorium
ada sk yang memuat jenis reagensia essensial dan bahan lain yang tersedia.
ada sk memuat tentang batas Buffer Stock untuk melakukan order.
ada sop, ada bukti peletakan reagen
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
SOP penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagensia
ada SK pelayanan farmasi yang memuat persyaratan petugas yang berhak memberi resep
ada sk pelayanan farmasi tentang petugas yg berhak menyediakan obat
ada sk pelayanan farmasi tentang petugas memberi kewenangan, pelatihan khusus
ada sk dan sop peresepan, pemesanan, pengelolaan
ada sk dan sop menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluwarsa
bukti pelaksanaan pengawasan oleh dinas kabupaten
ada sk dan sop kebijakan peresepan psokitropika dan narkotika
ada sk rekonsiliasi dan sop penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien
ada sop pengawasan dan pengendalian psikotropika dan narkotika
ada sop identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan knc
ada laporan kesalahan pemberian obat dan knc
sk penanggung jawab dan tindak lanjut kesalahan pemberian obat
ada laporan dan bukti perbaikan
ada SK pengelolaan RM tentang tiap pasien mempunyai satu RM dan metode identifikasi pasien
ada SK pengelolaan RM yang berisi tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi RM
SK dan SOP penyimpanan RM
ada sop pemantauan lingkungan fisik, bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
ada sop pemeliharaan pemantauan instalasi lisktrik, air, ventilasi dan gas,
ada sop kebakaran, tersedia APAR, ada bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran
ada SK, SOP pemantauan pemeliharaan perbaikan sarana
ada bukti pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat sesuai prosedur
ada sop kinerja pemberi layanan dan instrumen penilaian (daftar tilik),
ada sk keterlibatan petugas pemberi yanis, ada bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas
ada penyampaian informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga klinis, ada bukti pelaksanaa
bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan , sertifikat PMKP
fotocopy sertifikat pelatihan/pendidikan, ada bukti dokumen pelaksanaan dan pendidikan pelatihan
belum ada bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru bahan berbahaya baru, dan peralatan baru
belum ada pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
belum ada bukti pelaksanaan
belum ada sk dan sop pembentukan tim kredensial tenaga klinisbukti pelaksanaan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
Maksimal
EP 1 10 10 Buat pedoman keselamatan pasien, bukti keg perbaikan
EP 2 10 10
EP 3 10 10 membuat Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis
EP 4 10 10 membuat Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis
EP 5 10 10 membuat bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus ATD,KTD,KPC,KNC, analisis dan tindak lanjut
EP 6 10 10 membuat SK danSOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
EP 7 10 10 membuat bukti analisis
EP 8 10 10 membuat sk dan memperbaikisk, menganalisis kesalahan
EP 9 10 10 melakukan analisis
EP 10 10 10
Jumlah 100 100 100.00%
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1
2
3
4
5
6
7