Juknis

-1-
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR ......... TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGGUNAAN DANA
ALOKASI KHUSUS BIDANG KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2018
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan merupakan bagian dari pembangunan
nasional dalam rangka mewujudkan visi misi Presiden dan
implementasi Nawa Cita yang kelima yaitu meningkatkan kualitas
hidup manusia Indonesia.
Untuk mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya, diselenggarakan upaya kesehatan perorangan dan
upaya kesehatan masyarakat, dengan pendekatan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif secara terpadu, menyeluruh, dan
berkesinambungan.
Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah,
mengamanatkan Dana Alokasi Khusus (DAK) sebagai salah satu
sumber pembiayaan bagi daerah dalam pelaksanaan desentralisasi,
diantaranya untuk meningkatkan pembangunan kesehatan,
sehingga Pemerintah baik Pemerintah Pusat maupun Pemerintah
Daerah dapat menyediakan pelayanan kesehatan yang merata,
terjangkau dan berkualitas. Pasal 108 Ayat (1) Undang-Undang
Nomor 33 Tahun 2004 menyebutkan Dana Dekonsentrasi dan Dana
Tugas Pembantuan secara bertahap dialihkan menjadi Dana Alokasi
Khusus.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah, pada Pasal 298 ayat (7) menyebutkan belanja DAK
diprioritaskan untuk mendanai kegiatan fisik dan dapat digunakan
untuk kegiatan nonfisik. Tahun 2017 Pemerintah mengalokasikan
anggaran DAK Bidang Kesehatan sebesar Rp. 23.220.987.883.000,-
terdiri dari DAK Fisik Reguler sebesar Rp. 16.603.787.883.000,-,
dan DAK Nonfisik sebesar Rp. 6.617.200.000.000,-. Dengan
meningkatnya anggaran DAK Bidang Kesehatan Tahun 2017 untuk
kegiatan fisik dan nonfisik, diharapkan dapat mendukung
pembangunan kesehatan di daerah yang sinergis dengan prioritas
nasional.
Pengalokasan DAK bidang Kesehatan ini, tidak untuk
mengambil alih tanggung jawab pemerintah daerah dalam
pelaksanaan pembiayaan pembangunan kesehatan di daerah
sebagaimana yang tertuang dalam Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah dan Undang-Undang Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan.
Dalam konsep pembangunan nasional, Kementerian Kesehatan
bertanggung jawab melaksanakan Program Indonesia Sehat yang
bertujuan untuk; 1) meningkatkan pengetahuan, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam lingkungan hidup
yang sehat agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
optimal melalui terciptanya perilaku hidup sehat sehingga
terwujudnya bangsa yang mandiri, maju dan sejahtera, 2)
terpenuhinya kebutuhan dasar masyarakat di bidang kesehatan
dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat setinggi-
tingginya. Pelaksanaan program Indonesia Sehat ini memerlukan
kerangka regulasi dan kebijakan pembiayaan pembangunan
kesehatan yang komprehensif antar pemerintahan dan antar pelaku
pembangunan kesehatan.
Mempertimbangkan tanggung jawab pengelolaan DAK Bidang
Kesehatan berada di tangan Bupati/Walikota yang secara teknis
dilaksanakan oleh Kepala Dinas Kesehatan dan atau Direktur
-3-
Rumah Sakit Daerah, maka Kementerian Kesehatan menyiapkan

pilihan kegiatan yang perlu dilakukan, agar tujuan pembangunan
kesehatan secara nasional dapat tercapai. Untuk itu, prinsip-prinsip
tata kelola yang baik (good governance) yakni transparan, efektif,
efisien, akuntabel dan tidak duplikasi dengan sumber pembiayaan
lainnya; harus menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan
sungguh-sungguh oleh para pelaksana pembangunan kesehatan di
daerah.
Petunjuk Teknis merupakan pedoman penggunaan DAK Bidang
Kesehatan Tahun 2017 yang berisi penjelasan rinci kegiatan
pemanfaatan DAK yang meliputi fisik dan nonfisik. Untuk DAK Fisik
meliputi DAK Afirmasi; DAK Penugasan; dan DAK Reguler yang
terdiri dari: Subbidang Pelayanan Kesehatan Dasar; Subbidang
Pelayanan Kesehatan Rujukan; dan Subbidang Pelayanan
Kefarmasian. Sedangkan DAK Nonfisik meliputi Bantuan
Operasional Kesehatan (BOK); Jaminan Persalinan (Jampersal);
Akreditasi Puskesmas; Akreditasi Rumah Sakit, Distribusi Obat dan
BMHP ke Puskesmas serta Dukungan Manajemen e-logistik.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum:
Meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan dasar,
pelayanan kesehatan rujukan, pelayanan kefarmasian dan
peningkatan kegiatan promotif preventif dalam rangka
mendukung Program Indonesia Sehat terutama untuk
meningkatkan derajat kesehatan dan gizi masyarakat serta
meningkatkan pemeratan pelayanan kesehatan, melalui
pembangunan/perbaikan /peningkatan sarana prasarana dan
peralatan Puskesmas dan jaringannya, pemenuhan fasilitas
sarana prasarana dan peralatan di RS Rujukan
Nasional/Provinsi/Regional Kabupaten/Kota, mendukung
ketersediaan obat dan perbekalan kesehatan serta penyediaan
sarana prasarana pelayananyang merata dan terjangkau di
pelayanan kesehatan di tingkat provinsi/kabupaten /kota
terutama bagi Daerah Tertinggal, Perbatasan dan Kepulauan
(DTPK) termasuk daerah transmigrasi.
Mendukung Daerah dalam penyediaan dana pembangunan
bidang kesehatan untuk mencapai target prioritas nasional
bidang kesehatan.
2. Tujuan Khusus:
a. Pemenuhan sarana prasarana dan alat yang sesuai standar
di RS Rujukan Nasional, Provinsi dan Regional
b. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal satu puskesmas
yang tersertifikasi akreditasi nasional sebanyak 700;
c. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal satu RSUD yang
tersertifikasi akreditasi nasional sebanyak 287;
d. Jumlah Puskesmas yang memenuhi SPA standar sejumlah
1400 Puskesmas;
e. Jumlah RS Pratama yang dibangun sejumlah 23 RS;
f. Persentase puskesmas dengan ketersediaan obat dan
vaksin esensial sebesar 55 %
g. Persentase puskesmas yang melaksanakan pelayanan
kefarmasian sesuai standar sebesar 50 %
a. Menyediakan dukungan dana kegiatan fisik pelayanan

kesehatan dasar, rujukan dan kefarmasian;
b. Menyediakan dukungan dana operasional bagi Puskesmas,
dalam menjalankan upaya kesehatan;
c. Menyediakan dukungan dana bagi penyelenggaraan
manajemen Puskesmas, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan Provinsi dalam pelaksanaan prioritas nasional bidang
kesehatan;
d. Mengaktifkan penyelenggaraan manajemen Puskesmas
mulai dari perencanaan, penggerakan/pelaksanaan
lokakarya mini sampai dengan evaluasi.
-5-
e. Meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan bagi

ibu hamil, bersalin dan nifas serta bayi baru lahir.
f. Meningkatkan manajemen mutu dan manajemen
pelayanan kesehatan di puskesmas dan rumah sakit.
C. SASARAN
a. Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, beserta seluruh
UPT- nya termasuk Puskesmas Perbatasan Negara, Terpencil
dan Kepulauan;
b. RSUD Rujukan Regional/Provinsi/Nasional;
c. Rumah Sakit Daerah; dan
d. Rumah sakit kelas D pratama;
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup penggunaan DAK Bidang Kesehatan Tahun 2017
diarahkan untuk kegiatan:
1. DAK FISIK
a. DAK Fisik Afirmasi
1) Peningkatan 124 puskesmas perbatasan dan puskesmas

terpencil/kepulauan (termasuk peralatan, sarana
prasarana dan puskesmas keliling);
2) Pembangunan 124 puskesmas perbatasan dan
puskesmas terpencil/kepulauan (termasuk peralatan,
sarana prasarana dan puskesmas keliling);
3) Peningkatan 362 Puskesmas Terpencil dan Kepulauan di
daerah tertinggal.
b. DAK Fisik Penugasan
1) Pembangunan rumah sakit pratama;
2) Pembangunan rumah sakit rujukan nasional; dan

3) Pembangunan rumah sakit rujukan regional.
4) Pengadaan Alat Pengendali Mutu Vaksin (coldchain)

sesuai standar, diarahkan berupa:
a) Pengadaan vaccine refrigerator buka atas untuk

Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan Puskesmas
yang belum memiliki vaccine refrigerator sesuai
standar atau rusak atau kapasitasnya kurang.
b) Pengadaan vaccine carrier untuk Dinas Kesehatan

dan Puskesmas yang belum memiliki vaccine carrier
dalam jumlah cukup.
5) Pengadaan sarana dan prasarana schistosomiasis

berupa Rehabilitasi Laboratorium Schistosomiasis dan
sarana pendukung pengendalian Schistosomiasis di
Kabupaten Sigi dan Kabupaten Poso Propinsi Sulteng. a.
Rehabilitasi Laboratorium Schistosomiasis.
Sarana dan Prasarana Laboratorium Schitosomiasis

(tidak termasuk Mikroskop, Centrifuge, Genset,
Mistblower, Sepatu Booth, Perangkap Tikus, Kato Katz
kit, Pot Tinja, Bahan KIE Schistosomiasis, Billboard
Schistosomiasis, Papan penanda daerah fokus
schistosomiasis dan Bahan Moluscacida/Niclosamide.)
c. DAK Fisik Reguler Bidang Kesehatan
1) Subbidang Pelayanan Kesehatan Dasar, diarahkan

untuk:
a) Pembangunan dan renovasi puskesmas termasuk
rumah dinas tenaga kesehatan dan puskesmas
pembantu;
b) Penyediaan alat kesehatan di puskesmas;
c) Pengadaan puskesmas keliling termasuk pusling

perairan;
d) Penyediaan sarana penunjang puskesmas dan

pustu;
-7-
e) Penyediaan alat, mesin dan bahan untuk

pencegahan pengendalian penyakit, kesehatan
lingkungan, promosi kesehatan serta informasi
kesehatan
2) Subbidang Pelayanan Kesehatan Rujukan, diarahkan

untuk:
a) Pembangunan dan renovasi gedung sarana rumah
sakit;
b) Pembangunan dan renovasi gedung sarana rumah

sakit;
c) Penyediaan alat kesehatan di rumah sakit;
d) Penyediaan prasarana rumah sakit
3) Subbidang Pelayanan Kefarmasian, diarahkan untuk:

a) Penyediaan obat dan bahan medis habis pakai di
kabupaten/kota;
b) Pembangunan baru/rehabilitasi instalasi farmasi di
provinsi/kabupaten/kota;
c) Penyediaan sarana pendukung instalasi farmasi di
provinsi/kabupaten/kota.
2. DAK Nonfisik Bidang Kesehatan

a. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK), diarahkan untuk:
1) Upaya kesehatan promotif dan preventif;
2) Dukungan manajemen di puskesmas;
3) Dukungan manajemen Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota dan Provinsi;
4) Biaya Operasional Promotif Preventif di Dinas
Kesehatan Kab/Kota beserta UPT-nya.
b. Jaminan Persalinan (Jampersal), diarahkan untuk:
1) Biaya operasional Rumah Tunggu Kelahiran (RTK);
2) Biaya operasional ibu hamil, bersalin, nifas, tenaga
kesehatan dan pendamping di rumah tunggu
kelahiran;
3) Biaya transportasi dan/atau perjalanan dinas ibu
hamil, nifas, beserta tenaga kesehatan/pendamping
dari rumah ke RTK maupun RTK ke fasilitas
kesehatan dan/atau tanpa melalui RTK.
4) Jasa Pelayanan ........................(akan dilengkapi oleh
Kesmas).
c. Akreditasi Puskesmas, diarahkan untuk:
1) Workshop pendukung implementasi akreditasi
puskesmas;
2) Pendampingan akreditasi puskesmas;
3) Survei akreditasi puskesmas.
d. Akreditasi Rumah Sakit, diarahkan untuk:
1) Workshop pendukung pemenuhan standard akreditasi
rumah sakit;
2) Pembinaan rumah sakit dalam rangka persiapan
akreditasi;
3) Survei akreditasi rumah sakit.
e. Distribusi Obat dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
Puskesmas dan dukungan manajemen e-logistik.
E. KEBIJAKAN OPERASIONAL
DAK Bidang Kesehatan adalah dana yang dialokasikan dalam
APBN kepada daerah dengan tujuan untuk membantu mendanai
kegiatan yang merupakan urusan daerah sesuai dengan prioritas
nasional. Untuk bisa mengimplementasikan dengan baik, maka
diperlukan kebijakan operasional yang meliputi:
1. Kebijakan Operasional Umum
a. DAK Bidang Kesehatan bukan dana utama dalam
penyelenggaraan pembangunan kesehatan di daerah,
sehingga daerah dituntut lebih kreatif serta inovatif dalam
memadukan semua potensi yang ada untuk pembangunan
-9-
kesehatan dan mengupayakan dengan sungguh-sungguh

pemenuhan anggaran pembangunan kesehatan melalui
operasional puskesmas.
b. Dinas Kesehatan Provinsi sebagai koordinator dalam
perencanaan, pelaksanaan dan monitoring evaluasi DAK
Bidang Kesehatan. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
RS di Provinsi/Kabupaten/Kota yang mendapatkan DAK
Bidang Kesehatan wajib berkoordinasi dengan Dinas
Kesehatan Provinsi.
c. Dalam pelaksanaan kegiatan yang dibiayai oleh DAK
Bidang Kesehatan tidak boleh duplikasi dengan sumber
pembiayaan APBN, APBD maupun pembiayaan lainnya.
d. Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) DAK harus mengacu
kepada Petunjuk Teknis Penggunaan DAK Bidang
Kesehatan Tahun 2017. Pemilihan kegiatan sesuai dengan
prioritas dan permasalahan di masing-masing di daerah
yang diselaraskan dengan prioritas kegiatan dalam rangka
mencapai prioritas nasional bidang kesehatan.
e. Daerah tidak diperkenankan melakukan pengalihan atau
pergeseran anggaran dan kegiatan antara DAK Fisik baik
Reguler, Afirmasi dan Penugasan dengan DAK Nonfisik.
f. Pengelolaan dan pertanggungjawaban keuangan DAK
Bidang Kesehatan mengikuti ketentuan yang telah diatur
Kementerian Keuangan dan Kementerian Dalam Negeri.
2. Kebijakan Operasional DAK Fisik
a. Sesuai dengan ketentuan Kementerian Keuangan maksimal
5% dari pagu DAK Fisik dapat dipergunakan untuk
kegiatan penunjang antara lain terkait penyiapan;
perencanaan dan pengawasan kegiatan dari DAK Fisik.
b. Bagi Rumah Sakit Rujukan Regional/Provinsi sebagai
pemenuhan kebutuhan sarana prasarana dan alat guna
mendukung pencapaian peningkatan kelas B (bagi Rumah
Sakit Rujukan yang belum memenuhi kelas B).
c. Bagi Rumah Sakit Rujukan Nasional diperuntukkan bagi
pemenuhan kebutuhan sarana prasarana dan alat guna
mendukung pencapaian peningkatan kelas A pendidikan
dan terakreditasi internasional.
d. Bagi Daerah yang mendapatkan alokasi DAK Bidang
Kesehatan Subbidang Pelayanan Kesehatan Rujukan tetapi
tidak memiliki rumah sakit, dimungkinkan untuk
pembangunan Rumah Sakit Pratama sesuai kebutuhan
daerah.
e. Proses penyediaan obat dan alat kesehatan dapat mengacu
pada harga e-catalog. Apabila harga tidak tercantum dalam
e-catalog, maka dapat digunakan mekanisme peraturan
yang berlaku.
f. Daerah wajib menyediakan biaya distribusi obat.
3. Kebijakan Operasional DAK Nonfisik
a. Dana BOK diarahkan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas dalam upaya kesehatan promotif dan preventif
dalam mendukung pelayanan kesehatan di luar gedung
dengan didukung manajemen puskesmas yang baik;
b. Pemanfaatan dana BOK utamanya untuk mendukung
biaya operasional bagi petugas kesehatan dan kader dalam
menjangkau masyarakat di wilayah kerja puskesmas
sehingga terbentuk perilaku masyarakat hidup bersih dan
sehat untuk terwujudnya keluarga dan masyarakat yang
sehat;
c. Dana Jaminan Persalinan (Jampersal) digunakan untuk
mendekatkan akses bagi ibu hamil, ibu bersalin dan ibu
nifas yang tinggal di daerah yang jangkauannya
jauh/terpencil terhadap fasilitas kesehatan;
d. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan
alokasi BOK ke setiap puskesmas dengan memperhatikan
beberapa variabel yang terkait dengan beban kerja setiap
puskesmas antara lain: luas wilayah kerja puskesmas,
- 11 -
jumlah penduduk yang menjadi tanggung jawab

puskesmas, jumlah UKBM (Upaya Kesehatan
Bersumberdaya Masyarakat), jumlah sekolah, dana
kapitasi JKN yang diterima, jumlah tenaga pelaksana UKM
(Upaya Kesehatan Masyarakat);
e. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan
alokasi dana jampersal ke setiap puskesmas dengan
memperhatikan beberapa variabel antara lain jumlah
sasaran ibu hamil, jumlah ibu hamil resiko tinggi, jarak
dengan fasilitas kesehatan, luas dan tingkat kesulitan
wilayah serta moda transportasi yang tersedia;
f. Akreditasi puskesmas dan rumah sakit diarahkan untuk
pemenuhan target prioritas nasional sesuai target RPJMN
2015-2019.
BAB II
MANAJEMEN PELAKSANAAN
DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2017
A. PERENCANAAN
Kepala Daerah yang menerima DAK Tahun 2017 dan Kepala
SKPD yang melaksanakan perlu melakukan sinkronisasi antara
rencana kegiatan dengan dokumen perencanaan pusat dan daerah.
1. DAK Bidang Kesehatan digunakan untuk mencapai target
prioritas nasional sesuai RKP 2017 dan RKPD 2017.
2. Rencana penggunaan mulai bulan Januari sampai dengan
Desember 2017 yang dituangkan dalam rencana kegiatan yang
rinci setiap bulan.
3. Penggunaan DAK sinergis antar sumber daya yang tersedia.
B. PENGELOLAAN
1) Pengelolaan DAK Fisik Bidang Kesehatan
a. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengelola DAK
Fisik Reguler Subbidang Pelayanan Kesehatan Dasar dan
DAK Fisik Afirmasi untuk penyediaan sarana prasarana
dan peralatan kesehatan serta mengelola DAK Fisik
Penugasan untuk pembangunan Rumah Sakit Pratama.
b. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengelola DAK
Fisik Penugasan Pengadaan Alat Pengendali Mutu Vaksin
(coldchain) sesuai standar dan Pengadaan Sarana
Prasarana Schistosomiasis untuk Dinkes Kab. Sigi dan Kab
Poso.
c. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi mengelola DAK Fisik
Reguler Subbidang Pelayanan Kefarmasian untuk
penyediaan sarana prasarana pelayanan kefarmasian.
d. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengelola DAK
Fisik Reguler Subbidang Pelayanan Kefarmasian untuk
penyediaan obat dan BMHP serta sarana prasarana
pelayanan kefarmasian.
e. Direktur Rumah Sakit Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota
- 13 -
mengelola DAK Fisik Subbidang Pelayanan Kesehatan

Rujukan untuk penyediaan sarana prasarana dan
peralatan kesehatan untuk pelayanan kesehatan rujukan.
f. Direktur Rumah Sakit Rujukan Nasional dan Rujukan
Regional mengelola DAK Fisik Penugasan untuk
penyediaan sarana prasarana dan peralatan kesehatan
untuk pelayanan kesehatan rujukan.
2) Pengelola DAK Nonfisik Bidang Kesehatan
a. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) disalurkan ke
puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
b. Akreditasi puskesmas disalurkan melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
c. Akreditasi rumah sakit disalurkan melalui rumah sakit.
d. Jaminan persalinan disalurkan melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
C. PEMANTAUAN DAN EVALUASI

1. Ruang Lingkup Pemantauan dan Evaluasi
Pemantauan dan evaluasi DAK mencakup kinerja program,
kinerja fisik dan kinerja keuangan. Lingkup pemantauan dan
evaluasi, meliputi:
a. Kesesuaian antara kegiatan DAK Bidang Kesehatan dengan
usulan kegiatan yang ada dalam Rencana Kerja Pemerintah
Daerah (RKPD).
b. Kesesuaian pemanfaatan DAK Bidang Kesehatan dalam
Dokumen Pelaksanaan Anggaran – Satuan Kerja Perangkat
Daerah (DPA-SKPD) dengan petunjuk teknis dan
pelaksanaan di lapangan.
c. Realisasi waktu pelaksanaan, lokasi, dan sasaran
pelaksanaan dengan perencanaan.
d. Evaluasi pencapaian kegiatan DAK berdasarkan input,
proses, output.
e. Evaluasi pencapaian target program prioritas nasional
bidang kesehatan sesuai dengan target unit teknis, RKP
2017 dan Renstra Kemenkes 2015 – 2019.
f. Evaluasi dari segi kelengkapan dan ketepatan pelaporan
2. Tata Cara Pemantauan dan Evaluasi
a. Pengiriman laporan secara berjenjang dari SKPD Kab/Kota
ke sesuai dengan format dan waktu yang telah ditetapkan
(Bagan 1: Alur Pelaporan Triwulan di Tingkat
Kabupaten/Kota; Bagan 2: Alur Pelaporan Triwulan di
Tingkat Provinsi). Pelaksanaan pemantauan realisasi
keuangan dan fisik DAK Fisik dan DAK Nonfisik
(Akreditasi) menggunakan format sesuai Surat Edaran
Bersama (SEB) Menteri Negara PPN/Kepala Bappenas,
Menteri Keuangan, dan Menteri Dalam Negeri Tahun 2008
tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemantauan Teknis
Pelaksanaan dan Evaluasi Pemanfaatan DAK. Selain
mengikuti SEB 3 Menteri Dinas Kesehatan Provinsi yang
selanjutnya disampaikan ke Menteri Kesehatan di
tembuskan ke masing-masing unit utama terkait.
(dijelaskan unit terkait mana saja)
b. Pelaporan pelaksanaan DAK Nonfisik BOK dan Jampersal
mengacu pada capaian indikator program (RKP Tahun
2017 dan Renstra Kemenkes Tahun 2015–2019)
menggunakan format laporan rutin program sesuai
Panduan Umum Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu
(SP2TP) Puskesmas. Puskesmas mengirimkan laporan pada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, kemudian Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota mengirimkan pada Dinas
Kesehatan Provinsi dan diteruskan oleh Dinas Kesehatan
Provinsi ke Kementerian Kesehatan.
c. Review atas laporan yang diterima secara berjenjang.
Review perlu dilakukan untuk mencermati laporan yang
telah masuk dan melihat kembali perkembangan
pelaksanaan DAK di lapangan. Review dilakukan oleh
- 15 -
forum koordinasi di masing-masing tingkat pemerintahan.

