BAB I

A. LATAR BELAKANG
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen. Proses asesmen pasien yang
efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus
segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi,
elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan digunakan
pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asesmen pasien
terdiri atas 3 proses utama, yaitu :

1. Mengumpulkan informasi dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang/pemeriksaan yang lain.
2. Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan
suatu diagnosa untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi.
Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen
terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang.

1. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika

pasien datang ke rumah sakit.
2. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien
selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan
kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan
prosedur rumah sakit.
 BAB II
DEFINISI
A. ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi. Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan
pasien. Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat. Asesmen awal
yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat
digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal
dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat
inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan
terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal.
B. ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

Pelaksanaan pencarian data pasien baru rawat jalan yang komprehensif

untuk mendapatkan hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga
ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian masalah.

C. ASESMEN AWAL RAWAT INAP

Tahap awal dari proses dimana dokter dan perawat mengevaluasi data
pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien untuk mendapatkan hasil penilaian yang akurat, tepat
dan cermat sehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya
penyelesaian masalah.

D. ASESMEN ULANG
Asemen ulang adalah tahap lanjut dari proses dimana perawat, dokter,
atau tenaga kesehatan lainnya mengevaluasi ulang data pasien. Asesmen
ulang didokumentasikan pada lembar CPPT dengan format SOAP
(Subjektif, Objektif , Asesmen, Planning).
1. Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang
penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke
rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan
utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping
(dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
2. Bagian objektif ( O ) berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat.
3. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang
akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam
tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan
pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan
digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam
rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.
RS. SAKINA IDAMAN LOKASI LEMBAR No. RM

Catatan Perkembangan Nama : Jenis Kelamin Laki-laki

Pasien Terintegrasi Perempuan
Tanggal Lahir : Ruang :
INSTRUKSIINSTRUKSI
Isilah dengan tulisan yang jelas, berikan tanda centang pada kolom pilihan dan bubuhkan tanda tangan dan nama
terang

Tuliskan Perkembangan Pasien dengan Daftar Intruksi dan Verifikasi

Format SOAP (S=Subjektif adalah keluhan DPJP Termasuk Instruksi
pasien, O=Objektif adalah data dari hasil Pasca Bedah, Pasca
TGL
pengukuran, A=Assesmen/diagnosa, P=Plan Prosedur, Konsultasi
& PROFESI Paraf
pada hari tersebut) Keperawatan dan Intruksi
JAM
Atau Profesi Kesehatan Lain.
ADIME (A=Assesmen, D=Diagnosis, Instruksi ditulis dengan rinci
I=Intervensi, M=Monitoring, E=Evaluasi) dan jelas.

RM.02.23.1
E. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT
Asesmen pasien gawat darurat adalah asesmen yang dilakukan dokter
atau perawat jaga UGD sebagai dokumentasi dari hasil skrinning, triase,
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan rencana kelanjutan perawatan pasien,
apakah pasien rawat inap, di pulangkan atau dirujuk.
Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan
tindakan yang cepat dan tepat pada seorang agar dapat meminimalkan angka
kematian dan mencegah terjadinya kecacatan
F. REKAM MEDIS
Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
 BAB III
RUANG LINGKUP
A. ASESMEN MEDIS
Asesmen medis adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter secara
menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalahkesehatan pasien
dengan melakukan:
1. Anamnesa :
- Identitas pasien
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat Alergi
2. Pemeriksaan fisik
- Kondisi umum
- Kepala
- Leher
- Thorax
- Jantung
- Paru-paru
- Abdomen
- Ekstremitas
3. Status Lokalis
- Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan medis yang dilakukan atas indikasi tertentu guna
memperoleh keterangan yang lebih lengkap.
5. Diagnosa
Jenis penyakit utama yang di derita pasien setelah dilakukan
pemeriksaan yang lebih mendalam.
6. Rencana pengobatan
Pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis
atau diagnosis yang ditemukan dokter.
B. ASESMEN KEPERAWATAN
Asesmen keperawatan adalah asesmen yang dilakukan oleh perawat secara
menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah keperawatan pasien
dengan melakukan:
1. Anamnesa :
- Identitas pasien
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat Alergi
2. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
- Berat badan
- Tinggi badan
3. Pengkajian fungsional
Kunci untuk memahami dan menggambarkan konsep kualitas hidup
seseorang meliputi pengkajian terhadap kemampuan dalam melakukan
aktifitas sehari-hari (Activity Of Daily Living/ADL) :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan.
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan
otot,sering jatuh.
c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal.
4. Pengkajian psikologi, sosial, ekonomi
Pengkajian terhadap status psikologis pasien (apakah pasien tidak
semangat, rasa tertekan, depresi, sulit tidur, cepat lelah, sulit konsentrasi,
sulit bicara, merasa bersalah, cemas) dan pengkajian terhadap status
sosial ekonomi yang bisa mempengaruhi keadaan pasien.
5. Skrining nyeri
Melakukan penilaian derajat nyeri pada saat pasien pertama masuk
sesuai dengan kebutuhan pasien menggunakan skala nyeri.
 a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi

6. Skrining nutrisi
Mengevaluasi status nutrisi seseorang secara cepat dan singkat.
7. Resiko jatuh
Melakukan pengkajian sedini mungkin resiko jatuh pasien. Pada
pasien yang diidentifikasi memiliki resiko jatuh, maka dinilai apakah perlu
dilakukan intervensi atau tidak, jika seandainya perlu maka ada prosedur
untuk hal tersebut yang di kenal sebagai pencegahan jatuh pada pasien.
8. Diagnosa keperawatan
Suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dimana perawat dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan pasien.
9. Rencana asuhan keperawatan
Penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan
untuk mengatasi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan yang
telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien.

Ruang Lingkup Asesmen antara lain:

1. Unit Gawat Darurat
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
4. Gizi
5. Laboratorium
6. Radiologi
 BAB IV
TATALAKSANA
Dalam tata laksana pasien penegakan assesmen dapat dilakukan oleh disiplin
klinis antara lain : tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga gizi, dan tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensi dan dituangkan didalam rekam
medis.Beberapa data-data yang harus dimasukkan dalam rekam medis antara
lain:
1. Rekam Medis Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik
e. Pemeriksaan penunjang
f. Diagnosis
g. Rencana penatalaksanaan
h. Pengobatan atau tindakan bila diperlukan
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan
j. Ringkasan pulang (resume medis)
k. Tanda tangan nama terang dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memeberikan pelayanan kesehatan
2. Rekam Medis Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik
e. Pemeriksaan penunjang
f. Diagnosis
g. Rencana penatalaksanaan
h. Pengobatan atau tindakan bila diperlukan
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
 j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
k. Tanda tangan nama terang dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memeberikan pelayanan kesehatan
3. Rekam Medis Gawat Darurat
Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical
record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba di unit gawat darurat (triase)
c. Tanggal dan waktu
d. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat pasien
e. Hasil pemeriksaan fisik
f. Pemeriksaan penunjang
g. Diagnosis
h. Pengobatan/tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Keputusan pasien untuk rawat jalan, rawat inap, atau dirujuk.
k. Tanda tangan nama terang dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memeberikan pelayanan kesehatan
4. ASESMEN PEDIATRIK
1) Riwayat prenatal : lama kehamilan, terdapat komplikasi atau tidak,
terdapat masalah maternal atau tidak
2) Riwayat natal : cara persalinan, terdapat penyulit persalinan atau
tidak.
3) Riwayat post natal : premature, aterm, post term, kurang masa
kehamilan, sesuai masa kehamilan, besar masa kehamilan, pasca
nicu atau tidak
4) Riwayat imunisasi
5) Riwayat tumbuh kembang
 Contoh Form:
PENGKAJIAN KHUSUS PEDIATRIK
Riwayat Prenatal : Riwayat Natal : Riwayat Post Natal :
Prematur/Aterm/Post
Lama Kehamilan : .....................bln/mgg Persalinan : PV/SC/FE/VE
term
Komplikasi : Tidak Penyulit Persalinan KMK/SMK/BMK
Ya, Lain-lain, sebutkan Pasca NICU
Masalah Maternal : PEB/DM/HHHT/PP
Tidak Ya,
Sebutkan
Riwayat Imunisasi : Riwayat Tumbuh Kembang:
 Hep B II  Hep B III  Hep B IV  Hep V Lahir Umur Kehamilan :...........................bln/mgg
 DPT II  DPT III  BCG Pernah dirawat
 Booster II  Booster sebelumnya : Tidak Ya
 Polio II III Jika Ya, waktu : Tempat :
 Hb II  Polio III  Hib IV LK Saat Lahir :
 MMR  Hib III BB saat lahir :
 Hep A II  Varilrix TB saat lahir :
 Hep A II ASI sampai umur :...........................bln/mgg
Pemberian susu formula
mulai :...........................bln/mgg
Makanan Tambahan Umur :...........................bln/mgg
Masalah Neonatus :...........................bln/mgg
Joundice/RDS/PJB/Kelainan
Kongenital :
Tengkurap :...................................bln
Duduk :...................................bln
Merangkak :...................................bln
Berdiri :...................................bln
Berjalan :...................................bln
Kelainan Tumbuh Kembang
Sekarang:

5. ASESMEN NEONATUS

6. ASESMEN STATUS NUTRISI

Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Nutrition Risk
Sceening(NRS) untuk pasien dewasa sedang pasien anak menggunakan
Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS). Penetapan status nutrisi
dilaksanakan oleh Dokter ataupun ahli Gizi.
Setelah dilakukan asesmen awal/skrining dan asesmen gizi/asesmen
lanjut adalah perumusan diagnosis/masalah yang terkait gizi, intervensi gizi
dan monitoring evaluasi. Intervensi gizi dapat berupa pemberian makanan
 per oral, enternal dan parenteral serta edukasi dan konseling. Pemberian
makanan oral dan enteral rumah sakit mengikuti pedoman pelayanan gizi.
Asesmen ulang dilakukan setelah intervensi dilakukan. Asesmen ulang ini
adalah bagian dari monitoring, asesmen ulang dilakukan untuk mengetahui
respon intervensi diet.
7. ASESMEN RESIKO JATUH
Asesmen resiko jatuh adalah asesmen yang dilakukan untuk
mrngidentifikasi pasien yang memiliki resiko tinggi jatuh dan untuk
menentukan penanganan resiko jatuh. Untuk acuan pengkajian resiko jatuh
anak menggunakan Humty Dumpty dan untuk pasien dewasa menggunakan
Morse. Tatalaksana asesmen resiko jatuh antara lain:
Humty Dumpty
PARAMETER KRITERIA SKOR
Umur Di bawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
8-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-Laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran
nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/sakit 3
kepala, dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau
3
mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruangan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
penenang/efekanestesi >48jam
1

Penggunaan obat Bermacam-macam obat yang digunakan: obat

sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), hipnotik, barbitural, 3
venotiazin, anti depresan, laksansia/dioretika,
narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Keterangan :
Resiko Rendah : 7-11
Resiko Tinggi : ≥12
Pencegahan resiko jatuh
No Intervensi
Resiko 1 Pengecekan ‘BEL’ mudah di jangkau
Rendah(RR) 2 Roda tempat tidur berada berada pada posisi terkunci
3 Posisi tempat tidur pada posisi terendah
4 Berikan edukasi pasien
Resiko Tinggi 1 Pasang tanda resiko jatuh segitiga warna kuning pada tempat
(RT) tidur pasien, pintu
2 Lakukan intervensi jatuh standar
3 Berikan edukasi pasien
4 Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail
serta analisis cara berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi
spesifik seperti menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan
jenis terbaru untuk bantu mobilisasi
5 Pasien ditempatkan dekat nurse station
6 Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh
7 Libatkan keluarga pasien untuk selalu menunggu pasien
 Morse
PARAMETER KRITERIA SKOR
Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25
Kondisi Lebih dari satu diagnosa penyakit
15
Kesehatan
Ditempat tidur/butuh bantuan perawat/memakai
0
kursi roda
Bantuan ambulasi
Kruk, tongkat, walker 15
Furnitur, dinding, meja, kursi, almari 30
Tepati Terapi intravena terus menerus
20
IV/antikoagulan
Gaya Normal/ ditempat tidur/imobilisasi 0
berjalan/berpindah Lemah 10
Kerusakan 20
Status mental Orientasi dengan kemampuan sendiri 0
Lupa keterbatasan 15
Keterangan :
Resiko Rendah : 0-24
Resiko sedang : 25-50 Resiko Tinggi : ≥51
Pencegahan resiko jatuh
No Intervensi
1 Orientasi lingkungan
2 Pastikan BEL mudah dijangkau
3 Roda tempat tidur derada pada posisi terkunci
Resiko
4 Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
Rendah (RR)
5 Naikkan pagar pengaman tempat tidur
6 Pastikan lampu tidur hidup saat malam hari
7 Berikan edukasi pasien
1 Letakkan semua pedoman pencegahan jatuh resiko rendah
2 Beri tanda segitiga warna kuning pada bed pasien, pintu atau RM
Resiko pasien
Sedang (RS)
3 Beri tanda resiko jatuh pada gelang identitas yang menempel
pasien
 1 Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh resiko rendah dan
sedang
2 Kunjungi dan monitor pasien tiap 1 jam
Resiko Tinggi
3 Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan nurse
(RT)
station (bila mungkin)
4 Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan
5 Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
Resiko Jatuh Rawat Jalan
1. Pengkajian
NO Pengkajian Ya Tidak
A Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, kursi roda,
orang lain, dll)
B Menopang saat akan duduk (tampak memegang pinggiran
kursi atau meja atau benda lain sebagtai penopang saat akan
duduk)
2. Hasil
NO Hasil Pengkajian Keterangan
1 Tidak beresiko Tidak ditemukan poin a dan b
2 Resiko rendah Ditemukan salah satu poin a atau b
3 Resiko tinggi Ditemukan poin a dan b
3. Tindakan
No Hasil pengkajian Tindakan Ya Tidak TTD
1 Tidak beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko rendah Edukasi
3 Resiko tinggi Pasang pita kuning dan edukasi

8. ASESMEN NYERI
Asesmen nyeri dilakukan untuk mendapatkan informasi adanya gangguan
kenyamanan pada pasien. Tatalaksana asesmen nyeri antara lain:
Asesmen nyeri menggunakan Numeric Rating Scale
a) Indikasi :
 Dapat di gunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
b) Instruksi :
Pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara
 0– 1 = tidak nyeri
 1 – 3 =nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi
dengan baik)
 4 – 6 =nyeri sedang (secara obyektif pasienmendesis, menyeringai,
dapatmenunjukan .lokasi nyeri,dapatmendeskripsikandandapat
mengikutiperintah dengan baik)
 7 – 9 =.nyeri berat (secara objektif pesien terkadang tidak mengikuti
perintah tapimasih .respon terhadap tindakan dan menunjukan lokasi
nyeri, tidak dapatmendiskripsikannyadan tidak dapat diatasi dengan
alih posisi nafas.panjangdandistraksi )
 10 = nyeri yang sangat (pasien sudah tidak dapat
mendiskripsikan lokasi nyeri,tidak dapat berkomunikasi, memukul)

Gambar 3.2Numeric Rating Scale

Asesmen Nyeri menggunakan Wong Baker FACES pain scale
a) Indikasi :
Dapat digunakan pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
b) Instruksi :
Pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling
sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
0 - 1 = tidak merasa nyeri 6 – 7 = nyeri sedang
2 – 3 = sedikit nyeri 8 – 9 = nyeri berat
4 – 5 = nyeri ringan 10 = nyeri sangat berat

Gambar 3.3Wong Baker Faces Pain Rating Scale

1) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri kepada pasien.
2) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
 Onset, durasi, dan faktor pemicu
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
3) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan
respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
4) Tatalaksana nyeri:
a) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter.
b) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar / bangun.
 c) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen
dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3.
d) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri.
e) Nilai ulang efektifitas pengobatan.
f) Tatalaksana non-farmakologi :
 Berikan heat / cold pack.
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh
pasien.
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas
dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi
pernapasan yang menenangkan.
 Distraksi / pengalih perhatian.
g) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
 Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri.
 Menenangkan ketakutan pasien.
 Tatalaksana nyeri.
 Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika
merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah
parah.

Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien
yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai
kriteria sebagai berikut :
 15 menit setelah intervensi obat injeksi
 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
 Setiap 3 jam bila skor 4 -6
 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
 Dihentikan bila skor nyeri 0
9. ASESMEN FUNGSIONAL
Dalam tatalaksana asesmen fungsional menggunakan acuan Barthel
Indeks. Asesmen fungsional juga untuk mengidentifikasi lebih lanjut pasien
dan keselamatan pasien termasuk untuk resiko jatuh pasien. Resiko jatuh
menggunakan acuan Humty Dumpty untuk pasien anak dan Morse untuk
pasien dewasa.
Barthel Indek
Indek barthel merupakan suatu instrumen pengkajian yang berfungsi
mengukur kemandirian fungsional dalam perawatan diri dan mobilitas serta
dapat juga digunakan sebagai kriteria dalam menilai kemampuan fungsional
bagi pasien-pasien yang mengalami gangguan keseimbangan. Menggunakan
10 indikator, yaitu:
NO FUNGSI
1 Mengendalikan rangsa
Defekasi (mengontrol
BAB)
2 Mengendalikan
rangsang berkemih
(mengontrol BAK)
3 Membersihkan diri (cuci
mka, sisir rambut,
gosok gigi)
4 Penggunaan toilet
masuk/keluar (melepas,
pakai celana, menyeka,
menyiram)
5 Makan
6 Pindah tempat dari
berbaring ke duduk
7 Mobilitas/berjalan
8 Berpakaian/memakai
baju
9 Naik turun tangga
10 Mandi
Keterangan Skor:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sebagian
Catatan : Skor ≤ 8 dikonsulkan ke bagian Rehabilitasi Medik
SKOR KONDISI
0 Inkontinen/tak teratur (perlu pencahar)
1 Kadang tek terkendali (max 1x24 jam)
2 Mandiri
0 Inkontinen dan pakai kateter
1 Kadang tak terkendali (max. 1x24 jam)
2 Mandiri
0 Butuh pertolongan orang lain
1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
Perlu perlongan pada beberapa aktivitas,
1
tetapi aktivitas lain bisa mengerjakan sendiri
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu bangtuan memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk duduk (2 orang)
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa mobilitas dengan kursi roda
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu, misal mengancing baju
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Penu
10. ASESMEN PSIKOLOGI SOSIAL EKONOMI
Didalam aspek psikologi ada beberapa masalah yang dikaji adalah :
data perkawinan, masalah kekerasan fisik yang pernah dialami sehingga
mengalami suatu trauma, adanya gangguan pola tidur, dan riwayat mendapat
pengobatan psikiater. Asesmen sosial ekonomi dan spiritual mengkaji tentang
status pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan, pekerjaan, kegiatan
dalam hal beribadah.
11. ASESMEN PRA OPERASI
1. Asesmen pre operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter
lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis
dari dokter operator utama.
2. Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan
dokumentasi di rekam medik yang minimal meliputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik serta penunjang jika ada dan harus menunjukkan
justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.
3. Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-
masing,dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis pasca
operasi harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi
4. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen pasien
belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses
untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan
skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.
12. PENETAPAN DIAGNOSIS
Penetapan diagnosis awal atau diagnosis kerja dilakukan setelah
melakukan suatu asesmen awal yang meliputi riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik sebelum melakukan pemeriksaan yang lebih mendalam
sesuai kebutuhan pasien untuk penegakan diagnosis utama.
13. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi dengan metode SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen,
Planning).
- Bagian subyektif ( S ): berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang
penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi
 Keluhan/gejala-gejala, Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit
Dahulu, dan Riwayat Pengobatan.
- Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik hand to
toe dan pemeriksaan penunjang.
- Bagian asesmen (A) : berisi diagnosa pasien
- Bagian planning ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan
khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien.
14. ASESMEN POPULASI TERTENTU