Hasil dari review menjadi dasar untuk memberikan umpan
balik kepada daerah.
3. Unit Pelaksana Pemantauan dan Evaluasi
a. Pemantauan dan evaluasi DAK dilakukan oleh organisasi
pelaksana dan atau tim koordinasi di tingkat pusat,
provinsi, dan kabupaten/kota sesuai dengan petunjuk
teknis dalam Surat Edaran Bersama (SEB) Menteri Negara
PPN/Kepala Bappenas, Menteri Keuangan, dan Menteri
Dalam Negeri Tahun 2008 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Pemantauan Teknis Pelaksanaan dan Evaluasi
Pemanfaatan DAK.
b. Pemantauan dan evaluasi capaian indikator program
dilakukan secara terpadu di setiap jenjang administrasi.
Puskesmas/Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Provinsi
mempunyai kewajiban untuk menyampaikan laporan
kinerja program dengan menggunakan format yang ada
sesuai ketentuan yang berlaku.
D. PELAPORAN
1. Umum
a. Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
Direktur Rumah Sakit Provinsi/Kabupaten/Kota
melaporkan pelaksanaan kegiatan DAK Fisik dan Nonfisik
Bidang Kesehatan meliputi jenis kegiatan, lokasi kegiatan,
realisasi keuangan dan realisasi fisik kepada Dinas
Kesehatan Provinsi, paling lambat 7 hari setelah triwulan
selesai (Maret, Juni, September, Desember).
b. Dinas Kesehatan Provinsi melakukan kompilasi laporan
pelaksanaan DAK Bidang Kesehatan di wilayah kerjanya,
kemudian hasil kompilasi meliputi jenis kegiatan, lokasi
kegiatan, realisasi keuangan dan realisasi fisik tersebut
dilaporkan kepada Menteri Kesehatan melalui Sekretaris
Jenderal up. Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran,
paling lambat 14 hari setelah triwulan selesai (Maret, Juni,
September, Desember).
c. Kepatuhan daerah dalam menyampaikan laporan
triwulanan dapat dijadikan pertimbangan dalam
pengalokasian DAK tahun berikutnya sesuai peraturan
perundang-undangan
2. Jenis Pelaporan
Laporan dari kegiatan pemantauan teknis pelaksanaan DAK
Bidang Kesehatan terdiri:
a. Laporan triwulan yang memuat jenis kegiatan, lokasi
kegiatan, realisasi keuangan, realisasi fisik dan
permasalahan dalam pelaksanaan DAK, yang disampaikan
selambat-lambatnya 7 hari setelah akhir triwulan berakhir.
b. Laporan penyerapan DAK disampaikan kepada Menteri
Keuangan berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan
tentang Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Anggaran
Trasfer ke Daerah yang berlaku.
c. Disamping laporan triwulanan, untuk DAK Nonfisik BOK
dan Jampersal diwajibkan untuk membuat laporan rutin
bulanan capaian program (sesuai indikator Renstra 2015-
2019 dan RKP Tahun 2017), dengan menggunakan format,
mekanisme dan ketentuan yang sudah ditetapkan.
d. Laporan Tahunan DAK yang memuat hasil kinerja satu
tahun meliputi: realisasi keuangan, realisasi fisik, capaian
program, disampaikan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
kepada Menteri Kesehatan (cq Sekretaris Jenderal) pada
minggu ketiga bulan Januari tahun berikutnya.
Sistematika laporan dalam formulir terlampir.
3. Kepala Daerah menyampaikan laporan triwulan yang memuat
pelaksanaan kegiatan dan penggunaan anggaran DAK kepada:
a. Menteri Kesehatan
b. Menteri Dalam Negeri
- 17 -
c. Menteri Keuangan
4. Alur Pelaporan
a. Pelaksanaan di Puskesmas
Kepala Puskesmas menyampaikan laporan rutin bulanan
capaian program kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
setiap tanggal 5 bulan berikutnya.
b. Pelaksanaan di Kabupaten/Kota
1) Kepala SKPD menyampaikan laporan triwulan kepada
Sekretaris Daerah dan selanjutnya Sekretaris Daerah
melakukan kompilasi laporan SKPD. Bupati/Walikota
menyampaikan kompilasi laporan SKPD kepada
Menteri Keuangan, Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Teknis (Menteri Kesehatan).
2) Kepala SKPD (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
Rumah Sakit Kabupaten/Kota) menyampaikan
laporan triwulan kepada Dinas Kesehatan Provinsi dan
selanjutnya Dinas Kesehatan Provinsi menyampaikan
kompilasi laporan pelaksanaan DAK Bidang Kesehatan
di kabupaten/kota kepada Menteri Kesehatan melalui
Sekretaris Jenderal up. Kepala Biro Perencanaan dan
Anggaran.
3) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
menyampaikan laporan rutin bulanan capaian
program kepada Dinas Kesehatan Provinsi, setiap
tanggal 10 bulan berikutnya.
c. Pelaksanaan di Provinsi
1) Kepala SKPD menyampaikan laporan triwulan kepada
Sekretaris Daerah dan selanjutnya Sekretaris Daerah
melakukan kompilasi laporan SKPD. Gubernur
menyampaikan kompilasi laporan SKPD kepada
Menteri Keuangan, Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Teknis (Menteri Kesehatan).
2) Kepala SKPD (Dinas Kesehatan Provinsi dan Rumah
Sakit Provinsi) menyampaikan laporan triwulan
kepada Dinas Kesehatan Provinsi dan selanjutnya
Dinas Kesehatan Provinsi menyampaikan kompilasi
laporan pelaksanaan DAK Bidang Kesehatan di
provinsi kepada Menteri Kesehatan melalui Sekretaris
Jenderal up. Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran.
3) Kepala Dinas Kesehatan Provinsi menyampaikan
laporan rutin bulanan capaian program kepada
Kementerian Kesehatan, setiap tanggal 15 bulan
berikutnya.
Bagan 1. Alur Pelaporan Triwulan di Tingkat Kabupaten/Kota
MENTERI
SKPD SEKDA BUPATI/ KEUANGAN
KAB/KOTA WALIKOTA
MENTERI
DALAM
NEGERI
DINAS
KESEHATAN MENTERI
PROVINSI KESEHATAN
Ket :
: laporan langsung
SEB
: laporan langsung
- 19 -
Bagan 2. Alur Pelaporan Triwulan di Tingkat Provinsi

- 21 -
BAB III
DANA ALOKASI KHUSUS FISIK BIDANG KESEHATAN
A. DAK FISIK AFIRMASI

B. DAK FISIK PENUGASAN
1. RS Pratama
Pembangunan Rumah Sakit Pratama sebagai salah satu

program upaya kesehatan berkelanjutan Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) sampai
dengan TA 2019 yang secara teknis sebagai unit utama di
Kementerian Kesehatan pelaksanaan dilakukan oleh Direktorat
Yankes Rujukan. Adapun anggaran bersumber dari APBN yang
ditransfer ke Daerah melalui Dana Alokasi Khusus Sub Bidang
Kesehatan Primer. Sedangkan penyerapan anggaran akan
dilakukan oleh Dinas Kesehatan Daerah. Pelaksanaan DAK
Pembangunan RS Pratama TA 2017 harus mengacu pada
Petunjuk Mekanisme Perencanaan dan Pelaksanaan
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Primer Dasar Tahun
Anggaran 2017 dan mengacu pada ketetapan Keputusan
Menteri Kesehatan No 24 tahun 2014 tentang Rumah Sakit
Pratama serta Perkembangan Kebutuhan sesuai situasi terkini
melalui dasar-dasar yang terkait dengan peningkatan mutu dan
akses Pelayanan Kesehatan Rujukan yang dapat
dipertimbangkan dan diputuskan oleh Kementerian Kesehatan,
Apabila tidak sesuai dengan Petunjuk Perencanaan dan
Pelaksanaan, maka hal ini akan menjadi tanggungjawab SKPD
yang bersangkutan.
1. Persyaratan Umum
a. Berdasarkan Wilayah
Merupakan wilayah yang menjadi prioritas Kementerian
Kesehatan meliputi daerah tertinggal, perbatasan, kepulauan,
terpencil serta daerah prioritas lainnya, yang memenuhi
minimal salah satu criteria daerah seperti tersebut dibawah ini
:
a. 122 Kabupaten Tertinggal
b. Daerah otonomi baru ( pemekaran Kab/Kota) yang belum
memiliki Rumah Sakit Daerah
c. Daerah yang telah memiliki RS tetapi sulit dijangkau akibat
kondisi geografis
b. Berdasarkan Lokasi
a. Pemerintah Daerah telah melakukan kajian masalah kesehatan,
kebutuhan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan rencana
tata ruang wilayah, bangunan dan lingkungan daerah setempat.
b. Mudah diakses masyarakat dan memiliki transportasi umum.
c. Dapat mencakup rujukan paling sedikit 3 ( tiga ) fasilitas
kesehatan tingkat pertama.
c. Berdasarkan Lahan
a. Kepemilikan lahan oleh pemerintah daerah dengan dibuktikan
sertifikat atau bukti proses sertifikat kepemilikan lahan di Badan
Pertanahan Nasioanl (BPN) dan Pembebasan dari hak tanah adat
(Budaya Lokal)
b. Kondisi lahan bebas dari pencemaran, banjir, rawan longsor dan
tidak berdekatan atau tidak berdampingan dengan tempat
bongkar muat barang, fasilitas umum, fasilitas pendidikan,
daerah industry dan area limbah pabrik.
c. Luas lahan minimal 1 (satu) ha untuk Rumah Sakit Pratama 10
TT dan 3 (tiga) ha untuk Rumah Sakit Pratama 50 TT, sesuai
dengan usulan di e-Planning Ditjen Yankes tahun 2017.
d. Administrasi
a. Kabupaten/ Kota yang mengusulkan di e-Planning 2017,
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan
dan memenuhi kriteria wilayah yang telah ditentukan
b. Surat Pernyataan bermaterai dari Bupati/Walikota yang meliputi:
1. Menyediakan lahan dengan kondisi dan luas yang
dipersyaratkan.
2. Menyediakan Sumber Daya Manusia bidang kesehatan dan
non kesehatan untuk operasional Rumah Sakit Pratama.
3. Bersedia menganggarkan Biaya Operasional RUmah Sakit
Pratama dari APBD.
4. Bersedia mengalokasi anggaran dari APBD untuk elengkapi
kebutuhan peralatan yang tidak teranggarkan dari APBN.
5. Bersedia memenuhi sarana prasarana lainnya berupa rumah
dinas dokter dan tenaga kesehatan lainnya, listrik, air bersih
dan komunikasi.
c. Sertifikat kepemilikan lahan oleh pemerintah daerah atau bukti
proses pengurusan sertifikat lahan di Badan Pertanahan
Nasional (BPN).
- 23 -
e. Foto-foto denah rencana lahan lokasi pembangunan RS Pratama

beserta batas-batas sepadan lahan tersebut.
f. Surat analisa harga bangunan dengan luas bangunan 2000 m2
untuk 50 TT dari Dinas Pekerjaan Umum Daerah setempat atau
Kementerian Pekerjaan Umum.
2. Persyaratan Teknis
a. Bangunan dan Peralatan Kesehatan Mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 24 tahun 2014
b. Pengadaan Bangunan dan Peralatan Kesehatan merupakan
satu kesatuan fungsi untuk pelayanan Rumah Sakit Pratama,
mekanisme pengadaan mengacu pada peraturan pemerintah
mengenai pengadaan barang jasa dan untuk peralatan
kesehatan diutamakan menggunakan e-Katalog.
c. Peralatan pendukung operasional Rumah Sakit lainnya yaitu:
A Meubeuler
1 Meja Untuk Pelayanan Kesehatan
2 Kursi Untuk Pelayanan Kesehatan
3 Lemari Untuk Pelayanan Kesehatan
4 Kursi Tunggu
B Pengolahan Limbah Rumah Sakit
1 IPAL/Limbah Cair
M2 2 Limbah Padat (Incinerator)
C Genset 50kVA-100kVA
2. Pengadaan coldchain
Persyaratan Umum
1) Persyaratan Umum
Kebutuhan terhadap Alat Pengendali Mutu Vaksin yaitu
vaccine refrigerator dan vaccine carrier diharapkan
mempertimbangkan hal sebagai berikut:
1. Diperuntukan untuk puskesmas yang belum memiliki
vaccine refrigerator standar (PQS WHO), atau memiliki
namun dalam keadaan rusak, atau memiliki namun
kapasitas penyimpanan kurang.
2. Vaccine refrigerator berfungsi sebagai sarana penyimpanan
vaksin agar kualitas dan potensi vaksin tetap baik.
3. Vaccine carrier berfungsi sebagai alat untuk mengirim
vaksin dari puskesmas ke posyandu atau masyarakat agar
dalam perjalanan vaksin tetap dapat terjaga suhunya
sehingga tetap berkualitas dan poten.
2) Persyaratan Teknis
a. Dalam mengadakan vaccine refrigerator, perlu diperhatikan
ketersediaan sumber energi setempat.
i. Jika sumber energi listrik selalu tersedia 24 jam, maka
vaccine refrigerator harus bersumber energi listrik.
ii. Jika sumber energi listrik hanya tersedia ± 12 jam,
maka vaccine refrigerator harus bersumber energi listrik
dan alternatif (kerosine atau gas).
iii. Jika sumber energi listrik hanya tersedia < 6 jam atau
tidak ada listrik sama sekali, maka vaccine refrigerator
harus bersumber daya surya (solar cell).
iv. Dalam keadaan mati listrik, vaccine refrigerator harus
mampu menjaga suhu vaksin dalam beberapa jam.
b. Alat pemantau mutu vaksin (cold chain) harus mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan No. 12 tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Imunisasi.
3. Pengadaan Sarana dan Prasarana Pengendalian

Schistosomiasis
Untuk menunjang upaya eradikasi Schistosomiasis pada tahun 2019

maka diperlukan Petugas yang terlatih dan terampil serta Sarana dan
Parsarana laboratorium yang memadai untuk menegakan diagnosa
Schistosomiasis yang tepat.
1. Persyaratan Umum
a) Telaah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Poso dan Sigi
- 25 -
tentang kebutuhan Sarana dan Prasarana Laboratorium

Schistosomiasis.
b) Pernyataan Surat pernyataan Dinas PU Kabupaten Poso dan
Sigi tentang kondisi bangunan laboratorium Schistosomiasis
c) Ada analisis biaya dan perencanaan
Menu kegiatan DAK Fisik Schistosomiasis

a) Rehabilitasi Laboratorium Schistosomiasis
b) Sarana dan Prasarana Laboratorium Schitosomiasis (tidak
termasuk Mikroskop, Centrifuge, Genset, Mistblower, Sepatu
Booth, Perangkap Tikus, Kato Katz kit , Pot Tinja, Bahan KIE
Schistosomiasis, Billboard Schistosomiasis, Papan penanda
daerah fokus schistosomiasis dan Bahan
Moluscacida/Niclosamide.)
1. Persyaratan Umum
a. Berdasarkan Wilayah
Merupakan wilayah yang menjadi prioritas Kementerian
Kesehatan meliputi daerah tertinggal, perbatasan, kepulauan,
terpencil serta daerah prioritas lainnya, yang memenuhi
minimal salah satu criteria daerah seperti tersebut dibawah ini
:
d. 122 Kabupaten Tertinggal
e. Daerah otonomi baru ( pemekaran Kab/Kota) yang belum
memiliki Rumah Sakit Daerah
f. Daerah yang telah memiliki RS tetapi sulit dijangkau akibat
kondisi geografis
b. Berdasarkan Lokasi
a. Pemerintah Daerah telah melakukan kajian masalah kesehatan,
kebutuhan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan rencana
tata ruang wilayah, bangunan dan lingkungan daerah setempat.
b. Mudah diakses masyarakat dan memiliki transportasi umum.
c. Dapat mencakup rujukan paling sedikit 3 ( tiga ) fasilitas
kesehatan tingkat pertama.
c. Berdasarkan Lahan
a. Kepemilikan lahan oleh pemerintah daerah dengan dibuktikan
sertifikat atau bukti proses sertifikat kepemilikan lahan di Badan
Pertanahan Nasioanl (BPN) dan Pembebasan dari hak tanah adat
(Budaya Lokal)
b. Kondisi lahan bebas dari pencemaran, banjir, rawan longsor dan
tidak berdekatan atau tidak berdampingan dengan tempat
bongkar muat barang, fasilitas umum, fasilitas pendidikan,
daerah industry dan area limbah pabrik.
c. Luas lahan minimal 1 (satu) ha untuk Rumah Sakit Pratama 10
TT dan 3 (tiga) ha untuk Rumah Sakit Pratama 50 TT, sesuai
dengan usulan di e-Planning Ditjen Yankes tahun 2017.
d. Administrasi
a. Kabupaten/ Kota yang mengusulkan di e-Planning 2017,
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan
dan memenuhi kriteria wilayah yang telah ditentukan
b. Surat Pernyataan bermaterai dari Bupati/Walikota yang meliputi:
1. Menyediakan lahan dengan kondisi dan luas yang
dipersyaratkan.
2. Menyediakan Sumber Daya Manusia bidang kesehatan dan
non kesehatan untuk operasional Rumah Sakit Pratama.
3. Bersedia menganggarkan Biaya Operasional RUmah Sakit
Pratama dari APBD.
4. Bersedia mengalokasi anggaran dari APBD untuk elengkapi
kebutuhan peralatan yang tidak teranggarkan dari APBN.
5. Bersedia memenuhi sarana prasarana lainnya berupa rumah
dinas dokter dan tenaga kesehatan lainnya, listrik, air bersih
dan komunikasi.
c. Sertifikat kepemilikan lahan oleh pemerintah daerah atau bukti
proses pengurusan sertifikat lahan di Badan Pertanahan
Nasional (BPN).
e. Foto-foto denah rencana lahan lokasi pembangunan RS Pratama
beserta batas-batas sepadan lahan tersebut.
f. Surat analisa harga bangunan dengan luas bangunan 2000 m2
untuk 50 TT dari Dinas Pekerjaan Umum Daerah setempat atau
Kementerian Pekerjaan Umum.
d. Bangunan dan Peralatan Kesehatan Mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 24 tahun 2014
e. Pengadaan Bangunan dan Peralatan Kesehatan merupakan
satu kesatuan fungsi untuk pelayanan Rumah Sakit Pratama,
- 27 -
mekanisme pengadaan mengacu pada peraturan pemerintah

mengenai pengadaan barang jasa dan untuk peralatan
kesehatan diutamakan menggunakan e-Katalog.
f. Peralatan pendukung operasional Rumah Sakit lainnya yaitu:
A Meubeuler
1 Meja Untuk Pelayanan Kesehatan
2 Kursi Untuk Pelayanan Kesehatan
3 Lemari Untuk Pelayanan Kesehatan
4 Kursi Tunggu
B Pengolahan Limbah Rumah Sakit
1 IPAL/Limbah Cair
M2 2 Limbah Padat (Incinerator)
C Genset 50kVA-100kVA
C. DAK FISIK REGULER

2. SUBBIDANG PELAYANAN KESEHATAN DASAR
Setiap SKPD harus memperhatikan urutan prioritas menu
kegiatan DAK Fisik Bidang Kesehatan Subbidang Pelayanan
Kesehatan Dasar dan prioritas sasaran di wilayah kerjanya (kecuali
dalam kondisi force major).
Setiap lokasi kegiatan yang diusulkan dengan pembiayaan DAK
Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2017 ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Daerah.
Menu kegiatan DAK Fisik Bidang Kesehatan Subbidang
Pelayanan Kesehatan Dasar Tahun Anggaran 2017 sebagai berikut:
1. Renovasi/Rehabilitasi Puskesmas
2. Pembangunan Puskesmas
a. Pembangunan Puskesmas Baru
b. Pembangunan Gedung untuk Peningkatan Fungsi Puskesmas
3. Penyediaan Set Pemeriksanaan KIA, KB;
4. Penyediaan Set Pemeriksanaan Umum;
5. Penyediaan Set Minor Surgery;
6. Penyediaan Set Laboratorium;
7. Penyediaan Set Pemeriksanaan Gigi dan Mulut
8. Penyediaan Posbindu Kit
9. Penyediaan Alat Pengendalian Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK)
10. Penyediaan Kit Deteksi Dini dan Tindak Lanjut Cancer Penyediaan
Kit (termasuk gas N20/ CO2)
11. Alat pendukung Pandu PTM (Lipid Panel);
12. Alat pendukung gangguan Indera (Ophthalmoscope
13. Peralatan dan bahan Pengendalian vector
14. Bahan Pendukung Pemeriksaan TB
15. Peralatan dan Bahan Penunjang Pemeriksaan HIV
16. Peralatan Penunjang SKDR dan KLB, antara lain: 1) Pengadaan
perangkat informasi dan komunikasi penunjang Sistem Kewapadaan
Dini dan Respons (SKDR) di Puskesmas; 2) Pengadaan Spesimen
Carrier untuk Puskesmas; 3) Penyediaan Alat Pelindung Diri (APD)
bagi petugas surveilans
17. Peralatan dan Bahan Penunjang Pemeriksaan Malaria
18. Penyediaan Insektisida Malaria
19. Penyediaan Larvasida Malaria
20. Penyediaan Spraycan
21. Penyediaan bahan dan Alat Lab Kit Malaria
22. Penyediaan RDT DBD Combo (NS1+IgG/IgM)
23. Penyediaan Biolarvasida DBD Bacillus thuringiensis var. israelensis
(BTI)
24. Penyediaan Larvasida kimia DBD Temephos
25. Penyediaan Jumantik Kit
26. Penyediaan Hematology Analyzer
27. Penyediaan Mesin Fog
28. Penyediaan Promkes Kit
29. Penyediaan Unit Kesehatan Sekolah (UKS) Kit
30. Penyediaan Sanitarian Kit
31. Penyediaan Pusling Single Gardan, Double Gardan, dan Pusling Air,
Pusling Roda 2, Ambulans Transport
32. Penyediaan Prasarana Listrik untuk Puskesmas (Generator
Set/Energi Terbarukan);
- 29 -
33. Penyediaan Prasarana Air Bersih untuk Puskesmas;

34. Pengadaan Perangkat Komputer di Puskesmas dan Dinas Kesehatan
untuk SIKNAS/SIKDA
35. Pengadaan perangkat pendataan keluarga di Puskesmas (Program
Keluarga Sehat)
36. Penyediaan Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL);
37. Pengadaan Alat Medik Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
38. Penyediaan Skrinning Kit & media penyuluhan untuk Stimulasi Dini
Pertumbuhan Perkembangan Anak
39. Media KIE Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
40. RS Pratama;
41. Pembangunan Gedung Public Safety Center (PSC/Pusat Pelayanan
Keselamatan Terpadu) untuk sistem penanggulangan Gawat Darurat
Terpadu (SPGDT) oleh Dinkes Kab/Kota;
42. Penyediaan Ambulans Emergency
43. Penyediaan Perangkat sistem informasi dan komunikasi untuk
PSC/SPGDT
Uraian lebih detail tentang kegiatan DAK Fisik Bidang Kesehatan