1. Setiap pasien anak-anak yang memerlukan kebutuhan khusus pada

rawat jalan dan rawat inap dilakukan asesmen oleh spesialis anak.
2. Pasien dewasa muda dengan memerlukan kebutuhan khusus baik rawat
jalan maupun rawat inap, asesmen dilakukan oleh spesialis terkait.
3. Pasien lanjut usia yang lemah yang memerlukan perhatian khusus, baik
rawat jalan maupun rawat inap asesmen dilakukan oleh unit terkait
(geriatri).
4. Pasien dengan sakit terminal yang memerlukan perhatian khusus, baik
rawat jalan maupun rawat inap asesmen dilakukan oleh unit
terkait/multidisiplin.
5. Pasien-pasien yang mengalami kesakitan dan sakit kronis di lakukan
asesmen oleh bagian anestesi, baik di rawat jalan maupun rawat inap.
6. Wanita dalam proses melahirkan yang memerlukan perhatian khusus,
baik rawat jalan maupun rawat inap, asesmen dilakukan oleh unit terkait.
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap
pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah kebidanan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan
adanya gangguan, diantaranya adalah :
a) After pain (mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c) nyeri pada bekas jahitan
d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
 e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya

2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saat haid
4) Riwayat Perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) cerai
5) Riwayat Obstetri
a) Kehamilan keberapa
b) Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaaan anak sekarag
g) menyusui
6) Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) Lamanya
7) Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang
sudah didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
 Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung
dengan keadaannya sekarang
9) Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang
berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu
11) Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan social
g) spiritual
13) Data Obyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature,
pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan
darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada
periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur
setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38 0C
pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya.
Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam sebelum
keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien
demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama
48 jam ( sarwono,2008).
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang
dikerjakan.
c) Pemeriksaan kebidanan
 Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai
dari abdomen sampai dengan genetalia.
14) Prosedur Invasif.
Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central
line, dower Catether, selang NGT.
15) Kontrol Resiko Infeksi.
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB,dll dan tindakan apa
yang sudah dilakukan.

7. Wanita dalam proses terminasi kehamilan yang memerlukan perhatian

khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait.
8. Pasien yang terlantar atau disakiti (KDRT, child abuse) yang
memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait
9. Pasien dengan infeksi dan penyakit menular yang memerlukan
perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait
10. Asesmen awal yang didapatkan, menghasilkan diagnosis awal.

15. KERANGKA WAKTU

1. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien
rawat jalan ditetapkan dalam waktu 10 s/d 15 menit. Apabila jumlah
pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen
awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi
kegawatdaruratan pasien.
2. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien IGD
dilakukan dalam waktu 10 s/d 15 menit, sedangkan jika diperlukan
pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka asesmen
dapat dilakukan dalam waktu 2 jam. Apabila kondisi jumlah pasien yang
datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat bersamaan, maka
asesmen awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
3. Kerangka waktu asesmen dari luar rumah sakit sampai pasien dirawat
inap :
a. Kurang dari 30 hari, bagian – bagian asesmen dapat diulang atau
diverifikasi (radiologi, laboratorium dan perubahan kondisi pasien
 yang signifikan) dan setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan dicatat dalam rekam medis.
b. Lebih dari 30 hari harus diasesmen ulang.
c. Kerangka waktu asesmen lain medis dan keperawatan pada
kelompok pasien tertentu dilakukan dalam waktu kurang dari 24
jam.
4. Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima ) menit
setelah pasien tiba di IGD.
5. Pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik asesmen di dapatkan
dalam waktu 1 jam.
6. Asesmen medis dan keperawatan dilakukan dalam waktu 24 jam setelah
pasien dirawat dan di catat dalam rekam medis.
7. Apabila pasien memerlukan tindakan harus di laksanakan ≤ 24 jam.
 BAB V
DOKUMENTASI
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan
penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana
praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak
melakukannya”.Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan
di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan
kesehatan lainnya. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi
formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang
harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan
pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan
cepat.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient
assessment. Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy;
2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care,
primary and secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management
policy; 2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain
intensity instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and
patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006