Subbidang Pelayanan Kesehatan Dasar adalah sebagai berikut:
4. Renovasi/Rahabilitasi Puskesmas
a. Renovasi Rusak Sedang dan Berat Bangunan Puskesmas
termasuk Rumah Dinas Tenaga Kesehatan
1) Persyaratan Umum
Persyaratan umum meliputi: Puskesmas dengan kondisi rusak
sedang atau berat dengan bukti pernyataan Dinas Pekerjaan
Umum setempat tentang kondisi bangunan rusak
sedang/berat sehingga perlu direnovasi; tersedia surat
keputusan yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota yang
akan direnovasi. Renovasi Puskesmas dilakukan untuk
memperbaiki ruangan/gedung Puskesmas tanpa menambah
luas bangunan Puskesmas. Renovasi bangunan Puskesmas
tidak diperkenankan hanya untuk renovasi rumah dinas
tenaga kesehatan.
Persyaratan teknis terkait luas lahan dan bangunan, denah
tata ruang, sarana prasarana penunjang dan peralatan
kesehatan mengacu pada Permenkes Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
b. Rehabilitasi Sedang dan Berat Bangunan Puskesmas termasuk
Rumah Dinas Tenaga Kesehatan
1) Persyaratan Umum
Persyaratan umum meliputi: Puskesmas dengan kondisi rusak
sedang atau berat dengan bukti pernyataan Dinas Pekerjaan
Umum setempat tentang kondisi bangunan rusak
sedang/berat sehingga perlu diperbaiki/rehabilitasi; tersedia
surat keputusan yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota
yang akan direhabilitasi. Rehabilitasi Puskesmas dilakukan
tanpa mengubah arsitektur bangunan Puskesmas dan tidak
menambah luas bangunan Puskesmas. Rehabilitasi bangunan
Puskesmas tidak diperkenankan hanya untuk rehabilitasi
rumah dinas tenaga kesehatan.
kesehatan mengacu pada Permenkes Nomor 75 Tahun 2014
5. Pembangunan Puskesmas
a. Pembangunan Baru Puskesmas
Pembangunan baru Puskesmas meliputi: pendirian baru
Puskesmas dan relokasi bangunan Puskesmas.
1) Persyaratan Umum
Adanya telaahan yang memuat penjelasan dan analisa
kebutuhan Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
yang diketahui oleh Dinas Kesehatan Provinsi, antara lain:
- 31 -
pemekaran kecamatan yang belum mempunyai Puskesmas;

kepadatan penduduk yang tinggi (jumlah penduduk lebih dari
30.000 per wilayah kerja Puskesmas) dan atau wilayah kerja
sangat luas; Puskesmas relokasi dengan kriteria Puskesmas
yang berada di daerah rawan bencana alam, konflik, adanya
jalur hijau, perubahan tata ruang wilayah, terjadinya masalah
hukum pada lokasi fisik bangunan; pembangunan relokasi
Puskesmas tetap berada dalam satu kecamatan. Pembangunan
Baru Puskesmas termasuk penyediaan alat kesehatan, rumah
dinas tenaga kesehatan, pagar, mebeleur, prasarana di
Puskesmas. Khusus Puskesmas di daerah perbatasan dengan
negara tetangga, diperkenankan untuk membangun baru
Puskesmas. (Inpres???)
2) Persyaratan Lain
a) Tersedinya lahan yang tidak bermasalah dinyatakan
dengan surat pernyataan Kepala Daerah setempat atau
surat lain yang dapat membuktikan keabsahan dari
kepemilikan lahan.
b) Tersedianya surat pernyataan dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang kesanggupan daerah untuk
memenuhi ketenagaan dan biaya operasional Puskesmas
dengan bersumber pada dana APBD murni.
tata ruang, sarana, prasarana dan peralatan kesehatan di
Puskesmas mengacu pada Permenkes Nomor 75 Tahun 2014
b. Pembangunan Gedung untuk Peningkatan Fungsi Puskesmas
Pembangunan gedung untuk peningkatan fungsi Puskesmas dapat
disertai dengan penyediaan alat kesehatan, rumah dinas tenaga
kesehatan, pagar, mebeleur dan prasarana di Puskesmas.
1) Pembangunan Gedung Puskesmas Non Rawat Inap untuk
ditingkatkan menjadi Puskesmas Rawat Inap
a) Persyaratan Umum
Adanya telahaan dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang memuat penjelasan dan analisa
kebutuhan akan adanya Puskesmas Rawat Inap yang
diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
Pembangunan gedung Puskesmas Non Rawat Inap
ditingkatan menjadi Puskesmas Rawat Inap diprioritaskan
untuk daerah terpencil, perbatasan dan kepulauan.
b) Persyaratan Lain
(1) Tersedianya lahan yang tidak bermasalah dinyatakan
dengan surat pernyataan Kepala Daerah setempat
atau surat yang dapat membuktikan keabsahan dari
kepemilikan lahan.
(2) Kesanggupan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
memenuhii ketenagaan, biaya operasional Puskesmas,
yang dinyatakan dengan surat pernyataan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
(3) Tersedia analisis biaya kontruksi yang dikeluarkan
Dinas Teknis Setempat (Dinas PU) tentang pekerjaan
tersebut dan terdapat dokumen perencanaan (DED,
RKS, dan RAB) yang dibuat oleh konsultan perencana
minimal pada satu tahun anggaran sebelumnya.
c) Persyaratan Teknis
kesehatan mengacu pada Permenkes Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
2) Pembangunan Gedung Puskesmas untuk ditingkatkan menjadi
Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED
Dalam rangka mendekatkan akses penangan gawat darurat
obstetri dan neonatal, Puskesmas Rawat Inap perlu dilengkapi
- 33 -
dengan PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi

Dasar).
a) Persyaratan Umum
(1) Persyaratan umum terkait lokasi dan persyaratan
Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED mengacu pada
Pedoman Penyelenggaraan Puskesmas Mampu PONED
Tahun 2013.
(2) Adanya telaahan kebutuhan Puskesmas PONED dari
(3) Kesanggupan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
memenuhi ketenagaan dan biaya operasional
Puskesmas yang dinyatakan dengan surat pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
(4) Kesanggupan RS mampu PONEK untuk melakukan
pembinaan kepada Puskesmas Mampu PONED dalam
bentuk surat pernyataan kesanggupan dari Direktur
Rumah Sakit.
(5) Tersedia analisis biaya kontruksi yang dikeluarkan
Dinas Teknis Setempat (Dinas PU) tentang pekerjaan
tersebut dan terdapat dokumen perencanaan (DED,
RKS, dan RAB) yang dibuat oleh konsultan perencana
minimal pada satu tahun anggaran sebelumnya.
b) Persyaratan Teknis
kesehatan mengacu pada Permenkes Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat dan Pedoman
Penyelenggaraan Puskesmas Mampu PONED Tahun 2013.
3) Penambahan Ruangan Puskesmas
Penambahan ruangan Puskesmas dalam rangka peningkatan
pelayanan kesehatan mengacu pada Permenkes Nomor 75
Tahun 2014. Pelaksanaan penambahan ruangan harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a) Persyaratan Umum
(1) Adanya telaahan penjelasan dan analisa kebutuhan
penambahan ruangan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang diketahui oleh Dinas Kesehatan
Provinsi.
(2) Penambahan ruangan Puskesmas yang diusulkan
mempunyai jumlah ruangan Puskesmas lebih sedikit
dari yang tercantum dalam Permenkes Nomor 75
Tahun 2014.
(3) Penambahan ruangan baru harus dibangun di dalam
satu lingkungan dengan Puskesmas.
b) Persyaratan Teknis
Persyaratan teknis terkait denah tata ruang mengacu pada
Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
6. Penyediaan Alat Kesehatan di Puskesmas

44. Penyediaan peralatan kesehatan digunakan untuk Puskesmas yang
belum memiliki alat, kerusakan alat atau mengganti alat yang tidak
berfungsi antara lain: (1) Penyediaan Set Pemeriksanaan KIA, KB
(termasuk untuk melengkapi peralatan kesehatan di ruang KIA/KB,
ruang persalinan dan ruang rawat paska persalinan); (2) Penyediaan
Set Pemeriksanaan Umum (termasuk untuk melengkapi peralatan
kesehatan di ruang pemeriksanaan umum, ruang rawat inap, ruang
sterilisasi dan ruang farmasi); (3) Penyediaan Set Minor Surgery
(termasuk untuk melengkapi peralatan kesehatan di ruang tindakan
dan gawat darurat); (4) Penyediaan Set Laboratorium; (5) Penyediaan
Set Pemeriksanaan Gigi dan Mulut; (6)Penyediaan Posbindu
Kit;(7)Penyediaan Alat Pengendalian Penyakit Paru Obstruksi Kronis
(PPOK);(8) Penyediaan Kit Deteksi Dini dan Tindak Lanjut kanker
serviks, Penyediaan Bahan Habis Pakai untuk tindak lanjut dini
kanker serviks (Gas N2O/CO2); (9) ; Alat pendukung Pandu PTM
- 35 -
(Lipid Panel); (10) Alat pendukung gangguan Indera (Ophthalmoscope

(11) Peralatan dan bahan Pengendalian vector;(12) Bahan Pendukung
Pemeriksaan TB; (13) Peralatan dan Bahan Penunjang Pemeriksaan
HIV; (15) Peralatan Penunjang SKDR dan KLB antara lain a)
Pengadaan perangkat informasi dan komunikasi penunjang Sistem
Kewapadaan Dini dan Respons (SKDR) di Puskesmas; b) Pengadaan
Spesimen Carier untuk Puskesmas, c) Penyediaan Alat Pelindung Diri
(APD) bagi petugas surveilans;(16) Peralatan dan Bahan Penunjang
Pemeriksaan Malaria; (17)Penyediaan Insektisida vektor Malaria;(18)
Penyediaan Larvasida vektor Malaria; (19)Penyediaan Spraycan ; (20)
Penyediaan bahan dan Alat Lab Kit Malaria; (21) Penyediaan RDT
DBD Combo (NS1+IgG/IgM); (22) Penyediaan Biolarvasida vektor DBD;
(23) Penyediaan Larvasida kimia vektor DBD; (24) Penyediaan
Jumantik Kit; (25) Penyediaan Insektisida vektor DBD; (26)
Penyediaan Hematology Analyzer; (27)Penyediaan Mesin Fog; (7)
Penyediaan Promkes Kit; (8) Penyediaan Unit Kesehatan Sekolah
(UKS) Kit; (9) Penyediaan Sanitarian Kit; ; (13) Pengadaan Alat Medik
Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir; (14) Penyediaan Skrinning Kit
& media penyuluhan untuk Stimulasi Dini Pertumbuhan
Perkembangan Anak; (15) Media KIE Pelayanan Kesehatan Peduli
Remaja (PKPR).
Peralatan nomor (1) sampai dengan (8) mengacu pada Permenkes
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusar Kesehatan Masyarakat,
sedangkan peralatan nomor (6) sampai dengan (10) mengacu pada
ketentuan dan peraturan yang berlaku mengacu pada Permenkes
Nomor 13 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas, Permenkes Nomor 71 tahun 2015 tentang
Penanggulangan Penyakit Tidak Menular, dan Permenkes Nomor 29
tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan No
34 Tahun 2015 tentang Penanggulangan Kanker Payudara dan
Kanker Leher Rahim
Kebutuhan akan adanya peralatan kesehatan perlu
mempertimbangkan beberapa hal sebagai berikut:
a. Diperuntukan bagi Puskesmas yang set peralatannya tidak
lengkap. Set peralatan tidak lengkap jika peralatan dalam set
tersebut minimal 20 % tidak berfungsi.
b. Tersedianya sarana penunjang, antara lain: sumber listrik, air
bersih mengalir, ruang penunjang.
c. Tersedianya surat pernyataan dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang tenaga yang mampu mengoperasionalkan
alat kesehatan  akan disatukan dalam 1 surat pernyataan
d. Tersedianya data inventarisasi peralatan Puskesmas di ASPAK
(Aplikasi Sarana Parasarana Alat Kesehatan).
e. Diutamakan mengusulkan peralatan yang terdapat di dalam e-
katalog dengan persyaratan sesuai dengan spesifikasi yang
dibutuhkan Puskesmas dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Jika tidak, maka menggunakan tiga pembanding dari
perusahaan yang mempunyai IPAK (Izin Penyalur Alat Kesehatan)
untuk jenis alat tersebut dilampiri justifikasi yang di tanda
tangani Kepala Dinas.
f. Kebutuhan akan adanya deteksi dini kit dan tindak lanjut kanker
termasuk bahan habis pakai untuk tindak lanjut kanker
diharapkan mempertimbangkan beberapa hal sebagai berikut:
a) Sebagai dukungan Puskesmas untuk cakupan dan
akselerasi akses deteksi dini kanker bagi sasaran kegiatan
serta tindak lanjutnya berupa tindakan krioterapi.
b) Membuat surat pernyataan kesanggupan membiayai
operasional dan pemeliharaan yang ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas dan diketahui oleh Bupati/Walikota.
c) Garansi purna jual minimal 1 (satu) tahun.
d) Penyedia jasa wajib melakukan pelatihan pengoperasian
dan pemeliharaan peralatan krioterapi bagi petugas
Puskesmas.
- 37 -
e) Penyedia jasa wajib memberikan Standar Operasional

Prosedur (SOP) dan Standar Minimal Pemeliharaan (SMP)
dalam bahasa Indonesia.
Persyaratan Teknis
a) Puskesmas yang telah memiliki tenaga dokter umum dan
bidan terlatih.
b) Puskesmas menyampaikan usulan secara tertulis
berdasarkan analisa kebutuhan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dengan kelengkapan lainnya berupa
TOR dan RAB yang telah disetujui oleh bagian teknis.
7. Penyediaan Pusling Single Gardan, Double Gardan, dan Pusling

Air, Pusling Roda 2, Ambulans Transport
Pemanfaatan DAK Bidang Kesehatan Subbidang Pelayanan Kesehatan
Dasar Tahun 2017 untuk pengadaan Puskesmas Keliling (Pusling)
perairan, Pusling roda 4 double gardan, Pusling roda 4 biasa/single
gardan, Ambulans Transport dan kendaraan bermotor roda 2. Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membuat surat pernyataan
kesanggupan (Digabungkan dalam 1 surat pernyataan) untuk
memenuhi biaya operasional (biaya bahan bakan, biaya pemeliharaan)
dan lain-lanin, tidak mengalihfungsikan kendaraan menjadi
kendaraan penumpang/pribadi, dan menyediakan tenaga yang
mampu mengoperasionalkan kendaraan serta adanya telaahan
analisa kebutuhan kendaraan.
a. Penyediaan Puskesmas Keliling Perairan

Pengadaan Pusling Perairan diperuntukan bagi pengadaan baru
maupun rehabilitasi Pusling Perairan.
1) Persyaratan Umum
Kebutuhan akan adanya Pusling Perairan diharapkan
mempertimbangkan beberapa hal sebagai berikut:
a) Diperuntukan bagi Puskesmas yang wilayah kerjanya
sebagian besar hanya bisa dijangkau dengan transportasi
air.
b) Pusling berfungsi sebagai sarana trasnportasi petugas dan
pasien serta peralatan kesehatan penunjangnya untuk
melaksanakan program Puskesmas dan memberikan
pelayanan kesehatan dasar.
c) Sarana transportasi rujukan pasien.
d) Tidak diperkenankan memasang lambing partai, foto
kepala daerah dan atribut kampanye lainnya.
a) Jenis kendaraan dilengkapi dengan peralatan kesehatan,
peralatan komunikasi serta perlengkapan keselamatan.
b) Pusling Perairan harus memenuhi fungsi taransportasi
petugas, rujukan pasien, pelayanan kesehatan dasar,
program Puskesmas, penyuluhan, promosi kesehatan dan
aksesibilitas/kemudahan pasien.
c) Peralatan kesehatan penunjang mengacu pada buku
Panduan Pelaksanaan Puskesmas Keliling, Direktorat Bina
Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2013.
b. Penyediaan Puskesmas Keliling Roda 4 Double Gardan

3) Persyaratan Umum
Kebutuhan akan adanya Pusling Roda 4 Double Gardan
a) Diperuntukan bagi Puskesmas yang wilayah kerjanya luas
dengan kondisi medan jalan sulit (seperti berlumpur,
pegunungan).
b) Pusling berfungsi sebagai sarana transportasi petugas dan
pasien serta perlatanan kesehatan penunjangnya untuk
melaksanakan program Puskesmas dan memberikan
pelayanan kesehatan dasar serta melakukan penyelidikan
KLB.
- 39 -
d) Mendukung pelaksanaan penyuluhan dan promosi

kesehatan.
a) Jenis kendaraan yang sesuai kebutuhan kabupaten/kota
dan dapat menjangkau masyarakat di lokasi tertentu
khususnya di daerah terpencil dan sangat terpencil yang
dilengkapi dengan peralatan kesehatan, peralatan
komunikasi serta media penyuluh dan promosi kesehatan.
b) Pusling roda 4 Double Gardan harus memenuhi fungsi
transportasi petugas, rujukan pasien, pelayanan kesehatan
dasar, program Puskesmas, penyuluhan, promosi
kesehatan dan aksesibilitas/kemudahan pasien.
c) Peralatan kesehatan penunjang mengacu pada buku
c. Penyediaan Puskesmas Keliling Roda 4 Biasa/Single Gardan
1) Persyaratan Umum
Kebutuhan akan adanya Pusling Roda 4 Biasa/Single Gardan
a) Diperuntukan bagi Puskesmas yang wilayah kerjanya luas
dengan kondisi medan jalan yang tidak sulit.
b) Pusling berfungsi sebagai sarana transportasi petugas dan
pasien serta perlatanan kesehatan penunjangnya untuk
melaksanakan program Puskemsas dan memberikan
KLB.
d) Mendukung pelaksanaan penyuluhan dan promosi
kesehatan.
c) Jenis kendaraan yang sesuai kebutuhan kabupaten/kota
dan dapat menjangkau masyarakat di lokasi tertentu yang
dilengkapi dengan peralatan kesehatan, peralatan
komunikasi serta media penyuluh dan promosi kesehatan.
d) Pusling roda 4 Biasa/Single Gardan harus memenuhi
fungsi transportasi petugas, rujukan pasien, pelayanan
kesehatan dasar, program Puskesmas, penyuluhan,
promosi kesehatan dan aksesibilitas/kemudahan pasien.
e) Peralatan kesehatan penunjang mengacu pada buku
d. Penyediaan Pusling Roda 2
1) Persyaratan Umum
Kebutuhan akan adanya kendaraan operasional roda 2
f) Diperuntukan bagi Puskesmas dalam emnunjang
pelaksanaan kegiatan program.
g) Kendaraan berfungsi sebaga sarana transportasi petugas
dalam melaksanakan program Puskesmas dan memberikan
KLB.
h) Kendaraan roda 2 biasa diperuntukan bagi Puskesmas
daerah pedesaan dan perkotaan sedangkan kedaraan roda
2 trail diperuntukan bagi Puskesmas di daerah terpencil
maupun daerah sangat terpencil.
a) Jenis kendaraan yang sesuai kebutuhan kabupaten/kota
dan dapat menjangkau masyarakat di lokasi tertentu yang
dilengkapi dengan peralatan kesehatan, serta media
penyuluh dan promosi kesehatan.
b) Kendaraan roda 2 biasa dan atau trail harus memenuhi
fungsi transportasi petugas, rujukan pasien, pelayanan
kesehatan dasar, program Puskesmas, penyuluhan dan
promosi kesehatan, yang mengacu pada buku Panduan
Pelaksanaan Puskesmas Keliling, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar Tahun 2013.
- 41 -
e. Penyediaan Ambulans Transport

Ambulans yang dilengkapi dengan peralatan untuk bantuan
hidup/life support, dengan kru yang memiliki kualifikasi yang
kompeten. Dalam keadaan tertentu ada flying health care/respons
unit/quick respons vehicle, seorang petugas Ambulan dengan
kendaraan yang akan melakukan penanganan di lokasi dan tidak
membawa orang lain selain pasien dan petugas.
Kebutuhan Ambulan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
1) Diperuntukan bagi Puskesmas yang memerlukan prasarana
penunjang Ambulan.
2) Ambulan berfungsi sebagai sarana transportasi rujukann
pasien dari lokasi kejadian ke sarana pelayanan kesehatan
dengan pengawasan medik khusus.
3) Peralatan kesehatan penunjang mengacu pada Kepmenkes
Nomor 882 Tahun 2009 tentang Pedoman Penanganan
Evakuasi Medik.
8. Penyediaan Prasarana Listrik untuk Puskesmas (Generator
Set/Energi Terbarukan);
Penyediaan prasarana listrik untuk Puskesmas antara lain: (1) Solar
cell/panel surya; (2) Generator Set; (3) Pembangkit Listrik Tenaga
Mikrohidro (termasuk tenaga energy terbarukan yang lain).
a. Solar Cell/Panel Surya
Solar Cell atau Panel Surya merupakan energi alternatif setelah
PLN/Generator Set (Genset) untuk Puskesmas yan berada di
daerah yang sulit mendapatkan bahan bakar. Selain
menghasilkan energi listrik, solar cell tidak menimbulkan polusi
udara dan juga tidak menghasilkan gas buang rumah kaca (green
house gas) yang pengaruhnya dapat merusak ekosistem planet
bumi kita.
1) Persyaratan Umum
a) Puskesmas tersebut belum mempunyai energi alternatif
lain seperti Genset atau sudah mempunyai solar cell tetapi
tidak berfungsi.
b) Pengadaan kebutuhan solar cell dilakukan berdasarkan
analisa kebutuhan dengan mempertimbangkan kondisi
daerah Puskesmas tersebut, dan dengan
mempertimbangkan operasional dan pemeliharaan.
dan pemeliharaan solar cell bagi petugas Puskesmas.
f) Penyedia jasa atau Puskesmas wajib mengurus ijin-ijin
apabila diperlukan.
2) Persyaratan Khusus
a) Puskesmas menyampaikan usulan secara tertulis
Kabupaten/Kota.
b) Puskesmas harus menyediakan lahan atau tempat dimana
solar cell tersebut diletakkan.
c) Solar cell hanya menyuplai kebutuhan listrik di
lingkungan/komplek Puskesmas dan dilarang
pemanfaatannya di luar lingkungan Puskesmas.
d) Kapasitas solar cell disesuaikan dengan kebutuhan
Puskesmas.
e) Puskesmas membuat RAB dan TOR yang telah disetujui
oleh bagian teknis.
f) Membuat surat pernyataan kesanggupan membiayai
g) Rencana peletakan solar cell agar memperhatikan denah
tata ruang di Puskesmas agar memudahkan operasional,
pemeliharaan dan keamanan solar cell.
- 43 -
b. Generator Set
Fungsi Generator Set adalah untuk memberikan suplai daya listrik
pengganti/alternatif untuk alat-alat yang membutuhkan listrik
sebagai sumber powernya, saat listrik PLN padam.
1) Persyaratan Umum
a) Puskesmas tersebut belum mempunyai genset atau sudah
mempunyai genset tetapi tidak dapat berfungsi.
b) Menyediakan lahan dan rumah genset guna menempatkan
genset tersebut.
c) Pengadaan kebutuhan genset dilakukan berdasrkan
analisa kebutuhan dengan mempertimbangkan operasional
serta pemeliharaan.
d) Garansi purna jual minimal 1 (satu) tahun.
e) Penyedia jasa wajib melakukan pelatihan pengoperasian
dan pemeliharaan genset bagi petugas Puskesmas.
f) Penyedia jasa wajib memberikan Standar Operasional
g) Penyedia jasa atau Puskesmas wajib mengurus ijin-ijin
apabila diperlukan.
a) Apabila memilih ganset non silent type maka Puskesmas
harus menyediakan rumah atau bangunan untuk genset
dilengkapi dengan peredam suara dan ventilasi.
b) Apabila memilih genset silent type maka Puskesmas harus
memastikan keamanan dari gangguan pencurian.
c) Genset hanya menyuplai kebutuhan listrik di
lingkungan/komplek Puskesmas dan dilarang
dimanfaatkan oleh lingkungan di luar Puskesmas.
d) Kapasitas genset untuk Puskesmas minimal 60 persen dari
kebutuhan listrik Puskesmas.
e) Dalam pengajuan kebutuhan genset, Puskesmas harus
membuat RAB dan TOR disertai dengan gambar existing
peletakan genset di Puskesmas dengan konsultasi dengan
teknis.
f) Membuat surat pernyataan kesanggupan membiayai
pelaksanaan operasional dan pemeliharaan yang
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan diketahui oleh
Bupati/Walikota.
c. Pembangkit Listrik Tenaga Mikrohidro (termasuk dari energi
terbaharukan yang lain)
Pembangkit listrik tenaga mikrohidro merupakan energi alternatif
setelah PLN/Generator Set (Genset) untuk Puskesmas yan berada
di daerah yang sulit mendapatkan bahan bakar tetapi mempunyai
aliran sungai yang dapat dimanfaatkan untuk hal tersebut.
1) Persyaratan Umum
a) Puskesmas tersebut belum mempunyai energi alternatif
lain seperti Genset atau sudah mempunyai pembangkit
listrik tenaga mikrohidro tetapi tidak berfungsi.
b) Pengadaan pembangkit listrik tenaga mikrohidro dilakukan
berdasarkan analisa kebutuhan dengan
mempertimbangkan kondisi daerah Puskesmas tersebut,
dan dengan mempertimbangkan operasional dan
pemeliharaan.
dan pemeliharaan pembangkit listrik tenaga mikrohidro bagi
petugas Puskesmas.
f) Penyedia jasa atau Puskesmas wajib mengurus izin-izin
apabila diperlukan.
- 45 -
a) Puskesmas menyampaikan usulan secara tertulis

Kabupaten/Kota.
b) Puskesmas harus menyediakan lahan atau tempat dimana
pembangkit listrik tenaga mikrohidro tersebut diletakkan.
c) Kapasitas pembangkit listrik tenaga mikrohidro harus dapat
memenuhi kebutuhan Puskesmas.
d) Puskesmas membuat RAB dan TOR yang telah disetujui
oleh bagian teknis.
e) Membuat surat pernyataan kesanggupan membiayai
f) Rencana peletakan pembangkit listrik tenaga mikrohidro agar
memperhatikan denah tata ruang di Puskesmas agar
memudahkan operasional, pemeliharaan dan keamanan.
9. Penyediaan Prasarana Air Bersih untuk Puskesmas;

Untuk pembangunan prasarana air bersih mengacu pada peraturan
daerah setempat tentang penyediaan air bersih.
Pembangunan Prasarana Air Bersih dapat berupa pembangunan
instalasi suplai air bersih (sumur, mata air, badan air) dan instalasi
pengolahan air bersih.
a. Persyaratan Umum
1) Puskesmas tersebut belum mempunyai Prasarana Air Bersih
atau sudah mempunyai Prasarana Air Bersih tapi dalam
kondisi rusak.
2) Bagi Puskesmas yang sudah memiliki tapi dalam kondisi
rusak didukung dengan surat pernyataan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/kota dan Kepala Dinas Teknis
Setempat (Dinas PU Pengairan).
3) Mempunyai lahan siap bangun, lahan tidak dalam sengketa,
mempunyai sertifikat tanah, sudah dilakukan perataan,
pemadatan dan pematangan tanah.
4) Perhitungan pengadaan Prasarana Air Bersih dilakukan
berdasarkan analisa kebutuhan, pertimbangan operasional
serta kondisi dan letak geografis/topografi daerah.
5) Prasarana Air Bersih Puskesmas harus memenuhi
persyaratan dalam Kepmenkes Nomor
1428/Menkes/SK/XII/2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas.
6) Garansi Peralatan Prasarana Air Bersih minimal 1 (satu)
tahun.
7) Garansi purna jual Prasarana Air Bersih minimal 5 (lima)
tahun.
8) Penyedia jasa wajib melakukan pelatihan pengoperasian dan
pemeliharaan bagi petugas Puskesmas.
9) Penyedia jasa wajib memberikan Standar Operasionnal
b. Persyaratan Khusus
1) Luas lahan dan bangunan Prasarana Air Bersih disesuaikan
dengan kapasitas Prasarana Air Bersih yang dibutuhkan
Puskesmas.
2) Kapasitas Pengolahan Air Bersih minimal dapat mengolah
air baku sebanyak 100% dari jumlah pemakaian air bersih
di Puskesmas tiap harinya.(konfirmasi subdit fasyankes
primer)
3) Puskesmas membuat perencanaan Detail Engineering Design
(DED) Prasarana Air Bersih dan jaringannya serta RAB, unit
cost yang ditetapkan Dinas Teknis (Dinas PU) Pemda
setempat diketahui oleh Bupati/Walikota atau oleh
konsultan perencana yang telah dikontrak.
4) Perencanaan Detail Engineering Design (DED) Prasarana Air
Bersih dan jaringannya serta RAB tersebut dibiayai dari
APBD kabupaten/kota di luar DAK.
- 47 -
5) Membuat surat pernyataan kesanggupan membiayai

Bupati/Walikota sebelum pekerjaan pembangunan dimulai.
6) Membuat surat pernyataan kesanggupan membiayai uji
laboratorium lingkungan terhadap baku mutu air bersih
yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas selama minimal
6 (enam) bulan sekali dan melaporkannya ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan tembusan kepada
Bupati/Walikota.
7) Membuat surat pernyataan kesanggupan menjaga agar baku
mutu air bersih yang dihasil sesuai dengan peraturan yang
berlaku, yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan
diketahui oleh Gubernur/Bupati/Walikota sebelum
pekerjaan pembangunan dimulai.
8) Rencana peletakan prasarana air bersih agar
memperhatikan denah tata ruang di Puskesmas untuk
mempermudah operasional, pemeliharaan dan keamanan.
9) Dalam pemilihan jenis dan teknologi Prasarana Air Bersih
harus memperhatikan:
a) Kekuatan konstruksi bangunan.
b) Teknologi Prasarana Air Bersih yang dipilih harus sudah
terbukti baku mutu air bersih yang dihasilkan telah
memenuhi Peraturan yang berlaku.
c) Disarankan pihak Puskesmas mencari referensi dengan
peninjauan ke Puskesmas yang telah memakai produk
teknologi Prasarana Air Bersih yang terbukti minimal 3
tahun baku mutu air bersih yang dihasilkan telah
memenuhi Peraturan yang berlaku dengan dibuktikan
hasil uji laboratorium lingkungan (yang terakreditasi).
d) Teknologi Prasarana Air Bersih yang dipilih harus mudah
dalam pengoperasian dan pemeliharaannya.
e) Mudah mencari suku cadangnya.
f) Biaya operasional yang tidak besar (listrik, pemeliharaan
alat) disediakan oleh Pemerintah Daerah di luar DAK.
10) Harus dipasang alat pengukur debit.
Pemerintah Daerah dan pihak Puskesmas harus
menyediakan dana untuk tenaga operator dan biaya
operasional lainnya
10. Pengadaan Perangkat Komputer di Puskesmas dan Dinas

Kesehatan untuk SIKNAS/SIKDA
PUSDATIN
Persyaratan Pengadaan Perangkat Komputer di Puskesmas:
A. Persyaratan Umum
Pengadaan perangkat komputer di Puskesmas dilaksanakan

dengan mempertimbangkan beberapa hal sebagai berikut:
(a) kondisi infrastruktur sumber listrik

(b) tenaga pengelola SIK/data/komputer
(c) belum mempunyai perangkat komputer untuk SIKDA atau
perangkat komputer untuk SIKDA sudah tidak berfungsi
(d) usulan anggaran perlu didukung APBD untuk pelatihan
tenaga, sosialisasi, serta pemeliharaan perangkat
(e) dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
B. Persyaratan Teknis
(a) Pengadaan perangkat komputer di Puskesmas terdiri dari :
 PC Server (1 unit)
 PC Client (5 unit)
 Wireless Router (1 unit)
 UPS Server (1 unit)
 UPS Client (5 unit)
 Rack Server (1 unit)
 Instalasi (1 paket)
- 49 -
(b) Spesifikasi teknis disesuaikan dengan kebutuhan wilayah

kerja setempat, setelah mengadakan konsultasi dengan pihak
yang berkompeten.
Persyaratan Pengadaan Perangkat Komputer di Dinas Kesehatan
A. Persyaratan Umum
Pengadaan perangkat komputer di Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota dilaksanakan dengan mempertimbangkan
beberapa hal sebagai berikut:
(a) kondisi infrastruktur sumber listrik

(b) tenaga pengelola SIK/data/komputer
(c) belum mempunyai perangkat komputer untuk SIKDA atau
perangkat komputer untuk SIKDA sudah tidak berfungsi
(d) usulan anggaran perlu didukung APBD untuk pelatihan
(e) dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
(a) Pengadaan perangkat komputer di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota terdiri dari :
 PC Server (1 unit)
 Wireless Router (1 unit)
 UPS Server (1 unit)
 Rack Server (1 unit)
 Instalasi (1 paket)
(b) Spesifikasi teknis disesuaikan dengan kebutuhan wilayah kerja
setempat, setelah mengadakan konsultasi dengan pihak yang
berkompeten.
11. Pengadaan perangkat pendataan keluarga di Puskesmas (Program

Keluarga Sehat)
A. Persyaratan Umum
(a) pengadaan perangkat pendataan keluarga di Puskesmas
diutamakan untuk Kabupaten/Kota yang mendapatkan
alokasi lokus prioritas BOK (64 kabupaten/kota di 9 provinsi)
dan digunakan untuk melaksanakan pendataan keluarga
sehat
(b) usulan anggaran perlu didukung APBD untuk pelatihan
(c) dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
(a) pengadaan perangkat pendataan keluarga di Puskesmas
terdiri atas Perangkat komunikasi bergerak/mobile (5 unit)
(b) spesifikasi teknis disesuaikan dengan kebutuhan wilayah
kerja setempat, setelah mengadakan konsultasi dengan pihak
yang berkompeten.
12. Penyediaan Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL);

Untuk pembangunan instalasi pengolah limbah mengacu pada
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 56 Tahun 2015
tentang Pengolahan Limbah di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
c. Persyaratan Umum
1. Puskesmas tersebut belum mempunyai Intalasi Pengolahan
Limbah atau sudah mempunyai Instalasi Pengolahan
Limbah tapi dalam kondisi rusak 80%.
2. Bagi Puskesmas yang sudah memiliki tapi dalam kondisi
rusak didukung dengan surat pernyataan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/kota dan Kepala Badan Lingkungan
Hidup Kabupaten/Kota.
3. Mempunyai lahan siap bangun, lahan tidak dalam sengketa,
mempunyai sertifikat tanah, sudah dilakukan perataan,
pemadatan dan pematangan tanah.
4. Perhitungan pengadaan Instalasi Pengolah Limbah
dilakukan berdasarkan analisa kebutuhan, pertimbangan
operasional serta kondisi dan letak geografis/topografi
daerah.
- 51 -
5. Pengelolaan limbah Puskesmas harus memenuhi

persyaratan dalam Kepmenkes Nomor
6. Garansi instalasi pengolah limbah minimal 1 (satu) tahun.
7. Garansi purna jual instalasi pengolah limbah minimal 5
(lima) tahun.
8. Penyedia jasa wajib melakukan pelatihan pengoperasian dan
pemeliharaan IPL bagi petugas Puskesmas.
9. Penyedia jasa wajib memberikan Standar Operasionnal
Instalasi Pengolah Limbah dalam bahasa Indonesia.
10. Penyedia jasa atau Puskesmas wajib mengurus ijin
operasional IPAL (ijin pembuanga limbah cair) ke
kantor/badan lingkungan hidup setempat sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
11. Puskesmas yang menghasilkan limbah cair atau limbah
padat yang mengandung atau terkena zat radioaktif,
pengelolaannya dilakukan sesuai ketentuan BATAN (tidak
dimasukan ke IPAL).
b. Persyaratan Khusus
1. Luas lahan dan bangunan IPAL disesuaikan dengan
kapasitas IPAL yang dibutuhkan Puskesmas yang didapat
dari data pemakaian rata-rata air bersih per hari.
2. Kapasitas IPAL minimal dapat mengolah limbah cair
sebanyak 100% dari jumlah pemakaian air bersih di
Puskesmas tiap harinya.
3. Puskesmas membuat perencanaan Detail Engineering Design
(DED) IPAL dan jaringannya serta RAB, unit cost yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas dengan rekomendasi
Dinas PU Pemda setempat diketahui oleh Bupati/Walikota.
4. Perencanaan Detail Engineering Design (DED) IPAL dan
jaringannya serta RAB tersebut dibiayai dari APBD
kabupaten/kota di luar DAK dan dana pendamping DAK.
5. Membuat surat pernyataan kesanggupan membiayai
Bupati/Walikota sebelum pekerjaan pembangunan dimulai.
6. Membuat surat pernyataan kesanggupan membiayai uji
laboratorium lingkungan terhadap influent dan efluen air
limbah yang masuk dan keluar dari IPAL yang
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas selama minimal 3
(tiga) bulan sekali dan melaporkannya ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan tembusan kepada Bupati/Walikota.
7. Membuat surat pernyataan kesanggupan menjaga agar
efluen air limbah yang keluar dari instalasi tersebut
memenuhi Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup
Nomor 58 Tahun 1995 tentang Baku Mutu Limbah Cair bagi
Kegiatan Rumah Sakit atau peraturan daerah setempat,
yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan diketahui
oleh Gubernur/Bupati/Walikota sebelum pekerjaan
pembangunan dimulai.
8. Rencana peletakan instalasi pengolah limbah agar
memperhatikan denah tata ruang di Puskesmas untuk
mempermudah operasional, pemeliharaan dan keamanan
IPL.
9. Semua air limbah Puskesmas dialirkan ke IPAL dan untuk
air limbah, dan untuk air limbah dari ruang laboratorium,
laundry dan instalasi gizi/dapur harus dilakukan
pengolahan pendahuluan (pre-treatment) terlebih dahulu
sebelum dialirkan ke IPAL.
10. Komponen yang bisa dicakup dari Dana Alokasi Khusus
(DAK) untuk pembangunan Instalasi Pengolah Air Limbah
meliputi:
a) Pekerjaan persiapan: bouplank, direksi kit, mobilisasi.
- 53 -
b) Pekerjaan struktur pondasi.

c) Pekerjaan konstruksi IPAL.
d) Plester, acian IPAL dan water proofing.
e) Fasilitas IPAL antara lain ruang panel, blower dan ruang
operator.
f) Finishing IPAL.
g) Pekerjaan equipment, mekanikal dan elektrikal antara
lain pemasangan blower dan pompa, pembuatan panel
listrik, dengan kapasitas daya minimal serta
pemasangan peralatan lisrik lainnya.
h) Pagar pelindung lokasi IPAL.
i) Jaringan air limbah dan bak pengumpul.
11. Dalam pemilihan jenis dan teknologi Instalasi Pengolah Air
Limbah (IPAL) harus memperhatikan:
a. Kekuatan konstruksi bangunan.
b. Teknologi IPAL yang dipilih harus sudah terbukti effluent
(keluaran) air limbah hasil pengolahannya telah
Nomor 58 Tahun 1995 tentang Baku Mutu Limbah Cair
bagi Kegiatan Rumah Sakit atau peraturan daerah
setempat.
c. Disarankan pihak Puskesmas mencari referensi dengan
peninjauan ke Puskesmas yang telah memakai produk
teknologi IPAL yang terbukti minimal 3 tahun effluent
nya masih memenuhi Keputusan Menteri Negara
Lingkungan Hidup Nomor 58 Tahun 1995 tentang Baku
Mutu Limbah Cair bagi Kegiatan Rumah Sakit atau
peraturan daerah setempat dengan dibuktikan hasil uji
laboratorium lingkungan (yang terakreditasi) terhadap
influent dan effluent air limbah.
d. Teknologi IPAL yang dipilih harus mudah dalam
pengoperasian dan pemeliharaannya.
e. Mudah mencari suku cadangnya.
f. Biaya operasional IPAL yang tidak besar (listrik,
pemeliharaan alat) disediakan oleh Pemerintah Daerah di
luar DAK dan dana pendamping DAK.
g. IPAL dapat digunakan untuk pengolahan air limbah
dengan konsentrasi rendah maupun konsentrasi tinggi.
h. Lumpur yang dihasilkan IPAL sedikit.
i. IPAL tahan terhadap fluktuasi jumlah air limbah
maupun fluktuasi konsentrasi.
i. Harus dipasang alat pengukur debit pada influent dan
efluent IPAL untuk mengetahui debit harian limbah yang
dihasilkan.
ii. Pemerintah Daerah dan pihak Puskesmas harus
operasional lainnya.
13. Pembangunan Gedung Public Safety Center (PSC/Pusat

Pelayanan Keselamatan Terpadu) untuk sistem penanggulangan
Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) oleh Dinkes Kab/Kota
a. Syarat Umum
Jika Lokasi PSC 119 ditempatkan pada lahan kosong yang akan
didirikan bangunan untuk PSC 119 maka dipersyaratkan lahan
tersebut tidak bermasalah dinyatakan dengan surat kepala daerah
setempat
atau surat lain yang dapat membuktikan keabsahan dari kepemilikan

lahan dan melengkapi dengan surat pernyataan kesanggupan daerah
terkait penyediaan tenaga untuk operasional PSC 119.
b. Persyaratan Teknis
1) Ruangan (akan dirinci kebutuhan minimalnya)
a) Ruangan Call Center
b) Ruangan Penunjang (Istirahat, pertemuan dan

ruangan lainnya sesuai dengan kebutuhan)
2) Peralatan dan Jaringan
Komunikasi
- 55 -
a) Perangkat Komputer untuk call

center
b) Head set dilengkapi dengan microphone
c) Jaringan Internet
d) Meubeller
e) Alat komunikasi (telephone/ radio

telekomunikasi)
14. Penyediaan Ambulans Emergency

DIT. PKR
15. Penyediaan Perangkat sistem informasi dan komunikasi untuk

PSC/SPGDT
3. SUBBIDANG PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
1. Pelayanan Kritikal (IGD, OK, Ruang Pelayanan Intensive).
2. Pelayanan Out Patient (Rawat Jalan, Hemodialisa, Transfusi
Darah, Diagnostik, Rehab Medik).
3. Pelayanan In Patient (Rawat Inap, Kebidanan, One Day Care,
Kemoterapi, Isolasi/R. Perawatan Penyebaran Penyakit Melalui
Udara).
4. Penunjang medis dan non medis (Laboratorium, Radiologi,
Laundry, CSSD, Kitchen, Pemulasaraan Jenazah, Rekam Medik,
IPSRS, Farmasi, Sanitasi, Bakordik).
5. Ambulance, IPAL, Genset, Gas Medis Sentral (Oksigen, Vacum
Medis, Udara Tekan).
Pemenuhan Peralatan Kesehatan dan Kedokteran

1) Prioritas 1
a. IGD
b. Kamar Operasi
c. HCU
d. ICU
e. NICU
f. PICU
g. Peralatan Rawat Jalan
h. Peralatan Rawat Inap
i. Kebidanan dan Neonatus
j. Radiologi
k. Laboratorium
2) Prioritas 2
a. CSSD
b. Peralatan IPSRS
c. Peralatan Pelayanan Unggulan
d. Peralatan Laundry
e. Peralatan Kitchen
f. Peralatan Kalibrasi (Minimal RS. Kls B)
A. Kriteria Umum:
1. Pengusulan Peralatan harus disesuaikan dengan ketersediaan
SDM terutama tenaga medis.
2. Rumah Sakit harus memenuhi standar alat kesehatan prioritas
1 terlebih dahulu sebelum mengambil prioritas 2.
3. Tersedianya bangunan yang standar untuk penempatan alat
kesehatan.
4. Gedung dan Peralatan Rawat Inap untuk kelas I, Kelas II dan
Kelas III, diutamakan kelas III dengan pemenuhan minimal 30
% dari jumlah tempat tidur yang tersedia di rumah sakit.
5. Gedung dan peralatan Intensive Care minimal harus dipenuhi 5
% dari jumlah tempat tidur yang tersedia di rumah sakit.
6. Pengembangan pelayanan unggulan harus di tetapkan dengan
surat keputusan direktur rumah sakit.
B. Acuan
1. Sarana dan Prasarana Kesehatan
a. Pedoman Teknis Bangunan Rumah Sakit Ruang Gawat
Darurat yang dikeluarkan oleh Direktorat Bina Pelayanan
Penunjang Medik dan Saranan Kesehatan Tahun 2012.
b. Pedoman Teknis Bangunan Rumah Sakit Ruang Operasi
yang dikeluarkan oleh Direktorat Bina Pelayanan
Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan Tahun 2012.
c. Pedoman Teknis Bangunan Rumah Sakit Ruang Perawatan
Intensive yang dikeluarkan oleh Direktorat Bina Pelayanan
d. Pedoman Teknis Prasarana Rumah Sakit Sistm Instalasi
Gas Medik dan Vakum Medik yang dikeluarkan oleh
Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana
Kesehatan Tahun 2012.
- 57 -
e. Pedoman Teknis Rumah Sakit Kelas B yang dikeluarkan

oleh Ditjen Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana
Kesehatan Tahun 2012 ( Khusus bagi RS yang telah
ditetapkan klasifikasi sebagai kelas B).
f. Pedoman Teknis Bangunan Rumah Sakit Instalasi
Sterilisasi Sentral (CSSD) yang dikeluarkan oleh Direktorat
Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan
Tahun 2012.
g. Pedoman Teknis Bangunan Rumah Sakit Ruang Mekanik
yang dikeluarkan oleh Direktorat Bina Pelayanan
h. Pedoman Teknis Ambulance yang dikeluarkan oleh
Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana
Kesehatan Tahun 2014.
i. Pedoman Teknis Bangunan dan Prasarana Fasilitas Ruang
Infeksi TB yang dikeluarkan oleh Direktorat Bina Pelayanan
(Pedoman teknis dapat didownload di website ASPAK,
informasi tentang sarana dan prasarana lebih lanjut dapat
dikonsultassikan dengan Direktorat Bina Pelayanan
Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan).
2. Peralatan Kesehatan dan Peralatan Penunjang

Kebutuhan peralatan kesehatan dan peralatan penunjang
rumah sakit disesuaikan dengan kelas rumah sakit daerah
pengusul dengan mengacu pada :
a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit (pada
lampiran daftar peralatan)
b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
Penyelenggaraan Pelayanan Instensive Care Unit (ICU)
Rumah Sakit.
c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit.
d. Pengadaan Alat Transportasi (Ambulan) mendukung Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu Sehari-hari
(SPGDT-S) mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 882/Menkes/SK/X/2009 tentang Pedoman
Penanganan Evakuasi Medik.
C. Persyaratan Unit Tranfusi Darah Rumah Sakit (UTDRS) Atau Bank

Darah Rumah Sakit (BDRS)
1. Teknis Bangunan UTD di RS

No Jenis Kelengkapan Luas/Keterangan
1 Gedung Permanen
2 Kondisi udara untuk menggunakan exhaust
laboratorium serta Air Conditioner untuk
menjaga suhu 20 -24oC
3 Penerangan (lampu) Minimal 5 watt/m2
4 Air mengalir, bersih 50 L/pekerja/hari
5 Daya listrik Minimal 1700 W
6 Tata ruang (Alur tata ruang Luas ruangan (m2)
harus sesuai dengan alur Luas keseluruhan = 200
kegiatan yang memenuhi
standar kualitas)
a. Ruang pelayanan donor
 Ruang tunggu donor 10
 Ruang seleksi donor 6
 Ruang pemeriksaan oleh 6
dokter
 Ruang pengambilan 2 kursi donor
darah
 Ruang konseling 4
 Ruang pemulihan dan 8
snack donor
 Pantry 6
b. Ruang laboratorium
 Ruang laboratorium uji 20
saring
 Ruang uji silang serasi 12
 Ruang produksi 20
komponen
c. Ruang penyimpanan darah
 Ruang penyimpanan 8
darah
 Ruang penyimpanan 4
darah karantina
d. Distribusi
 Ruang tunggu 9
permintaan darah
- 59 -

e. Administrasi
 Ruang kepala UTD 9
 Ruang staf administrasi 15
 Gudang logistik 6
(perkantoran dan bahan
habis pakai)
f. Ruang pertemuan 35
(khusus untuk UTD di RS,
ruangan ini dapat
bergabung dengan ruang
pertemuan rumah sakit)
g. Kamar mandi/WC 8
7 Fasilitas Pembuangan Limbah
a. Tempat Insinerator
penampungan/pengolahan
sederhana limbah cair
(limbah biologis) /padat
b. Sistem pembuangan limbah Tersedia Standar Prosedur
Operasional
2. Teknis Peralatan dan Bahan Habis Pakai

No Jenis Kelengkapan Jumlah
1 Perlengkapan seleksi donor Di Gedung Mobile Unit
UTD
1.1 Peralatan:
Timbangan badan 1 buah 1 buah
Beaker glass ukuran 30 ml 1 buah 1 buah
dan wadah CuSO4
Tempat kapas Stainles steel 1 buah 1 buah
Termos, wadah untuk 1 buah 1 buah
menyimpan antisera
Wadah limbah infeksius 1 buah 1 buah
Wadah limbah non infeksius 1 buah 1 buah
Tensimeter untuk dokter 1 buah 1 buah
1.2 Bahan Habis Pakai (BHP):

Blood lancet Secukupnya Secukupnya
Pipet kapiler Secukupnya Secukupnya
Desinfektan kulit dengan 1 botol 1 botol
spray
Kaca obyek sekali pakai Secukupnya Secukupnya
Kapas steril Secukupnya Secukupnya
Ice pack untuk reagen Secukupnya Secukupnya
termos
Kantong limbah infeksius Secukupnya Secukupnya
Kantong limbah non Secukupnya Secukupnya
infeksius
Sabun desinfektan untuk 1 botol 1 botol
cuci tangan
1.3 Reagensia:
Larutan CuSO4 BJ 1.052 Secukupnya Secukupnya
Anti sera anti A, anti B Secukupnya Secukupnya
monoklonal
Anti D monoklonal IgM Secukupnya Secukupnya
2 Perlengkapan pengambilan Di Gedung Mobile Unit

darah UTD
2.1 Peralatan:
Tempat tidur statis 2 buah -
Tempat tidur lipat - 2 buah
Tensimeter 2 buah 2 buah
Klem/pean 4 buah 4 buah
Pinset 2 buah 2 buah
Hand sealer 1 buah 1 buah
Gunting 2 buah 2 buah
Tempat gunting & pean 2 buah 2 buah
Tempat pinset 2 buah 2 buah
Tempat kassa 1 buah 1 buah
Tempat kapas steril 2 buah 2 buah
Rak tabung reaksi 24 lubang 1 buah 1 buah
Electric sealer 1 buah -
Wadah limbah infeksius 1 buah 1 buah
Wadah limbah non infeksius 1 buah 1 buah
Tempat limbah padat 1 buah 1 buah
infeksius (tajam)
Bahan Habis Pakai:

Kantong darah 350 ml Secukupnya Secukupnya
2.2 single, double, triple
Kantong darah pediatric Secukupnya Secukupnya
Sarung tangan ukuran S,M,L Secukupnya Secukupnya
Desinfektan kulit Secukupnya Secukupnya
- 61 -

Kassa steril Secukupnya Secukupnya
Tabung reaksi dengan tutup Secukupnya Secukupnya
ulir untuk contoh darah
Plester medis Secukupnya Secukupnya
Kantong limbah infeksius Secukupnya Secukupnya
Kantong limbah non Secukupnya Secukupnya
infeksius
Desinfektan peralatan Secukupnya Secukupnya
3 Perlengkapan penyimpanan
darah:
Blood bank refrigerator 1 buah
karantina uk 100L
Blood bank refrigerator darah 1 buah
siap pakai ukuran 100 L
Peti pendingin darah/cool 1 buah
box untuk mobile unit (25 –
50 kantong)
Peti pendingin darah/cool 2 buah
box untuk ruangan (2 – 5
kantong)
Termometer kontrol 2 buah
4 Perlengkapan Laboratorium
Pra Transfusi
4.1 Peralatan:
Serological centrifuge untuk 1 buah
tube 12 x 75 mm
Medical refrigerator 1 buah
Mikroskop 1 buah
Tabung reaksi kaca yang Secukupnya
dilapisi silikon atau sekali
pakai ukuran 12x75 mm dan
rak tabungnya
Blood grouping plate Secukupnya
Pipet Pasteur uk 1 ml secukupnya
Adjustable micropipet uk 5 - secukupnya
50 ul
Labu semprot 1 buah
Timer 2 buah
Wadah bilas pipet Pasteur 2 buah
Gunting 2 buah
Kaca objek Secukupnya
Ember kecil untuk limbah 2 buah
cair
Wadah limbah infeksius Secukupnya
Wadah limbah non infeksius Secukupnya
4.2 Bahan Habis Pakai:

Kantong limbah infeksius Secukupnya
Kantong limbah non Secukupnya
infeksius
Kertas saring Secukupnya
Tissue 1 roll
Parafilm Secukupnya
Yellow Tip Secukupnya
Sarung tangan uk S,M,L Secukupnya
Desinfektan instrumen Secukupnya
4.3 Reagensia:
Antisera A, B, D IgM Secukupnya
monoklonal @10 ml
Bovine Albumin 22% @ 10 Secukupnya
ml
Anti Human Globulin @ 10 Secukupnya
ml
Anti D IgG @ 10 ml Secukupnya
Test Sel Standar A, B, O Secukupnya
(Dibuat sendiri)
NaCl 0,9 % Secukupnya
Reagen sel panel untuk Secukupnya
skrining allo antibodi donor
5 Pengolahan Komponen
Darah
5.1 Peralatan :
Hand Sealer 1 buah
Electric Sealer 1 buah
Timbangan darah 1 buah
Balance 1 buah
Refrigerated Centrifuge 1 buah
Plasma Extractor 1 buah
- 63 -

Klem 2 buah
Gunting 2 buah
Platelet Incubator dan 1 buah
Agitator
Tempat sampah infeksius 1 buah
Tempat sampah non 1 buah
infeksius
5.2 Bahan dan alat habis pakai:

Pipet kapiler secukupnya
Kapas secukupnya
Alkohol 70% secukupnya
NaCl 0,9% secukupnya
6 Peralatan Laboratorium
Pemeriksaan Uji Saring
IMLTD (Infeksi Menular
Lewat Transfusi Darah
6.1 Metode Rapid Test:

Tabung Reaksi uk. 12x75 secukupnya
mm
Rak Tabung reaksi 40 secukupnya
lubang
Kit anti HIV, HbsAg, anti secukupnya
HCV, anti Sifilis
6 Peralatan Penunjang:
Mobil donor darah (dengan 4 1 buah
kursi donor)
7 Peralatan Pengembangan
UTD
Peralatan pengambilan
darah
7.1. Haemoscale electric (dgn 2 buah (di gedung UTD)
mixer function) 2 buah (Mobile Unit)
7.2. Peralatan laboratorium pra

transfusi
Dry incubator 1 buah
7.3. Peralatan Laboratorium

Pemeriksaan Uji Saring
IMLTD (Infeksi Menular
Lewat Transfusi Darah)
Metode Immuno Assay:

Alat Immuno assay set 1 buah
Kit anti HIV, HbsAg, anti Secukupnya
HCV, anti Sifilis
Tip kuning Secukupnya
Tip biru Secukupnya
Tabung Reaksi uk. 12x75 Secukupnya
mm
Rak Tabung reaksi 40 Secukupnya
lubang
Mikropipet ukuran 5-50 ul 2 buah
Mikropipet ukuran 50-200 ul 2 buah
Mikropipet ukuran 200-1000 2 buah
ul
Dry Incubator 2 buah
Timer 2 buah
Mengingat pelayanan darah mempunyai risiko cukup tinggi, maka

peralatan UTD harus memiliki kualitas tinggi dengan jaminan purna
jual minimal 3 tahun.
Kriteria peralatan yang dapat diusulkan:
a. Bagi UTD yang telah operasional :
(1) Peralatan yang belum dimiliki sesuai persyaratan teknis di
atas, sedangkan bahan habis pakai dan reagensia tidak
dapat diusulkan karena merupakan bagian dari
operasional UTD.
(2) Peralatan pengolahan komponen darah diprioritaskan bagi
UTD yang telah memiliki SDM yang kompeten dan adanya
permintaan komponen darah dari klinisi.
(3) Peralatan uji saring IMLTD metode Immuno Assay hanya
bagi UTD yang telah memiliki infrastruktur dan SDM yang
kompeten (minimal memiliki dokter spesialis Patologi
Klinik)
b. Bagi UTD yang belum operasional: pemenuhan peralatan, bahan
habis pakai dan reagensia yang belum dimiliki sesuai
- 65 -
persyaratan teknis di atas
D. Persyaratan Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)

Sejalan dengan kebijakan Kementerian Kesehatan dalam
peningkatan kualitas dan akses pelayanan darah, BDRS berperan
dalam menjamin terlaksananya sistem pelayanan darah tertutup di
Rumah Sakit. BDRS sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit
secara keseluruhan berperan sebagai pelaksana dan penanggung
jawab pemenuhan kebutuhan darah di rumah sakit melalui jalinan
kerjasama dengan UTD setempat sebagai pemasok darah yang aman.
1. Persyaratan Umum
Pembangunan fasilitas BDRS mengacu pada persyaratan umum
sebagai berikut:
a. Terdapat UTD yang dapat memasok kebutuhan darah
aman di Kabupaten/Kota setempat.
b. Terdapat Rumah Sakit Pemerintah di Kabupaten/Kota
setempat.
c. Ada komitmen daerah untuk membantu operasionalisasi
dan pemeliharaan BDRS melalui APBD.
a. Bangunan dan prasarana
1 Gedung Permanen
2 Ventilasi 1/3 x luas lantai
Suhu 20 -24° C
3 Penerangan (lampu) 5 watt/m2
4 Air mengalir, bersih 50 L/pekerja/hari
5 Daya listrik 1300 W
Jaminan supply listrik 24
jam dengan alat back up
(Generator)
6 Tata ruang
a. Ruang Administrasi Luas = 20 m2
 Loket permintaan
 Loket penerimaan
dan
pendistribusian
darah
 Ruang petugas
(ruang kepala,
ruang staff)
b. Ruang Laboratorium Luas = 20 m2
 Laboratorium
 Penyimpanan

7 Fasilitas Pembuangan
Limbah
a. Tempat Sesuai ketentuan peraturan
penampungan/pengo perundang-undangan
lahan sederhana tentang kesehatan
limbah cair/padat lingkungan di Rumah Sakit.
b. Sistem pembuangan
limbah
b. Peralatan BDRS
No Jenis Peralatan Jumlah Minimal
1 Peralatan Utama dan Bahan Habis
Pakai
a. Penyimpanan
1) Blood Bank 100-280 liter 1 buah
(tergantung kebutuhan)
2) Medical refrigerator 1 buah
3) Platelet agitator dengan 1 buah
inkubator
b. Pemeriksaan pra transfusi
1) Golongan darah ABO dan
Rhesus pada resipien dan
donor (metode pemeriksaan
cell typing dan serum
typing).
Metode pemeriksaan
golongan darah:
a) Blood grouping plate atauSesuai
kebutuhan
b) Tabung reaksi ukuran Sesuai
12x75mm kebutuhan
- 67 -

c) Reagen anti ABO dan Sesuai
Rhesus (yang sudah kebutuhan
direkomendasi oleh
instansi yang berwenang)
2) Uji silang serasi
a) Minimal metode Tabung
Bovine Albumin:
- Dry incubator 1 buah
- Serofuge (dengan 2 1 buah
macam rotor tabung
kecil ukuran 12x75
mm dan besar ukuran
5 ml)
- Microscope binoculer 1 buah
b) Reagen Bovine Albumin, Secukupnya
coombs serum
c. Distribusi
1) Cool box dengan fasilitas 2- 5-10 buah
5 kantong
2) Cool box untuk transportasi 1 buah
dengan fasilitas minimal 20
kantong (untuk kebutuhan
diluar pengiriman rutin dari
UTD)
2 Peralatan Penunjang dan Bahan
Habis Pakai
Rak tabung 5 buah
Gunting 2 buah
Pasteur pipette plastik 2 buah
Object glass 3 box
Timer 2 buah
Labu Semprot 4 buah
Baskom stainless steel 4 buah
Jas Laboratorium 2 x jumlah
petugas
Masker sekali pakai 1 box
Wadah infeksius 1 buah
Termometer pengukur suhu untuk Sesuai
kalibrasi alat rutin kebutuhan
Desinfektan kulit Secukupnya
Desinfektan peralatan Secukupnya
Sarung tangan sekali pakai Sesuai
kebutuhan
NaCl 0,9 % Secukupnya
3 Peralatan penunjang untuk

pengembangan pelayanan BDRS
Blood plasma freezer dengan suhu 1 buah
penyimpanan maksimal -30 oC (RS
tipe A dan B pendidikan)
Alat gel test 1 buah
Gel card (bahan habis pakai untuk Secukupnya
alat gel test)
Plasma thawer 1 buah
Sterile connecting device 1 buah
Mesin apheresis (untuk keperluan 1 buah
terapetik)
Mesin imunohematologi otomatis 1 buah
E. Persyaratan Instalasi Pengolahan Limbah (IPL) Persyaratan Umum

Instalasi Pengolahan Limbah (IPL) Rumah Sakit, dengan
mempertimbangkan data sebagai berikut:
a. Ada Penanggungjawab Instalasi Pengolahan Limbah (IPL)
Rumah Sakit.
b. Pelayanan Unit Transfusi Darah (UTD) disesuaikan
kebutuhan pelayanan dibuktikan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit, jumlah pasien serta kapasitas SDM
(Jumlah dan kualifikasi).
c. Tersedia lahan untuk pembangunan baru.
Menu Instalasi Pengolahan Limbah yang diusulkan untuk
mendapatkan Dana Alokasi Khusus meliputi Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL) dan instalasi pengolahan limbah
padat.
Penyediaan Instalasi Pengolahan Limbah (IPL) dan pengadaan

peralatan pendukungnya di Rumah Sakit
Provinsi/Kabupaten/Kota dari Dana Alokasi Khusus
dimaksudkan untuk menjamin keamanan kualitas lingkungan
khususnya limbah/buangan (dan termasuk limbah cair yang
sudah dilakukan pre treatment) dan limbah padat dari hasil
kegiatan rumah sakit terhadap masyarakat sekitarnya. Hal ini
dilakukan untuk melindungi kualitas lingkungan sekitar dari
kegiatan rumah sakit agar tidak terjadi pencemaran lingkungan.
- 69 -
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) untuk mengolah air

limbah/buangan (dan termasuk limbah cair yang sudah
dilakukan pre treatment) yang berasal dari kegiatan yang ada di
rumah sakit agar memenuhi peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Instalasi pengolahan limbah padat berfungsi
untuk mengolah limbah padat yang memiliki sifat infeksius.
Sebagai persyaratan umum meliputi:
a. Rumah sakit tersebut belum mempunyai intalasi
pengolahan limbah atau sudah mempunyai instalasi
pengolahan limbah tapi tidak dapat berfungsi.
b. Setiap pembangunan rumah sakit harus dilengkapi dengan
Dokumen lingkungan, Peraturan Menteri Lingkungan
Hidup Nomor 16 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup.
c. Mempunyai lahan siap bangun, lahan tidak dalam
sengketa, mempunyai sertifikat tanah, sudah dilakukan
perataan, pemadatan dan pematangan tanah.
d. Perhitungan pengadaan instalasi pengolahan limbah
dilakukan berdasarkan analisa kebutuhan, pertimbangan
daerah.
e. Adanya Penanggung jawab kesehatan lingkungan rumah
sakit yang memiliki kualifikasi sanitarian serendah-
rendahnya berijazah diploma (D3) di bidang lingkungan
untuk rumah sakit kelas C atau D, dan serendah-
rendahnya berijazah sarjana (S1) di bidang lingkungan
untuk RS kelas A atau B.
f. Adanya dukungan semua pihak rumah sakit dalam
pelaksanaan pengelolaan limbah rumah sakit baik limbah
cair maupun limbah padat.
g. Pengelolaan limbah rumah sakit harus memenuhi
persyaratan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan RS.
1) Garansi instalasi pengolahan limbah minimal 1 (satu)
tahun.
2) Garansi purna jual instalasi pengolahan limbah
minimal 5 (lima) tahun.
3) Penyedia jasa wajib melakukan pelatihan
pengoperasian dan pemeliharaan IPL bagi petugas
rumah sakit.
4) Penyedia jasa wajib Memberikan Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan Standar Pemeliharan (SMP)
instalasi pengolahan limbah dalam bahasa Indonesia.
5) Penyedia jasa atau rumah sakit wajib mengurus ijin
operasional IPAL (ijin pembuangan limbah cair) ke
kantor/badan lingkungan hidup setempat sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
6) Pengelolaan limbah padat harus dilengkapi dengan
tempat sampah medis (limbah tajam dan non tajam),
dan non medis tertutup, Alat Pelindung Diri (APD) bagi
petugas pengelolaan limbah, Tempat Penyimpanan
Sementara (TPS) limbah berizin, dan pengolahan
limbah berizin, serta Prosedur Operasional Standar.
7) Pengolahan limbah padat dapat menggunakan
incinerator/
Autoklaf/microwave/enkapsulasi/inertisasi/needle pit.
8) Penyedia jasa atau rumah sakit wajib mengurus ijin
operasional incinerator/Autoklaf/microwave ke
Kementerian Lingkungan Hidup sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
9) Rumah sakit yang menghasilkan limbah cair atau
limbah padat yang mengandung atau terkena zat
radioaktif, pengelolaannya dilakukan sesuai ketentuan
BATAN (tidak dimasukan ke IPAL/incinerator).
1. Persyaratan Khusus Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)

a. Luas lahan dan bangunan IPAL disesuaikan dengan
kapasitas IPAL yang dibutuhkan rumah sakit yang didapat
dari data pemakaian rata-rata air bersih per hari.
b. Kapasitas IPAL minimal dapat mengolah limbah cair
sebanyak 100% dari jumlah pemakaian air bersih di rumah
sakit tiap harinya. Bila tidak mempunyai dokumentasi
pemakaian air bersih di rumah sakit dapat menggunakan
asumsi bahwa tiap tempat tidur rumah sakit memakai air
bersih minimal sebanyak 500 liter per hari.
c. Rumah sakit membuat Perencanaan Detail Engineering
Design (DED) IPAL dan jaringannya serta RAB, unit cost
yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan
rekomendasi Dinas Pekerjaan Umum Pemerintah Daerah
setempat diketahui oleh Gubernur/Bupati/Walikota.
d. Perencanaan DED IPAL dan jaringannya serta RAB tersebut
dibiayai dari APBD Provinsi/Kabupaten/Kota (diluar DAK
dan dana pendamping DAK).
e. Membuat surat pernyataan kesanggupan membiayai
- 71 -

ditandatangani oleh direktur RS dan diketahui oleh
Gubernur/Bupati/Walikota sebelum pekerjaan
f. Membuat surat pernyataan kesanggupan membiayai uji
laboratorium lingkungan terhadap influent dan effluent air
limbah yang masuk dan keluar dari IPAL yang
ditandatangani oleh direktur rumah sakit selama minimal 3
bulan sekali dan melaporkannya ke Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dengan tembusan kepada
Gubernur/Bupati/Walikota.
g. Membuat surat pernyataan kesanggupan menjaga agar
effluent air limbah yang keluar dari instalasi tersebut
Nomor 58 Tahun 1995 tentang Baku Mutu Limbah Cair
Bagi Kegiatan Rumah Sakit Peraturan Menteri Lingkungan
Hidup Nomor 5 Tahun 2014 tentang Baku Mutu Air
Limbah; Lampiran XLIV: Baku Mutu Air Limbah Bagi
Usaha Dan/Atau Kegiatan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
atau peraturan daerah setempat, yang ditandatangani oleh
direktur rumah sakit dan diketahui oleh
Gubernur/Bupati/Walikota sebelum pekerjaan
h. Rencana peletakan instalasi pengolahan limbah agar
memperhatikan denah tata ruang di rumah sakit agar
untuk memudahkan operasional, pemeliharaan, dan
keamanan IPL.
i. Semua air limbah rumah sakit dialirkan ke IPAL, dan
untuk air limbah dari ruang laboratorium, laundry dan
instalasi gizi/dapur harus dilakukan pengolahan
pendahuluan (pre treatment) terlebih dahulu sebelum
dialirkan ke IPAL.
j. Komponen yang bisa dicakup dari Dana Alokasi Khusus
(DAK) untuk Pembangunan Instalasi Pengolahan Air
Limbah meliputi:
1) Pekerjaan persiapan: bouplank, direksi kit, mobilisasi.
2) Pekerjaan struktur pondasi.
3) Pekerjaan konstruksi IPAL.
4) Plester, acian IPAL dan water proofing.
5) Fasilitas IPAL antara lain ruang panel, blower dan
ruang operator.
6) Finishing IPAL.
7) Pekerjaan equipment, mekanikal dan elektrikal antara
lain pemasangan blower dan pompa, pembuatan panel
listrik, dengan kapasitas daya minimal serta
pemasangan peralatan listrik lainnya.
8) Pagar Pelindung lokasi IPAL.
9) Jaringan air limbah dan bak pengumpul.
k. Dalam pemilihan jenis dan teknologi Instalasi Pengolahan
Air Limbah (IPAL) harus memperhatikan:
1) Kekuatan konstruksi bangunan.
2) Teknologi IPAL yang dipilih harus sudah terbukti
effluent (keluaran) air limbah hasil pengolahannya
telah memenuhi Peraturan Menteri Lingkungan Hidup
Nomor 5 Tahun 2014 tentang Baku Mutu Air Limbah;
Lampiran XLIV: Baku Mutu Air Limbah Bagi Usaha
Dan/Atau Kegiatan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
atau Peraturan Daerah Setempat.
3) Disarankan pihak RS mencari referensi dengan
peninjauan ke RS yang telah memakai produk
teknologi IPAL yang terbukti minimal 3 tahun
effluentnya masih memenuhi Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun 2014 tentang Baku
Mutu Air Limbah; Lampiran XLIV : Baku Mutu Air
Limbah Bagi Usaha Dan/Atau Kegiatan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan atau peraturan daerah setempat
dengan dibuktikan dengan oleh hasil uji laboratorium
lingkungan (yang terakreditasi) terhadap influent dan
effluent air limbah.
4) Teknologi IPAL yang dipilih harus mudah dalam
pengoperasian dan pemeliharaannya.
5) Mudah mencari suku cadangnya.
6) Biaya operasional IPAL yang tidak besar (listrik,
pemeliharaan alat) dari APBD diluar dana DAK.
7) IPAL dapat digunakan untuk pengolahan air limbah
dengan konsentrasi rendah maupun konsentrasi
tinggi.
8) Lumpur yang dihasilkan IPAL sedikit.
9) IPAL tahan terhadap fluktuasi jumlah air limbah
maupun fluktuasi konsentrasi.
l. Harus dipasang alat pengukur debit pada influent dan
effluent IPAL untuk mengetahui debit harian limbah yang
dihasilkan.
m. Pemerintah Daerah dan pihak rumah sakit harus
- 73 -
operasional lainnya.
a. Persyaratan Khusus Autoklaf

1) Autoklaf tipe gravity flow
a) Temperatur lebih besar dari atau sama dengan121oC
(seratus dua puluh satu derajat celsius) dan tekanan
15 psi (lima belas pound squareinch) atau 1,02 atm
(satu koma nol dua atmosfer) dengan waktu tinggal di
dalam autoklaf sekurang-kurangnya 60 (enam puluh)
menit;
b) Temperatur lebih besar dari atau sama dengan 135oC
(seratus tiga puluh lima derajat celsius) dan tekanan
31 psi (tiga puluh satu pound squareinch) atau 2,11
atm (dua koma sebelas atmosfer) dengan waktu tinggal
di dalam autoklaf sekurang-kurangnya 45 (empat
puluh lima) menit; atau temperature lebih besar dari
atau sama dengan 149oC (seratus empat puluh
sembilan derajat celsius) dan tekanan 52 psi (lima
puluh dua pound squareinch) atau 3,54 atm (tiga koma
lima puluh empat atmosfer) dengan waktu tinggal di
dalam autoklaf sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh)
menit.
2) Autoklaf tipe vacuum

a) Temperatur lebih besar dari atau sama dengan 121oC
(seratus dua puluh satu derajat celsius) dan tekanan 15
psi (lima belas pound squareinch) atau 1,02 atm (satu
koma nol dua atmosfer) dengan waktu tinggal di dalam
autoklaf sekurang-kurangnya 45 (empat puluh lima)
menit; atau
b) Temperatur lebih besar dari atau sama dengan 135oC
(seratus tiga puluh lima derajat celsius) dan tekanan 31
psi (tiga puluh satu pound squareinch) atau 2,11 atm
(dua koma sebelas atmosfer) dengan waktu tinggal di
dalam autoklaf sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh)
menit.
c) Peralatan autoklaf harus mampu membunuh spora
dalam uji validasi yang dilakukan terhadap spora
Bacillus stearothermophilus pada konsentrasi 1x104
(satu kali sepuluh pangkat empat) spora per milli liter
yang ditempatkan dalam vial atau lembaran spora
(spore strips).
d) Peralatan autoklaf dilarang digunakan untuk disinfeksi
limbah bahan kimia kadaluwarsa, tumpahan, sisa
kemasan, atau buangan produk yang tidak memenuhi
spesifikasi, limbah patologis dan jaringan anatomi,
limbah radioaktif limbah farmasi; dan limbah material
sitotoksik (genotoksik).
b. Microwave
1) Dilakukan pada temperature 100oC (seratus derajat
celsius) dengan waktu tinggal sekurang-kurangnya 30 (tiga
puluh) menit.
2) Harus mampu membunuh spora dalam uji validasi yang
dilakukan terhadap spora Bacillus stearothermophilus pada
konsentrasi 1x101 (satu kali sepuluh pangkat satu) spora
per milli liter yang ditempatkan dalam vial atau lembaran
spora (spore strips).
3) Peralatan microwave dilarang digunakan untuk disinfeksi
limbah bahan kimia kadaluwarsa, tumpahan, atau sisa
kemasan, limbah patologis dan jaringan anatomi; limbah
radioaktif; limbah farmasi; limbah material sitotoksik
(genotoksik); dan limbah logam.
c. Enkapsulasi
1) Proses enkasulasi pada prinsipnya melakukan solidifikasi
terhadap limbah untuk menghindari terjadinya pelindian
terhadap limbah dan menghilangkan risiko limbah diakses
oleh organisme pemulung (scavengers).
2) Enkapsulasi dilakukan dengan cara memasukkan limbah
sebanyak 2/3 dari volume wadah dan selanjutnya
ditambahkan material immobilisasi sampai penuh sebelum
wadahnya ditutup dan dikungkung. Material immobilisasi
dapat berupa gabus plastik, pasir bituminus, dan/atau
semen.
3) Wadah yang digunakan dapat berupa High Density
Polyethylene (HDPE) atau drum logam. Limbah yang
dilakukan enkapsulasi dapat berupa limbah benda tajam,
limbah farmasi dan/atau limbah bahan kimia sebelum
akhirnya hasil enkapsulasi tersebut ditimbun di landfill.
d. Inertisasi
1) Inertisasi merupakan proses solidifikasi limbah
menggunakan semen dan material lainnya sebelum limbah
ditimbun di landfill.
2) Inertisasi dapat dilakukan terhadap limbah farmasi
dan/atau limbah bahan kimia dimana limbah tersebut
dikeluarkan dari wadahnya untuk selanjunya dilakukan
- 75 -
solidifikasi dengan air, kapur dan semen. Proses inertisasi

dilakukan dengan cara:
a) Limbah dicampur dengan pasir dan semen
menggunakan sekop dengan perbandingan limbah,
pasir dan semen portland 3:1:2.
b) Hasil pencampuran selanjutnya dituangkan dalam
sebuah cetakan dengan ukuran dimensi sekurang-
kurangnya 40 cm x 40 cm x 40 cm, setelah cetakan
tersebut sebelumnya telah dilapisi dengan plastik
sehingga dapat mengungkung campuran limbah.
Hasil pencampuran didiamkan selama 5 (lima) hari
untuk penyempurnaan proses solidifikasi.
e. Needle Pit
1) Needle pit digunakan untuk menampung limbah jarum
yang terpisah dengan spuitnya dengan menggunakan
needle cutter.
2) Dapat dibuat dari bahan buis beton atau pipa PVC
diameter minimal 6 inchies dengan tinggi maksimal 2
meter.
3) Pit harus kedap air, baik bagian dasar maupun
dindingnya.
4) Tertutup pada bagian atasnya.
5) Tersedia lubang untuk memasukkan jarum ke dalam pit
tersebut.
6) Dapat dikubur sebagian ke dalam tanah.
2. Acuan
a. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
c. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
d. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 tentang
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.
e. Keputusan Bapedal Nomor 3 Tahun 1995 tentang
Persyaratan Teknis Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun.
f. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 13
Tahun 1995 tentang Baku Mutu Emisi Sumber Tidak
Bergerak.
g. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 58
Tahun 1995 tentang Baku Mutu Limbah Cair Bagi Kegiatan
Rumah Sakit.
h. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
i. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1190/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Izin Edar Alat
Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga.
j. Instruksi Menteri Lingkungan Hidup Nomor 1 Tahun 2013
tentang Persyaratan dan kewajiban dalam ijin Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.
F. Peralatan Instalasi Pemeliharaan Sarana Dan Prasarana Rumah

Sakit (IPSRS)
Pengadaan peralatan IPSRS disesuaikan dengan kebutuhan minimal

untuk pemeliharaan peralatan rumah sakit dan sesuai dengan kelas
rumah sakit. Rumah sakit harus memiliki tenaga teknisi yang
menggunakan peralatan IPSRS dengan melampirkan surat
keputusan direktur penunjukan petugas penanggung jawab IPSRS.
Adapun peralatan IPSRS sebagai berikut:
I. Peralatan kerja Kayu
1. Gergaji potong
2. Gergaji belch
3. Gergaji triplek
4. Gergaji kayu listrik
5. Serut kayu tangan (listrik)
6. Serut biasa
7. Serut skoneng
8. Bor listrik
9. Bor tangan
10. Mata bor
11. Pahat
12. Kapak
13. Obeng
- 77 -
14. Obeng
15. Kakak tua
16. Martil
17. Martil kepala kambing
18. Siku-siku
19. Roll meter 2 m
20. Roll meter 5 m
21. Meter lipat
22. Kikir kayu
23. Kikir besi
24. Kape
25. Solder talang
26. Gunting seng
27. Batu asah (halus, kasar)
28. Meja kerja
29. Bangku serut
30. Ragum
31. Amplas electric
II. Peralatan kerja kaca
1. Pemotong kaca
2. Gurinda kaca
3. Martil
4. Kakak tua
5. Obeng +
6. Obeng -
7. Pemegang kaca
8. Bor listrik
9. Kunci pas (mili)
10. Kunci pas (inch)
11. Siku-siku
12. Sigmat
13. Penggaris stainless steel
III. Peralatan kerja sipil
1. Cangkul
2. Sekop
3. Linggis
4. Blencong
5. Sendok semen
6. Water pas
7. Lot
8. Slang plastik (water pas)
9. Pahat beton
10. Gergaji besi
11. Roll meter 2 m
12. Roll meter 5 m
13. Martil
14. Kunci besi
15. Tang kombinasi
16. Kape
17. Penghalus plesteran (rooskram)
18. Saringan pasir (1 m)

- 79 -
19. Ember
20. Drum air
21. Tangga alumunium
22. Pemotong Keramik (Mesin)
IV. Peralatan kerja mekanik
1. Mesin las listrik
2. Mesin las karbit
3. Kompresor
4. Borlistrik standard (duduk)
5. Bor listrik (tangan)
6. Mata bor
7. Mesin gurinda duduk
8. Mesin gurinda tangan (10 inch)
9. Ragum
10. Klein besi
11. Paron (anvil)
12. Tang kombinasi besar
13. Obeng +
14. Obeng -
15. Palu konde
16. Sigmat
11. Siku-siku
18. Penggaris stainless stell 60 cm

19. Roll meter 2 m
20. Roll meter 5 m
21. Kikir plat
22. Kikir segitiga
23. Kikir bulat
24. Kikir setengah bulat
25. Gergaji besi
26. Oil gun
27. Kunci Inggris besar
28. Kunci Inggris kecil
29. Kunci pas (mm)
31. Kunci sok
32. Kunci ring
33. Kunci L
34. Traker
35. Snei block (2 inch)
36. Catok snei -
37. Kunci pipa 0.5 inch s/d 2 inch
38. Gunting plat
39. Drip
40. Marking drip (huruf)
41. Marking drip (angka)
42. Obeng ketok
43. Spray gun
44. Trolly barang
45. Mesin bubut
46. Mesin scraf

- 81 -
47. Mesin gergaji besi
48. Mesin gergaji electric
49. Pelipat plat
50. Pembengkok pipa
51. Pemotong plat
52. Spot welding
53. Pistol keling
54. Gurinda electric portable
V. Peralatan keija Plumbing
1. Pemotong pipa s/d 2 inch
2. Gergaji besi
3. Snei pipa s/d 2 inch
4. Klem pipa
5. Kunci pipa besar
6. Kunci pipa besar
7. Ragum
8. Mesin las accetelyn
9. Obeng (+)
10. Obeng(-)
11. Kunci pas (inch + mm)
12. Kunci ring (inch + mm)
13. Kunci lnggris
14. Tang pres pipa

15. Pembengkok
VI. Peralatan Kerja Electro Plating
1. Electro Plating
2. Gerinda Listrik (belt grinder)
3. Kikir besar(segitiga, persegi, bulat, setengah bulat)
4. Kikir kecil(segitiga, persegi, bulat, setengah bulat)
5. Tang kombinasi
6. Ragum
7. Martil besi
8. Martil Karet
9. Sigmat
VII. Peralatan Kerja Painting
1. Kompessor (besar, kecil)
2. Spry gun
3. Tanga aluminium
4. Kape dempul
5. Kape plammur
6. Obeng (+)
7. Obeng (-)
8. Kunci pas (inch + mm)
9. Martil besi (besar, kecil)
VIII. Peralatan Kerja Listrik
1. AVO meter
2. Megger
3. Electric engineer tool set
4. Bor listrik. Tangan
5. Kunci pas

- 83 -
8. Kunci L
9. Kunci shock
10. Kunci ring
11. Tang ampere
12. Tang kombinasi
13. Tang potong
14. Tang pengupas kabel
15. Tang lancip,
16. Tang lancip bengkok
17. Press sepatu kabel (s/d 50 mm)
- 4 s/d 16 mm
- 16 s/d 50 mm
18. Solder listrik 60 watt
19. Pisan kupas kabel
20. Obeng (+)
21. Obeng (-)
22. Obeng L
23. Kikir halus
24. Test Pen
25. Roll meter 2 m
26. Roll meter 5 m
27. Sigmat
28. Meja kerja
29. Winding machine (manual)
30. High Voltage Tester
31. Isolation tester
32. Isolation stick
33. High Voltage hand glove
34. Lampu Senter
35. Tangga Alumunium (berdiri)
36. Tangga Sandar 4 m
37. Sabuk Pengaman
38. Press sepatu kabel (hydrolic)
39. Pistol paku beton
40. Baterry charger
41. Extention cable with ground (10 m)
42. Phase tester
IX. Peralatan Kerja Mekanik halus dan optik
1. Sigmat
2. Obeng Jam
3. Kikir Halus
4. Gurinda Listrijk
5. Kunci L (inch)
6. Kunci L (mm)
7. Kunci Ring (inch)
8. Kunci Ring (mm)
9. Kunci Inggris
10. Kunci shock (inch)
11. Kunci Inggris (mm)
12. Kaca pembesar

- 85 -
13. Lampu Sorot
14. Tang kombinasi
15. Tang lancip lurus
16. Tang lancip bengkok
17. Pinset lurus
18. Pinset bengkok
19. Ragum kecil
20. Meja kerja
21. Vacuum suction
22. Obeng (+)
23. Obeng (-)
24. Oven
X Peralatan kerja elektro medik
1. Oscilloscope, dual channel
2. Signal genrator
3. DC Power supply
4. Voltage regulator
5. AVO meter
6. Ground tester
7. Solder 15 Watt
8. Solder 20 Watt
9. Solder 30 Watt
10. Soldering suction

11. Pinset
12. Obeng +
13. Obeng -
14. Obeng trimmer
15. Obeng jam
16. Obeng L
17. Tang kupas
18. Tang potong
19. Tang lancip lures
20. Tang lancip, bengkok
21. Tang kombinasi
22. Ring holder
23. Kunci pas (mm)
25. Kunci L (mm)
26. Kunci L (inch)
29. Kikir halus
30. Vacuum Cleaner
31. Ragum. Kecil
32. Bangku kerja
33. Storage oscilloscope
34. Bor PCB
35. PCB Processing tank
36. Camera PCB
37. ECG Simulator
38. Frequensi generator

- 87 -
39. Rak komponen
40. Patem generator
41. Oven
42. Martil karet (besar, kecil)
43. Martil plastik. (besar, kecil)
44. Electronic hand tool
45. Iron soldering (20 W, 30 W, 40 W)
46. Extention cable with ground (10 m)
47. Rack of drawer for electronic component
XI. Peralatan Radiasi
1. Vacuum pump & heater
2. mAs Meter
3. Time Counter
4 KVP meter/Voltage devider
5. Storage Oscilloscope
6. Line resistor tester
7. Obeng trimmer
8. Obeng L
9. Obeng +
10. Obeng -
11. Kunci L (inch)
12. Kunci L (mm)

14. Kunci pas (mm)
15. Kunci ring (inch)
16. Kunci ring (mm)
18. Kunci shock. (mm)
19. Tang kombinasi
20. Tang kupas kabel
21. Tang lancip
22. Tang potong
23. Kunci Inggris
24. Bor tangan
25. AVO meter
26. Solder 20 Watt
27. Solder 30 Watt
28. Solder 40 Watt
29. Solder 200 Watt
30. Solder suction
31. Electronic set
32. Extension cable with ground (10 m)
33. Pinsetlurus
34. Pinset bengkok
35. Tang grip
36. Tang Ampere
37. Meja kerja
XII. Peralatan kerja non medik
1. Compressor air
2. Vacuum Suction
3. Manometer
- 89 -
4. Welding press
5. Pemotong pipa
6. Kunci pas (inch)
7. Kunci pas (mm)
8. Kunci ring (inch)
9. Kunci ring (mm)
11. Kunci shock (mm)
12. Kunci Inggris
13. Kunci pips (besar + kecil)
14. AVO meter
15. Tang Ampere
17. Tang kombinasi
18. Tang potong
19. Tang grip
20. Obeng ketok
21. Obeng (+)
22. Obeng (-)
23. Transport trolley
24. Tangga alumunium
25. Gergaji besi
26. Martil besi

27. Pahat beton
28. Water pas
29. Oil gun
30. Pompa air
31. Bor tangan (elektrik)
32. Water sprayer gun
33. Air drill
34. Air grinder
35. Air wrenches
36. Pompa air
37. Bor tangan (elektrik)
XIII. Peralatan Pengukuran
1. Ventilator tester
2. Electrical safety analyzer
3. ESU analyzer
4. Dathermy analyzer
5. Defibrillator analyzer
6. ECG Simulator
7. Anaesthesia App. Analyzer
8. Strobolight/Tachometer
9. mAs meter
10. KVP meter
11. Universal Presure meter
12. Oxygen concentration analyzer
13. Waree length analyzer
14. Sound level meter
15. Lux meter
16. Phase indicator

- 91 -
18. Ground tester
19. Temperature tester
20. Time counter
21. AVO meter
22. Survey meter
23. Dosimeter
24. Salinity tester
25. PH meter
XIV. Peralatan Prasarana lingkungan
1. Parang
2. Golok
3. Gunting rumput
4. Mesin gergaji
5. Mesin potong rumput
6. Cangkul
7. Skop
8. Skop garpu
9. Tangga alumunium
10. Gerobag sampah
11. Slang (50 m) + water spray gun
12. Incenerator
13. Sendok semen

14. Water field test kit
15. Sepatu boat
16. Sarung Tangan kulit
17. Helm
G. Peralatan Kalibrasi di Rumah Sakit

Peralatan kalibrasi hanya diperuntukan bagi rumah sakit kelas B,
dan memiliki tenaga kompeten untuk mengoperasionalkan alat
kalibrasi, adapun peralatan kalibrasi sebagai berikut:
No Alat Kalibrasi
1 Digital Pressure Meter
2 ECG Simulator
3 Digital Calipper
4 Electro Safety Analyzer
5 Incubator Analyzer
6 Anak Timbangan M (1, 2, 2,5, 10 Kg)
7 Tachometer
8 Gas Flow Analyzer
9 Infusion Device Analyzer
10 Luxmeter
11 Foetal Simulator
12 Radiometer
13 Tachometer
14 Thermometer
15 Thermometer Digital Ketidakpastian 0,04 ̊C, Waterbath
16 Luxmeter
Acuan
1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1981 tentang Metrologi Legal.
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1997 tentang
Ketenaganukliran.
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
- 93 -
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 363/Menkes/Per/IV/1998
tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan.
6. Peraturan Mentari Kesehatan Nomor 394/Menkes-
Sos/SK/V/2001 tentang Institusi Penguji Alat Kesehatan.
4. SUBBIDANG PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Penyediaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai
(BMHP) di tingkat Kabupaten/ Kota
a. Persyaratan Umum
1) Penyediaan Obat dan BMHP bersumber DAK
didasarkan pada perencanaan terpadu.
2) Penggunaan DAK Fisik Bidang Kesehatan Subbidang
Pelayanan Kefarmasian TA 2017 diutamakan untuk
Penyediaan Obat dan BMHP terutama obat generik,
vaksin (tidak termasuk penyediaan vaksin imunisasi
dasar), reagensia dan BMHP. DAK dapat juga
digunakan untuk memenuhi kekurangan obat, vaksin,
reagensia dan BMHP Program Kementerian Kesehatan
dan/atau pada saat terjadi bencana/Kejadian Luar
Biasa (KLB).
3) DAK Fisik Bidang Kesehatan Subbidang Pelayanan
Kefarmasian TA 2017 juga dapat digunakan untuk
pembangunan baru/rehabilitasi serta pengadaan
sarana pendukung IFK jika ketersediaan obat di
Kabupaten/Kota sudah terpenuhi minimal 18 bulan.
Hal ini dibuktikan dengan data ketersediaan obat dan
surat pernyataan menjamin ketersediaan obat dan
BMHP minimal 18 bulan yang ditandatangani oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
diketahui oleh Bupati/Walikota.
1) Penyediaan obat terutama Obat Generik dan BMHP di
Kabupaten/Kota dilakukan setelah melalui
penelaahan terhadap tingkat kesakitan (morbidity),
tingkat kematian (mortality) akibat penyakit serta
metode konsumsi untuk mengetahui jenis Obat dan
BMHP yang paling dibutuhkan.
2) Penyediaan Obat dan BMHP diutamakan untuk
pelayanan kesehatan dasar.
3) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menyusun rencana
kebutuhan Obat dan BMHP sesuai Daftar Obat
Essensial Nasional (DOEN), Formularium Nasional
(Fornas) dan Kompendium Alat Kesehatan yang
ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan diketahui oleh Bupati/Walikota.
4) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membuat Surat
Pernyataan Kesanggupan Pelaksanaan Pekerjaan yang
ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan diketahui oleh Bupati/Walikota
serta Surat Pernyataan Penyediaan Obat dan BMHP
yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
5) Pemilihan jenis obat dan vaksin mengacu pada Daftar
Obat Essensial Nasional (DOEN), Formularium
Nasional (Fornas) sedangkan BMHP mengacu pada
Daftar Alat Kesehatan Non Elektromedik pada
Kompendium Alat Kesehatan serta pedoman teknis
yang ditetapkan melalui Peraturan/Keputusan Menteri
Kesehatan. Dalam hal obat dan BMHP yang
dibutuhkan tidak tercantum dalam acuan tersebut di
atas, dapat digunakan obat dan BMHP lain (termasuk
obat tradisional, obat herbal terstandar dan
fitofarmaka) secara terbatas sesuai indikasi medis dan
pelayanan kesehatan dengan persetujuan Kepala
6) Proses penyediaan Obat dan BMHP dilaksanakan
dengan mengacu pada peraturan pengadaan
barang/jasa pemerintah yang berlaku melalui
mekanisme e-purchasing.
7) Proses penyediaan Obat dan BMHP yang belum
termuat dalam e-catalogue dapat dilaksanakan dengan
mengacu pada peraturan tentang pengadaan
barang/jasa pemerintah, serta aturan perubahan dan
aturan turunannya yang berlaku.
8) Penggunaan DAK diluar penyediaan obat dan BMHP,
yaitu untuk pembangunan
baru/perluasan/rehabilitasi serta pengadaan sarana
pendukung IFK, harus menyiapkan data-data sebagai
berikut:
a) Rincian Rencana Penggunaan DAK Subbidang
Pelayanan Kefarmasian TA 2017.
b) Term of Reference (TOR) dan Rincian Anggaran
Biaya (RAB) Pembangunan baru/Rehabilitasi
- 95 -
Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota (IFK) dan/atau

Penyediaan sarana pendukung IFK.
c) Persyaratan teknis setiap menu sebagaimana
diatur dalam peraturan ini.
Dokumen yang dipersyaratkan dan telah disusun dengan
lengkap dan benar, disimpan oleh satuan kerja dan siap
diaudit sewaktu – waktu.
2. Pembangunan Baru; Rehabilitasi; Penyediaan

Sarana Pendukung Instalasi Farmasi
Kabupaten/Kota (IFK)
a. Persyaratan Umum
1) Pembangunan Baru Instalasi Farmasi
Kabupaten/Kota (IFK) diperuntukan bagi:
a) Dinas Kabupaten/Kota yang belum memiliki IFK,
termasuk di dalamnya Kabupaten/Kota hasil
pemekaran/bentukan baru dan/atau IFK satelit
sesuai kondisi geografis wilayah kerjanya.
b) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang akan
merelokasi IFK yang sudah ada, termasuk
relokasi karena keterbatasan lahan dengan
tujuan perluasan.
Apabila salah satu kondisi tersebut telah terpenuhi,
maka Pemerintah Kabupaten/Kota harus
menyediakan lahan siap bangun milik Pemerintah
Kabupaten/Kota.
2) Rehabilitasi/perluasan Instalasi Farmasi

Rehabilitasi/perluasan IFK diperuntukan bagi IFK
yang:
a) Mengalami kerusakan sedang atau berat dan
spesifikasinya telah ditentukan oleh instansi
berwenang (Dinas PU setempat).
b) Memiliki luas penyimpanan tidak mencukupi
untuk menyimpan obat dan BMHP yang dikelola
(sesuai kebutuhan daerah), sehingga dapat
dilakukan perluasan.
c) Belum memenuhi standar untuk menyimpan obat
dan BMHP.
d) Lahan dan bangunan IFK sudah merupakan aset
Pemerintah Daerah.
3) Penyediaan Sarana Pendukung Instalasi Farmasi

Dinas Kesehatan Kab/Kota membuat Surat
Pernyataan Penyediaan Sarana Pendukung Instalasi
Farmasi Kabupaten/Kota yang ditandatangani oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Penyediaan Sarana pendukung IFK hanya
diperuntukkan bagi Kabupaten/Kota dengan
ketentuan sebagai berikut:
a) Belum memiliki sarana pendukung tersebut.
b) Sarana pendukung yang ada telah rusak berat
yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang.
c) Kapasitas sarana pendukung yang ada tidak
memadai (lebih kecil dari kebutuhan).
Pengadaan sarana pendukung IFK dilakukan
berdasarkan analisa kebutuhan, pertimbangan
daerah.
4) Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota menyediakan

biaya operasional dan biaya pemeliharaan IFK di luar
anggaran DAK.
1) Pembangunan Baru IFK
a) Luas lahan dan bangunan disesuaikan dengan
kebutuhan daerah, berupa volume obat dan
BMHP yang akan disediakan (minimal memiliki
ruang penerimaan, ruang karantina, ruang
penyimpanan, ruang pengemasan, ruang
penyerahan, ruang obat kadaluarsa dan ruang
Kepala IFK).
b) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
membuat dan menandatangani usulan
pembangunan dengan melampirkan master plan,
gambar/block plan, unit cost (per m²) dan RAB.
Unit cost masing-masing daerah ditetapkan oleh
Dinas Pekerjaan Umum setempat oleh dan
diketahui oleh Bupati/Walikota setempat.
c) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
membuat dan menandatangani Surat Pernyataan
Kesanggupan Pelaksanaan Pekerjaan yang
- 97 -
diketahui oleh Bupati/Walikota dan Surat

Pernyataan Pembangunan Baru IFK.
d) Proses pengadaan pembangunan harus mengacu
kepada peraturan perundang-undangan serta
aturan perubahan dan aturan turunannya yang
berlaku.
e) Denah tata ruang Rencana tata ruang/bangunan
agar memperhatikan fungsi sebagai sarana
penyimpanan obat publik dan BMHP serta
mengacu pada buku Standar Sarana dan
Prasarana di Instalasi Farmasi Provinsi dan
Kabupaten/Kota dan/atau pedoman teknis yang
ditetapkan melalui Peraturan/Keputusan Menteri
Kesehatan.
f) Kepemilikan lahan oleh pemerintah daerah
dibuktikan dengan sertifikat atau bukti proses
sertifikat kepemilikan lahan di BPN dan
Pembebasan dari hak tanah adat.
2) Rehabilitasi/Perluasan IFK
a) Rehabilitasi/Perluasan bangunan IFK
disesuaikan dengan kebutuhan Kabupaten/Kota
berupa luas serta volume obat dan BMHP yang
harus disediakan.
b) Kepala Dinas Kabupaten/Kota membuat dan
menandatangani usulan rehabilitasi/perluasan
IFK dengan melampirkan master plan,
gambar/block plan, unit cost (per m²) dan RAB.
Unit cost masing-masing daerah ditetapkan oleh
Dinas Pekerjaan Umum Pemerintah Daerah
setempat serta diketahui oleh Bupati/Walikota.
Kesanggupan Pelaksanaan Pekerjaan dan
diketahui oleh Bupati/Walikota dan Surat
Pernyataan Rehabilitasi/Perluasan IFK.
d) Kepala Dinas Kabupaten/Kota menyiapkan data
profil foto kondisi terakhir bangunan IFK.
e) Proses pengadaan rehabilitasi dan perluasan
bangunan harus mengacu kepada peraturan
perundang-undangan serta aturan perubahan
dan aturan turunannya yang berlaku.
f) Denah dan rencana rehabilitasi tata
ruang/bangunan IFK agar memperhatikan fungsi
sebagai sarana penyimpanan obat publik dan
BMHP serta mengacu pada Standar Sarana Dan
Prasarana Di Instalasi Farmasi Provinsi dan
Kesehatan.
3) Penyediaan Sarana Pendukung IFK
a) Sarana pendukung IFK hanya digunakan untuk:
(1) Sarana penyimpanan: Sarana penyimpanan
vaksin (suhu -15oC s/d -25oC dan +2 oC s/d
+8oC) sesuai dengan kebutuhan; Refrigerator;
Generator set; AC split; Alat pengangkut
pallet; Exhaust fan; Palet; Tangga; Rak obat
dan BMHP; Lemari Narkotika dan
Psikotropika; Trolley; Alat pengukur suhu
dan kelembaban.
(2) Sarana Pengamanan: Alarm Kebakaran;
CCTV; Tabung Pemadam Kebakaran Alat
Pemadam Api Ringan (APAR); Pagar; Teralis.
(3) Sarana Pengolah Data: Komputer (PC);
Laptop; Printer; Uninteruptable Power Supply
(UPS).
(4) Sarana Telekomunikasi: Mesin Faksimili;
Perangkat konektivitas jaringan internet.
(5) Sarana Penunjang: Meja kerja; Kursi kerja;
Lemari arsip; Solar Cell/Panel Surya.
b) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

membuat dan menandatangani usulan
pengadaan sarana pendukung IFK dengan
melampirkan RAB dan unit cost yang diketahui
oleh Bupati/Walikota.
Kesanggupan Pelaksanaan Pengadaan yang
diketahui oleh Bupati/Walikota.
d) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
menyiapkan foto kondisi terakhir sarana dan
prasarana IFK.
e) Proses pengadaan harus mengacu kepada
peraturan perundang-undangan serta aturan
- 99 -
perubahan dan aturan turunannya yang berlaku.

f) Pengadaan sarana pendukung IFK disesuaikan
dengan kebutuhan serta mengacu pada Standar
Sarana Dan Prasarana di Instalasi Farmasi
Provinsi dan Kabupaten/Kota dan/atau pedoman
teknis yang ditetapkan melalui
Peraturan/Keputusan Menteri Kesehatan.
3. Pembangunan Baru; Rehabilitasi; Penyediaan

Sarana Pendukung Instalasi Farmasi Provinsi (IFP)
a. Persyaratan Umum
1) Pembangunan Baru IFP
a) Dinas Kesehatan Provinsi yang belum memiliki
IFP, termasuk didalamnya Provinsi hasil
pemekaran/bentukan baru.
b) Dinas Kesehatan Provinsi yang akan merelokasi
IFP yang sudah ada, termasuk relokasi karena
keterbatasan lahan dengan tujuan perluasan.
c) Kepemilikan lahan oleh pemerintah daerah
2) Rehabilitasi/perluasan IFP
Rehabilitasi/perluasan diperuntukan bagi IFP yang:
a) Mengalami kerusakan berat dan spesifikasinya
telah ditentukan oleh instansi berwenang (Dinas
PU setempat).
b) Memiliki luas penyimpanan tidak mencukupi
untuk menyimpan obat dan BMHP yang dikelola
(sesuai kebutuhan daerah), sehingga dapat
dilakukan perluasan.
c) Belum memenuhi standar untuk menyimpan obat
dan BMHP.
d) Lahan dan bangunan IFP sudah merupakan asset
Pemerintah Daerah.
3) Penyediaan Sarana Pendukung IFP

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi membuat dan
menandatangani Surat Pernyataan Penyediaan Sarana
Pendukung IFP. Sarana pendukung IFP hanya
diperuntukan dengan ketentuan sebagai berikut:
a) Belum memiliki sarana pendukung tersebut.
b) Sarana pendukung yang telah rusak berat.
c) Kapasitas sarana pendukung yang ada tidak
memadai (lebih kecil dari kebutuhan).
4) Penggunaan DAK Subbidang Pelayanan Kefarmasian

Tahun Anggaran 2017 pada IFP untuk pembangunan
baru/rehabilitasi serta penyediaan sarana pendukung
IFP. Dinas Kesehatan Provinsi menyiapkan data-data
sebagai berikut:
a) Rincian Rencana Penggunaan DAK Subbidang
b) Term of Reference (TOR) dan Rincian Anggaran
Biaya (RAB) Pembangunan
Baru/Rehabilitasi/Perluasan IFP dan/atau
Penyediaan sarana pendukung IFP.
c) Persyaratan teknis setiap menu sebagaimana
diatur dalam peraturan ini.
Dokumen yang dipersyaratkan dan telah disusun
dengan lengkap dan benar, disimpan oleh satuan kerja
dan siap diaudit sewaktu – waktu
Pemerintah Daerah Provinsi menyediakan biaya

operasional dan biaya pemeliharaan IFP di luar DAK.
1) Pembangunan Baru IFP
a. Luas lahan dan bangunan disesuaikan dengan
kebutuhan daerah berupa volume obat dan BMHP
yang akan disediakan (minimal ruang
penerimaan, ruang karantina, ruang
penyimpanan, ruang pengemasan, ruang
penyerahan, ruang obat kadaluarsa dan ruang
Kepala IFP).
b) Kepemilikan lahan oleh pemerintah daerah
c) Kepala Dinas Kesehatan Provinsi membuat dan
menandatanganin rencana pembangunan IFP
yang terdiri dari master plan, gambar/block plan,
unit cost (per m²) dan RAB diketahui oleh
Gubernur. Unit cost masing-masing daerah
- 101 -
ditetapkan oleh Dinas PU setempat.

d) Kepala Dinas Kesehatan Provinsi membuat dan
menandatangani Surat Pernyataan Kesanggupan
Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Baru IFP
diketahui oleh Gubernur.
e) Proses pengadaan pembangunan harus mengacu
kepada peraturan perundang-undangan serta
aturan perubahan dan aturan turunannya yang
berlaku.
f) Denah Tata Ruang
Rencana tata ruang/bangunan agar
memperhatikan fungsi sebagai sarana
penyimpanan obat publik dan BMHP serta
mengacu pada buku Standar Sarana dan
Kesehatan.
2) Rehabilitasi dan Perluasaan IFP

a) Rehabilitasi dan Perluasan bangunan IFP
disesuaikan dengan kebutuhan Provinsi berupa
luas serta volume obat dan BMHP yang harus
disediakan.
b) Kepala Dinas Kesehatan Provinsi membuat dan
menandatangani rencana rehabilitasi dan atau
perluasan pembangunan IFP yang terdiri dari
master plan, gambar/block plan, unit cost (per m²)
dan RAB yang diketahui oleh Gubernur. Unit cost
masing-masing daerah ditetapkan oleh Dinas PU
Pemda setempat
Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan
Baru/Rehabilitasi/Perluasan IFP yang diketahui
oleh Gubernur dan Surat Pernyataan
Rehabilitasi/Perluasan Instalasi Farmasi
Provinsi.
d) Kepala Dinas Kesehatan Provinsi menyiapkan
data profil foto kondisi terakhir bangunan IFP.
e) Proses pengadaan rehabilitasi dan perluasan
bangunan harus mengacu kepada peraturan
perundang-undangan serta aturan perubahan
dan aturan turunannya yang berlaku.
f) Denah dan rencana rehabilitasi tata
ruang/bangunan IFP agar memperhatikan fungsi
sebagai sarana penyimpanan obat publik dan
BMHP serta mengacu pada Standar Sarana dan
Kabupaten/Kotadan/atau pedoman teknis yang
Kesehatan.
3) Penyediaan Sarana Pendukung IFP

a) Sarana pendukung IFP hanya digunakan untuk:
(1) Sarana penyimpanan: Sarana penyimpanan
vaksin (suhu -15oC s/d -25oC dan +2 oC s/d
+8oC) sesuai dengan kebutuhan; Refrigerator;
Generator set; AC split; Alat pengangkut
pallet; Exhaust fan; Palet; Tangga; Rak obat
dan BMHP; Lemari Narkotika dan
Psikotropika; Trolley; Alat pengukur suhu
dan kelembaban.
(2) Sarana Pengamanan: Alarm Kebakaran;
CCTV; Tabung Pemadam Kebakaran Alat
Pemadam Api Ringan (APAR); Pagar; (5)
Teralis.
(3) Sarana Pengolah Data: Komputer (PC);
Laptop; Printer; Uninteruptable Power Supply
(UPS).
(4) Sarana Telekomunikasi: Mesin Faksimili;
Perangkat konektivitas jaringan internet
(5) Sarana penunjang: Meja kerja; Kursi kerja;
Lemari arsip; Solar cell/panel surya.
b) Kepala Dinas Kesehatan Provinsi membuat dan

menandatangani rencana pengadaan sarana
pendukung IFP yang terdiri dari: RAB dan unit
cost dan diketahui oleh Gubernur.

Pelaksanaan Pengadaan sarana pendukung IFP
yang diketahui oleh Gubernur.
- 103 -
d) Kepala Dinas Kesehatan Provinsi menyiapkan

data foto kondisi terakhir sarana dan prasarana
IFP.
e) Proses pengadaan harus mengacu kepada

peraturan perundang-undangan serta aturan
perubahan dan aturan turunannya yang berlaku.
f) Pengadaan sarana pendukung IFP disesuaikan

dengan kebutuhan serta mengacu pada Standar
Sarana dan Prasarana di Instalasi Farmasi
Provinsi dan Kabupaten/Kotadan/atau pedoman
teknis yang ditetapkan melalui
4. Penyediaan Kendaraan Distribusi Roda 2/Roda 4

a. Mobil Box roda empat yang boxnya dengan/tanpa
dilengkapi alat
b. pendingin sesuai kebutuhan (gambar terlampir)

c. Sarana Distribusi Roda 2 (gambar terlampir)
d. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membuat surat
pernyataan kesanggupan untuk memenuhi antara lain:
1) Menyediakan biaya operasional sarana distribusi obat
(biaya bahan bakar, biaya pemeliharaan) dan lain-lain.
2) Tidak mengalihfungsikan sarana distribusi obat
menjadi kendaraan penumpang/pribadi.
3) Spesifikasi memperhatikan kebutuhan distribusi dan
kesesuaian geografis wilayah.
4) Tersedia tenaga yang mampu mengoperasionalkan.
5. Acuan
a. Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015 tentang
Perubahan Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
b. Daftar Obat Essensial Nasional (DOEN) yang berlaku.
c. Formularium Nasional (Fornas) yang berlaku.
d. Kompendium Alat Kesehatan yang berlaku.
e. Keputusan Menteri Kesehatan RI tentang harga Serum dan
Vaksin Program Imunisasi yang berlaku.
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 63 Tahun 2014
tentang Pengadaan Obat berdasarkan Katalog Elektronik
(E – catalogue).
g. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Nomor 14 Tahun 2015 tentang
E-Purchasing.
h. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor
KF/MENKES/167/III/2014tentang Pengadaan Obat
berdasarkan Katalog Elektronik (E – catalogue).
i. Surat Edaran Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Nomor 3 Tahun 2015 tentang
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Melalui
E-Purchasing.
j. Standar Sarana dan Prasarana di Instalasi Farmasi
Provinsi dan Kabupaten/Kota yang berlaku.
k. Peraturan Perundang-undangan tentang Obat Tradisional,
Obat Herbal Terstandar dan Fitofarmaka yang berlaku.
l. Pedoman teknis yang ditetapkan melalui
- 105 -
a. fisik Subbidang Pelayanan Kefarmasian diutamakan untuk

menu operasional sistem informasi manajemen logistik secara
elektronik, jika sudah terpenuhi maka diperbolehkan untuk
memenuhi menu Biaya Distribusi Obat dan BMHP dari IFK ke
Puskesmas
b. Penggunaan DAK Non Fisik Subbidang Pelayanan Kefarmasian,
harus menyiapkan data-data sebagai berikut:
1) Rincian Rencana Penggunaan DAK Non Fisik Subbidang
2) Rincian Anggaran Biaya (RAB) per kegiatan.
3) Persyaratan teknis setiap menu sebagaimana diatur
dalam peraturan ini.
Dokumen yang dipersyaratkan dan telah disusun dengan
lengkap dan benar, disimpan oleh satuan kerja dan siap
diaudit sewaktu – waktu.
c. Kab/Kota harus dapat senantiasa memperbarui data Instalasi
Farmasi melalui Aplikasi Pemetaan Instalasi Farmasi (APIF).
BAB VI
DANA ALOKASI KHUSUS NONFISIK BIDANG KESEHATAN
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
Berdasarkan Undang Undang RI Nomor 14 Tahun 2015 Peraturan Presiden Nomor

137 Tahun 2015 tentang Rincian APBN Tahun Anggaran 2016, menyebutkan nomenklatur
DAK Nonfisik Kesehatan adalah BOK dan BOKB. Rincian lebih rinci termaktub pada
Peraturan Presiden Nomor 137 Tahun 2015 tentang Rincian APBN Tahun Anggaran 2016,
menyebutkan bahwa DAK Nonfisik BOK terdiri dari BOK, akreditasi rumah sakit,
akreditasi puskesmas, dan jaminan persalinan.
A. BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
1. Pendahuluan
BOK merupakan bantuan pemerintah pusat kepada pemerintah daerah untuk
mendukung operasional Puskesmas untuk mendukung pencapaian program
kesehatan prioritas nasional, khususnya kegiatan promotif preventif sebagai
bagian dari upaya kesehatan masyarakat. Saat ini BOK telah memasuki tahun
ketujuh. BOK diharapkan dapat mendekatkan petugas kesehatan kepada
masyarakat dan memberdayakan masyarakat, melalui mobilisasi kader
kesehatan untuk berperan aktif dalam pembangunan kesehatan.
Pada tahun 2016, dana BOK yang semula dana APBN Kementerian Kesehatan
yang disalurkan melalui mekanisme Tugas Pembantuan dialihkan ke DAK
Nonfisik. Penyalurannya melalui mekanisme transfer dari pusat ke daerah dan
pengelolaannya menggunakan mekanisme pengelolaan keuangan daerah
(APBD). Selain itu, pemanfaatan BOK juga harus memperhatikan tata kelola
keuangan yang efektif, efisien, transparan, akuntabel. Perubahan mekanisme
pengelolaan anggaran ini memerlukan tata laksana dan tindak lanjut
penyesuaian yang akan diatur selanjutnya melalui regulasi Kementerian Dalam
Negeri dan Kementerian Keuangan.
Seiring dengan diterbitkannya Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang

Desa yang di dalamnya mengatur tentang alokasi dana desa dan Undang
Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial) dan peraturan turunannya yang mengatur dana kapitasi untuk
Puskesmas, diharapkan terjadi sinergisme pembiayaan operasional Puskesmas,
sehingga akan semakin meningkatkan capaian pembangunan kesehatan.
Pemerintah Daerah, dituntut lebih kreatif dan inovatif memadukan semua
potensi yang ada untuk pembangunan kesehatan dan mengupayakan dengan
sungguh– sungguh pemenuhan anggaran pembangunan kesehatan sebesar 10%
dari APBD sesuai dengan ketentuan Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan; khususnya kegiatan yang langsung menyentuh kepentingan
masyarakat melalui operasional Puskesmas.
- 107 -
2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan untuk upaya
kesehatan promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas
b. Tujuan Khusus
1) Menyelenggarakan upaya kesehatan promotif dan preventif
utamanya pelayanan di luar gedung Puskesmas;
2) Menyelenggarakan fungsi manajemen Puskesmas untuk
mendukung kinerja;
3) Menyelenggarakan upaya kesehatan bersumber daya masyarakat;
4) Menyelenggarakan kerja sama lintas sektoral dalam mendukung
program kesehatan.
3. Sasaran
a. Puskesmas dan jaringannya; dan
b. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
4. Kebijakan Operasional
a. BOK merupakan dana bantuan untuk pelaksanaan program kesehatan
nasional di daerah dan bukan merupakan dana utama untuk pelaksanaan
program kesehatan di daerah;
b. Dana BOK diarahkan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas melalui
upaya kesehatan promotif dan preventif dalam mendukung pelayanan
kesehatan di luar gedung dengan didukung manajemen Puskesmas yang
baik;
c. Pemanfaatan dana BOK utamanya untuk mendukung biaya operasional
bagi petugas kesehatan dan kader dalam menjangkau masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas, sehingga terbentuk masyarakat berperilaku
hidup bersih dan sehat agar terwujudnya keluarga dan masyarakat yang
sehat;
d. Pemanfaatan dana BOK bersinergi dengan sumber dana lain meliputi
APBD, kapitasi JKN, dana desa, dan lainnya, dengan menghindari
duplikasi dan tetap mengedepankan akuntabilitas dan transparansi.
5. Ruang Lingkup Kegiatan BOK
Ruang lingkup kegiatan BOK, meliputi:
a. Upaya Kesehatan Promotif dan Preventif
b. Dukungan Manajemen di Puskesmas
c. Dukungan Manajemen SKPD Kabupaten/Kota/satuan kerja BLUD.
6. Pengalokasian BOK
BOK yang diterima kabupaten/kota didistribusikan kepada setiap Puskesmas
yang ada di wilayah kabupaten/kota tersebut. Dasar perhitungan alokasi per
Puskesmas memperhatikan beberapa hal yang terkait dengan beban kerja,
antara lain: luas wilayah kerja Puskesmas; jumlah penduduk yang menjadi
tanggung jawab Puskesmas; jumlah UKBM, jumlah sekolah; dana kapitasi
JKN yang diterima; jumlah tenaga pelaksana UKM.
BOK dapat dimanfaatkan untuk dukungan manajemen di

Kabupaten/Kota/Satker BLUD pengelola BOK dengan besaran maksimal 6%
dari alokasi BOK yang diterima.
7. Pemanfaatan BOK
Pemanfaatan BOK untuk Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan
Pengembangan minimal 60% dari alokasi BOK yang diterima puskesmas.
Pemanfaatan BOK selanjutnya untuk dukungan manajemen, termasuk
penyediaan bahan habis pakai, reagen, tes cepat, dan honor pengelola
keuangan, honor tim teknis, serta honor tenaga promosi kesehatan.
Pemanfaatan BOK untuk operasional program dan kegiatan manajemen,

meliputi:
a. Biaya perjalanan dinas bagi petugas kesehatan
Kabupaten/Kota/Puskesmas dan jaringannya termasuk untuk kader/lintas
sektoral, baik dalam maupun luar wilayah. Tata cara penyelenggaraannya
mengacu pada ketentuan perjalanan dinas yang ditetapkan dengan
Peraturan Kementerian Dalam Negeri;
b. Pembelian barang pakai habis untuk mendukung pelayanan promotif dan
preventif antara lain penggandaan media, reagen, rapid tes/tes cepat;
c. Penyelenggaraan rapat-rapat, pertemuan konsinyasi;
d. Pembelian alat tulis kantor, penggandaan;
e. Honorarium untuk pengelola keuangan (Dinas Kesehatan dan Puskesmas),
Tim Teknis (Dinas Kesehatan), dan honor tenaga promosi kesehatan di
Puskesmas.
BOK tidak dapat dimanfaatkan untuk:

a. Upaya kuratif dan rehabilitatif;
b. Gaji, uang lembur, insentif;
c. Pemeliharaan gedung (ringan, sedang dan berat);
d. Pemeliharaan kendaraan (ringan, sedang dan berat);
- 109 -
e. Belanja langganan daya (Biaya listrik, telepon, dan air);

f. Pengadaan obat, vaksin, reagensia kuratif rehabilitatif dan alat kesehatan;
g. Biaya transportasi rujukan pasien;
h. Biaya konsumsi penyuluhan massal.
BOK Tahun Anggaran 2016 terdapat kegiatan khusus yang dilaksanakan di

daerah lokus prioritas (terlampir) untuk percepatan penurunan Angka
Kematian Ibu, Angka Kematian Bayi dan penurunan gizi buruk/kurang serta
stunting. Alokasi BOK di Puskesmas daerah lokus prioritas telah ditambahkan
sebesar Rp. 40.000.000,- sampai dengan Rp. 50.000.000,- yang pemanfaatan
utamanya adalah untuk mendukung kegiatan KELUARGA SEHAT, melalui
kegiatan:
a. Penggandaan instrumen pendataan keluarga sehat;
b. Kunjungan rumah untuk pendataan seluruh keluarga di wilayah kerja
Puskesmas;
c. Analisis data untuk intervensi kegiatan.
a. Disamping itu pada tahun 2016 dana BOK dapat untuk membayar kontrak
Tenaga Promosi Kesehatan yang bertujuan mempercepat pencapaian keluarga
sehat. Adapun ketentuan dalam melakukan kontrak tersebut harus memenuhi
kriteria sebagai berikut:
1. Pendidikan: minimal D3 Kesehatan, diutamakan dengan pendidikan
promosi kesehatan atau sudah mengikuti pelatihan tentang promosi
kesehatan;
2. Pengalaman kerja: mempunyai pengalaman di bidang pemberdayaan
masyarakat minimal 2 tahun.
Besaran honor sesuai dengan Upah Minimum Kabupaten/Kota (UMK), yang

berlaku pada Kabupaten/Kota pada tahun yang sesuai, fasilitas lain adalah
untuk membayar iuran JKN bagi tenaga tersebut selama1 tahun, tenaga
promotor kesehatan yang dikontrak juga mendapatkan fasilitas yang sama
dengan tenaga Puskesmas yang sudah ada meliputi jasa pelayanan dari kapitasi
yang diterima Puskesmas, perjalanan dinas pelayanan, transport lokal untuk
pelayanan sesuai yang ada dalam Juknis BOK. Masa kontrak sesuai dengan
masa berlaku dana BOK tahun berjalan.
b. Dalam upaya untuk peningkatan kegiatan promosi kesehatan dan mewujudkan

program STBM serta upaya pengendalian penyakit melalui deteksi dini dan
respon KLB penyakit, dana BOK dapat dimanfaatkan untuk pembayaran honor
pegawai yang dikontrak untuk kegiatan tersebut dengan ketentuan:
Pembayaran honor 1 (satu) orang tenaga surveilans kesehatan non PNS yang
ditempatkan di puskesmas yang belum memiliki tenaga surveilans PNS. Tenaga
tersebut dikontrak oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Biaya honor berasal
dari dana BOK untuk Puskesmas. Ketentuan khusus terkait dengan tenaga
kontrak surveilans kesehatan adalah:
1) Berpendidikan minimal D3 Kesehatan jurusan/peminatan Kesehatan
Masyarakat utamanya jurusan/peminatan Epidemiologi, diutamakan yang
memiliki pengalaman kerja minimal 1 tahun dibidangnya.
2) Diberikan honor minimal sesuai upah minimum di kabupaten/kota yang
berlaku, dengan target kinerja bulanan yang ditetapkan secara tertulis oleh
Kepala Puskesmas (output based performance).
3) Diberikan hak/fasilitas yang setara dengan staf puskesmas lainnya
4) Diberikan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) untuk yang bersangkutan
saja.
5) Lama kontrak maksimal 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang sesuai
ketersediaan anggaran dan capaian target kinerjanya.
A.8. RINCIAN KEGIATAN PEMANFAATAN BOK
Upaya
No Jenis Pelayanan Jenis Kegiatan
Kesehatan
1 Upaya 1 Pelayanan 1 Pendataan sasaran (TERPADU)

Kesehatan Ibu Antenatal/ANC
Pelayanan
2 Antenatal/pemeriksaan
kehamilan
3 Pemberian PMT Bumil KEK
Pelaksanaan Program
Perencanaan Pencegahan
4
Persalinan dan Komplikasi
(P4K)
5 Pemantauan bumil risiko tinggi
6 Pelaksanaan kelas ibu
7 Kemitraan bidan dukun
Kunjungan rumah PUS yang

8
tidak ber-KB atau drop out
Pelacakan kasus kematian ibu

9
termasuk otopsi verbal
Pembinaan pelayanan kesehatan

10
ibu
2 Pelayanan Ibu Nifas 1 Pelayanan nifas termasuk KB
2 pemantauan kesehatan ibu nifas

- 111 -
Upaya
Kesehatan
2 Upaya 1 Pelayanan 1 Pemeriksaan neonates

Kesehatan Kesehatan Neonatus
Neonatus dan Pemantauan kesehatan neonatus
2
Bayi termasuk neonatus risiko tinggi
Pelacakan kematian neonatal

3
termasuk otopsi verbal
Kunjungan rumah tindak lanjut

4 Screening Hipothyroid
Kongenital (SHK)
2 Pelayanan Pemantauan Kesehatan Bayi

Kesehatan Bayi (pengukuran pertumbuh,
1 pemantauan perkembangan,
pemberian vitamin A, imunisasi
dasar lengkap)
Kunjungan
2
rumah/pendampingan
3 Pemantauan bayi risiko tinggi
Pemberian PMT
4
Penyuluhan/PMT Pemulihan
3 Upaya Pelayanan Pemantauan Kesehatan Anak

Kesehatan Kesehatan Anak Balita dan Pra Sekolah
Anak Balita Balita dan Pra 1 (pengukuran pertumbuhan,
dan Pra sekolah pemantauan perkembangan,
Sekolah pemberian vitamin A, imunisasi)
Kunjungan rumah, sekolah,

2
UKBM, panti
3 Pemantauan Balita risiko tinggi
Penemuan dan tatalaksana kasus

4
penyebab utama kematian balita
Surveilance dan pelacakan Gizi

5
Buruk
Upaya
Kesehatan
Pemberian PMT
6
Penyuluhan/PMT Pemulihan
4 Upaya Pelayanan kesehatan Pembinaan usia sekolah,

1
Kesehatan anak usia sekolah UKS/dokter kecil
Anak Usia institusi/tempat
Sekolah dan terdapat sasaran Penjaringan peserta didik (kelas
2
Remaja yang memiliki risiko I, 7, 10)
tinggi terhadap
kesehatan seperti; Pemeriksaan berkala peserta
3
sasaran pada didik
kelompok pekerja
rentan (nelayan, Pemberian TTD untuk remaja
4
TKI, Pekerja putri
Perempuan);
5 Bulan Imunisasi Anak Sekolah
Pembinaan kesehatan di
6 Panti/LKSA/Karang
taruna/remaja di tempat ibadah/
Penemuan dan tata laksana kasus

7
5 Imunisasi 1 Imunisasi Dasar dan 1 Penyediaan data dasar dan

Imunisasi Lanjutan analisis situasi:
a. Rekapitulasi data sasaran
b. Analisis situasi dan
perencanaan kegiatan
c. Validasi hasil cakupan
imunisasi
2 Advokasi, sosialisasi dan
koordinasi:
a. Advokasi/sosialisasi/
lokakarya dengan lintas
program dan lintas sektor
terkait program imunisasi.
b. Rapat koordinasi (internal
program dengan lintas
program maupun lintas
sektor)
3 Pembekalan SDM Kesehatan
dan Non Kesehatan:
a. Pembekalan Petugas
Imunisasi tentang Teknis
Pelayanan imunisasi,
penyuntikan yang aman,
strategi komunikasi dan lain-
lain sesuai kebutuhan di
lapangan.
b. Pembekalan Kader Imunisasi
tentang Pengenalan program
- 113 -
Upaya
Kesehatan
imunisasi, strategi
komunikasi, pelaksanaan
imunisasi, pencatatan dan
pelaporan dan lain-lain sesuai
kebutuhan di lapangan
4 KIE
Media KIE sederhana:
pencetakan leaflet, poster, flyer,
spanduk, banner
5 Pemberdayaan masyarakat
Forum komunikasi imunisasi
dan masyarakat peduli imunisasi
6 Pelayanan Imunisasi
Pelayanan imunisasi rutin baik
imunisasi dasar maupun
imunisasi Baduta di pos-pos
pelayanan imunisasi, termasuk
kunjungan rumah/ sweeping/
Drop Out Follow-Up jika
diperlukan.
7 Surveilans KIPI (Kejadian

Ikutan Pasca Imunisasi):
a. Surveilans KIPI pelaksanaan
imunisasi dasar dan
imunisasi lanjutan
b. Kajian hasil investigasi kasus
KIPI pelaksanaan imunisasi
dasar dan imunisasi lanjutan
8 Distribusi Sarana dan Prasarana
Pelayanan Imunisasi (vaksin,
ADS dan safety box)
2 Imunisasi Anak 1 Penyediaan data dasar dan

Sekolah (BIAS) analisis situasi:
a. Pendataan sasaran
b. Validasi hasil cakupan
imunisasi anak sekolah
2 Advokasi, sosialisasi dan
koordinasi:
Upaya
Kesehatan
a. Advokasi/sosialisasi/
lokakarya dengan lintas
terkait program imunisasi
sektor)
3 KIE
Media KIE: pencetakan leaflet,
poster, flyer, spanduk, banner
Pelayanan Imunisasi di sekolah
Surveilans KIPI pelaksanaan
5
imunisasi di sekolah
3 Pelaksanaan 1 Penyediaan data dasar dan
Kampanye Measles analisis situasi:
a. Pendataan sasaran
Rubella, Introduksi
b. Analisis situasi dan
Vaksin Baru, Crash
perencanaan kegiata
Program, Backlog
c. Validasi hasil cakupan
Fighting, Dan
imunisasi
Imunisasi Dalam
Rangka Penanganan 2 Advokasi, sosialisasi dan
KLB (Outbreak koordinasi:
Respon a. Advokasi/sosialisasi/
Immunization / ORI) lokakarya dengan lintas
terkait program imunisasi
sektor)
3 Pembekalan SDM Kesehatan
dan Non Kesehatan:
a. Pembekalan Petugas
Imunisasi tentang Teknis
Pelaksanaan Kampanye
Measles-Rubella, introduksi
vaksin baru, Crash program,
BLF dan ORI; Penyuntikan
yang aman, strategi
komunikasi dan lain-lain
sesuai kebutuhan di
lapangan.
b. Pembekalan Kader Imunisasi
tentang Pelaksanaan
Kampanye Measles-Rubella,
introduksi vaksin baru, Crash
program, BLF dan ORI;
strategi komunikasi,
- 115 -
Upaya
Kesehatan
pelaksanaan imunisasi,
pencatatan dan pelaporan dan
lain-lain sesuai kebutuhan di
lapangan
4 KIE
Media KIE: pencetakan leaflet,
poster, flyer, spanduk, banner
5 Pemberdayaan masyarakat
Forum komunikasi imunisasi
dan masyarakat peduli imunisasi
Pelayanan Imunisasi di Pos
Pelayanan Imunisasi dan atau
kunjungan rumah (sweeping)
7 Surveilans KIPI (Kejadian

Ikutan Pasca Imunisasi):
Surveilans KIPI pelaksanaan
Kampanye Measles-Rubella,
introduksi vaksin baru, crash
program, backlog fighting, dan
imunisasi dalam rangka
penanganan KLB (outbreak
respon immunization / ORI)
8 Distribusi Sarana dan

Prasarana Pelayanan
Imunisasi:
a. Distribusi vaksin, ADS dan
safety box, tinta Kampanye
Measles Rubella
b. Distribusi vaksin, ADS dan
safety box, tinta Imunisasi
tambahan (BLF, ORI, dll)
Upaya Penyuluhan, orientasi sosialisasi,
Pelayanan kesehatan
6 Kesehatan 1 kesehatan reproduksi termasuk
usia reproduksi
Usia keluarga berencana
Upaya
Kesehatan
Reproduksi 2 Pembinaan
Pendampingan kasus korban

3
KtP/A
1 Pendataan Pra Lansia dan Lansia
Upaya Pelayanan lanjut usia di

Pelayanan kesehatan 2
7 Kesehatan Posbindu, Posyandu lansia
lanjut usia
Lanjut Usia
Pemantauan Lansia Resiko
3
Tinggi
Inspeksi Kesehatan Lingkungan

untuk Tempat-tempat Umum,
1
Tempat Pengelolaan Makanan,
Sarana Air Minum.
Pemeriksaan Kualitas Air

Minum, Makanan, Udara,
2
Bangunan. Pemeriksaan terdiri
dari pengambil sampel
Orientasi natural leader STBM,

3 penjamah makanan, kader
kesling lainnya.
Upaya Pelayanan Pemberdayaan masyarakat
8 Kesehatan Kesehatan melalui pemicuan STBM,
Lingkungan Lingkungan Implementasi HSP di Rumah
Tangga dan Sekolah, Rencana
Pengamanan Air Minum di
4
Komunal, MPAPHAST di
komunitas pasar rakyat, sekolah
dan hotel serta bentuk
pemberdayaan masyarakat
lainnya
Pembinaan pasca pemberdayaan

termasuk verifikasi desa yang
5 melaksanakan STBM, desa SBS
dan TTU, TPM yang memenuhi
syarat.
Penyegaran/ refresing, orientasi

1 kader kesehatan dalam upaya
kesehatan secara terpadu
Upaya Promosi Pelayanan Promosi
9
Kesehatan Kesehatan
Penyuluhan kelompok,
2 penyuluhan masal ttg program
kesehatan
- 117 -
Upaya
Kesehatan
Survei Mawas Diri, Musyawarah

3
Masyarakat Desa
Advokasi tingkat desa,

4
kecamatan bidang kesehatan
Penggerakan
5 keluarga/masyarakat untuk
mendukung program kesehatan
Pembinaan/pendampingan
6 masyarakat, kelompok
masyarakat
Penggalangan dukungan
7 masyarakat, lintas sektor, dunia
usaha
10 Upaya 1 Sosialisasi dan 1 Sosialisasi dan Penyuluhan

Pencegahan penyuluhan kepada masyarakat dan
dan pemangku kepentingan lainnya
Pengendalian
Penyakit 2 Orientasi kepada kader
Menular kesehatan
Langsung
(antara lain : 2 Penemuan dan 1 Penemuan kasus secara dini
TB, Pencegahan Dini
HIV/AIDS, secara aktif
IMS, Hepatitis,
Diare, Tiphoid, 2 Pelacakan kasus kontak
ISPA/Pneumo
nia, Kusta, 3 Pemberian obat pencegahan
Frambusia, (individu atau massal)
dll)
4 Kunjungan rumah untuk follow
up tatalaksana kasus
5 Pengambilan dan pengiriman

spesimen
6 Pendampingan
Upaya
Kesehatan
7 Deteksi dini HIV/AIDS, TB,

Hepatitis pada ibu hamil dan
populasi berisiko
8 Pendataan sasaran
3 SKD KLB 1 Verifikasi rumor dugaan KLB
2 Penanggulangan KLB

spesimen
4 Mapping masalah
11 Upaya 1 Sosialisasi, 1 Sosialisasi, Monitoring, Evaluasi

Pencegahan Monitoring, Evaluasi dalam upaya Pencegahan dan
dan Pengendalian Penyakit Tular
Pengendalian Vektor dan Zoonotik
Penyakit Tular
2 Pertemuan Evaluasi Pencegahan
Vektor dan
dan Pengendalian Penyakit Tular
Zoonotik
Vektor dan Zoonotik
(antara lain :
3 Pertemuan Koordinasi LPLS
Malaria, DBD,
Pengendalian Zoonosis
Chikungunya,
4 Penyuluhan UKS tentang
Japanese
Pencegahan Zoonosis
Enchephalitis,
Zika, 2 Penemuan dan 1 Penemuan kasus secara
Filariasis, pencegahan dini dini/penyelidikan epidemiologi
Schistosomiasi secara aktif (termasuk Mass Blood Survey
s, kecacingan, (MBS)/Mass Fever Survey
Rabies, (MFS))
Anthrax, Flu
Burung, 2 Pengambilan, pengiriman dan
Leptospirosis, pemeriksaan spesimen
Pes, penyakit
zoonosa 3 Pelacakan kasus kontak dan
lainnya, dll.) pendampingan /Pelacakan kasus
tambahan Gigitan Hewan Peular
Rabies (GHPR)
4 Pelacakan Kasus Zoonosis

lainya
5 Kunjungan rumah untuk follow

up tata laksana
6 Sweeping dan Skrining pada ibu

hamil/Balita panas dan populasi
berisiko (Surveilans Migrasi
Malaria).
- 119 -
Upaya
Kesehatan
7 Pendataan sasaran
8 Pembentukan dan Pembinaan

Rabies Center
3 1 Penyelidikan Epidemiologi
Penyelidikan
Penyakit Tular Vektor dan
Epidemiologi
Zoonotik
2 PE 1-2-5 (kegiatan PE kasus

malaria sesuai Pedoman 1-2-5)
termasuk survey faktor risiko
malaria.
3 Intervesi 1 Pemberantasan Sarang Nyamuk

Pengendalian Vektor (PSN)
Terpadu
2 Pemantauan Jentik Berkala
3 Pemberantasan larva
(larvasidasi)
4 Pengendalian vektor
(fogging/IRS)
5 Modifikasi Lingkungan
6 Surveilans Vektor dan reservoir
4 Sosialisasi dan 1 Advokasi/Sosialisasi/

pembentukan kader penyuluhan Penyakit Tular
Vektor dan Zoonotik kepada
masyarakat
2 Pembentukan dan pelatihan

kader P2PTVZ (Jumantik, Juru
Malaria Desa, dll)
3 Sosialisasi/penyuluhan kepada
masyarakat termasuk Sosialiasi
Upaya
Kesehatan
Pemberian Obat Pencegahan
Massal/ POPM Filariasis/
Cacingan/ Schistosomiasis

kader P2PTVZ (POPM
Filariasis, Cacingan,
Schistosomiasis, Jumantik, Juru
Malaria Desa, dll)
5 Peningkatan kapasitas tenaga

kesehatan program TVZ
(filariasis/Cacingan/
Schistosomiasis/Zoonosis/
malaria/DBD
6 Pelatihan tenaga pengendalian

vektor (Entomolog Kesehatan)
3 SKD KLB 1 Verifikasi rumor dugaan KLB
2 Penanggulangan KLB

specimen
4 Mapping masalah
4 Pelaksanaan POPM 1 Pendataan sasaran Pemberian

Obat Massal Filariasis/
2 Distribusi Obat ke masyarakat

untuk POPM Filariasis/
3 Sweeping untuk meningkatkan

cakupan POPM Filariasis/
4 Pelacakan kejadian ikutan pasca

POPM Filariasis/ Cacingan/
Schistosomiasis
5 Supervisi pelaksanaan POPM

Filariasis/
Cacingan/Schistosomiasis
6 Monitoring dan evaluasi

pelaksanaan POPM
Filariasis/Cacingan/
Schistosomiasis
- 121 -
Upaya
Kesehatan
4 Pencegahan Faktor 1 Distribusi Kelambu

Risiko Penular
Penyakit
2 Surveilans Faktor Risiko
Zoonosis
12 Pengendalian 1 Pemetaan dan 1 Pemantauan jentik berkala
Vektor deteksi vektor
2 Pendampingan Mapping vector
3 Pemantauan kepadatan vektor
2 Intervesi 1 Pemberantasan larva

Pengendalian Vector (larvasidasi)
terpadu
2 Pengendalian vektor (fogging,

IRS)
3 Pengendalian vektor dan

binatang pembawa penyakit
lainnya
4 Pemberantasan sarang nyamuk

(PSN)
3 Sosialisasi dan 1 Sosialisasi/penyuluhan kepada

pembentukan kader masyarakat
PV

kader pemantauan dan
pengendalian vector
13 Upaya 1 Sosialisasi dan 1 Penyuluhan dan sosialisasi

Pencegahan penyuluhan penyakit tidak menular kepada
dan masyarakat dan pemangku
Pengendalian kepentingan
Penyakit Tidak
Menular 2 Penguatan Forum Komunikasi
Masyarakat desa/kelurahan
Upaya
Kesehatan
3 Orientasi kepada kader

kesehatan
2 Deteksi dini dan 1 Pengukuran dan pemeriksaan

tindak lanjut dini faktor risiko penyakit tidak
menular di posbindu PTM
2 Kunjungan rumah
3 Pendampingan
4 Surveilans Penyakit Tidak

Menular di Masyarakat
3 Upaya Berhenti 1 Pemantauan penerapan Kawasan

Merokok Tanpa Rokok di sekolah
14 Surveilans dan Surveilans penyakit 1 Penemuan Kasus AFP non Polio

Respon KLB dan masalah dan Discarded Campak
kesehatan dalam
rangka kewaspadaan 2 Pengambilan dan pengiriman
dini KLB specimen AFP non Polio dan
Discarded Campak
3 Pengembalian Spesimen Carrier
Surveilans Aktif Rumah Sakit

dan Yankes Swasta mingguan
4
surveilans Campak, AFP dan
PD3I lainnya
Kunjungan ulang 60 hari kasus

5
AFP
Verifikasi rumor masalah

kesehatan dan sinyal Sistem
6
Kewaspadaan Dini dan Respon
(SKDR)
Komunikasi cepat SKDR bagi

7
petugas Puskesmas
8 Surveilans berbasis kejadian
Honorarium bagi tenaga

surveilans Non PNS dalam
9
rangka kewaspadaan dini dan
respon penyakit berpotensi KLB
Pertemuan penilaian risiko

10
terintegrasi
- 123 -
Upaya
Kesehatan
Pertemuan kewaspadaan dini

penyakit infeksi emerging
11
melalui surveilans berbasis
masyarakat
2 Penyelidikan 1 Pemantauan kontak

Epidemiologi KLB
2 Penyelidikan Epidemiologi (PE)
KLB penyakit dan keracunan
makanan bagi petugas
puskesmas

spesimen kasus potensial KLB
4 Analisa hasil PE dan diseminasi

Informasi
3 Pengendalian KLB 1 Surveilans penyakit pada situasi

Penyakit, situasi khusus dan bencana
khusus dan bencana
2 Pengendalian faktor risiko
penyakit pada situasi khusus dan
dampak bencana
3 Komunikasi risiko pada

pengendalian KLB, situasi
khusus dan dampak bencana
15 Upaya 1 Pencegahan Masalah 1 Konseling, Deteksi dini masalah

Pencegahan Keswa dan Napza keswa dan Napza antara lain :
dan Ggn Depresi dan Cemas, Ggn
Pengendalian Psikotik, Penyalahgunaan Napza
Masalah (Alkohol dan Zat Psikoaktif
Keswa dan lainnya), ide/pikiran bunuh diri,
Napza Masalah Keswa lainnya
2 Sosialisasi dan penyuluhan KIE

Keswa dan Napza pada
masyarakat dan pemangku
kepentingan tentang antara lain :
Ggn Depresi dan Cemas, Ggn
Upaya
Kesehatan
Psikotik, Penyalahgunaan Napza
(Alkohol dan Zat Psikoaktif
lainnya), pencegahan
pemasungan, pencegahan bunuh
diri
2 Pengendalian 1 Pendampingan penderita

Masalah Keswa dan gangguan jiwa dan Napza
Napza antara lain : Gangguan Depresi
dan Cemas, Gangguan Psikotik,
Penyalahgunaan Napza (Alkohol
dan Zat Psikoaktif lainnya), dan
masalah keswa lainnya
2 Kegiatan dalam rangka Bebas

Pasung dan pencegahan bunuh
diri antara lain :
a. Sweeping/pencarian kasus,
b. Penemuan kasus secara dini,
Konseling,
Pemberian obat pencegahan
kekambuhan dalam bentuk
pendampingan dan kunjungan
rumah
16 Upaya Pelayanan 1 Transport petugas distribusi obat

Pelayanan Kefarmasian dan BMHP dari Instalasi
Kefarmasian Farmasi Kabupaten/Kota ke
Puskesmas dan jaringannya
17 Upaya 1 Pelayanan 1 Pendataan sasaran (TERPADU)

Kesehatan Kesehatan Kerja
Masyarakat
Pengembangan
lainnya
2 Pemeriksaan tempat kerja dan

pekerja
3 Pembinaan dan pemantauan

kesehatan kerja
4 Sosialisasi, orientasi kesehatan

kerja
2 Pelayanan 1 Pembinaan dan pemantauan

Kesehatan kesehatan tradisional
Tradisional
- 125 -
Upaya
Kesehatan
2 Sosialisasi, orientasi kesehatan

tradisional alternatif dan
komplementer
3 Pelayanan 1 Pemeriksaan kebugaran

Kesehatan Olahraga
2 Pembinaan kesehatan olahraga
3 sosialisasi, orientasi kesehatan

olahraga
4 Pelayanan
Kesehatan Lainnya
termasuk lokal
spesifik
RINCIAN KEGIATAN PEMANFAATAN BOK UNTUK DUKUNGAN
MANAJEMEN DI PUSKESMAS
NO KEGIATAN JENIS KEGIATAN
1 Pemberian honor pengelola keuangan BOK di

Pengelolaan keuangan Puskesmas
1
Puskesmas
2 Dukungan administrasi
1 Penyusunan perencanaan
Puskesmas/penyusunan POA
2 Lokakarya Mini Puskesmas

2 Manajemen Puskesmas bulanan/tribulanan
3 Evaluasi/penilaian Kinerja
4 Rapat-rapat lintas program dan lintas sektoral
1 Pembelian ATK
Penyediaan bahan habis
3
pakai
2 Fotocopi/penggandaan
1 Pembelian reagen, stik test cepat
Pembelian bahan habis 2 Penggandaan media promosi kesehatan

4 pakai pelayanan promotif
dan prventif 3 Supervisi, konsultasi, fasilitasi, monitoring
4 Penggandaan format laporan, instrument
1 Konsultasi ke kabupaten/kota
Konsultasi, pembinaan
5
teknis 2 Pembinaan teknis ke jaringan, jejaring,
UKBM, Institusi
1 Penggandaan laporan
6 Sistem informasi
2 Pengiriman laporan
1 Honor petugas
Kontrak tenaga promosi
7
kesehatan
2 Jasa lain sesuai peraturan
- 127 -
RINCIAN KEGIATAN PEMANFAATAN BOK

UNTUK DUKUNGAN MANAJEMEN KABUPATEN/KOTA SATKER
PUSKESMAS BLUD
NO KEGIATAN JENIS KEGIATAN
1 Honor satker sesuai peraturan yang berlaku
Dukungan admisnistrasi antara lain ATK,

2
Pengelolaan keuangan penggandaan,
1
Satker
3 Rapat-rapat/ pertemuaan
4 Konsultasi
1 Rapat-rapat, pertemuan teknis program
2 Pembinaan Teknis
2 Pembinaan Teknis
3 Konsultasi
Honor Tim Teknis (sesuai peraturan yang

4
berlaku)
Acuan: Standar Biaya mengikuti ketentuan dalam APBD

-10-
B. AKREDITASI PUSKESMAS
1. Akreditasi Puskesmas meliputi kegiatan:
a. Pendampingan Akreditasi Puskesmas
Pendampingan akreditasi Puskesmas dilaksanakan oleh Tim Pendamping
Akreditasi Puskesmas/FKTP yang dibentuk oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dengan anggota yang berasal dari jajaran fungsional atau
struktural Dinkes dan/atau pihak ketiga yang ditetapkan dengan SK Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Komponen pendampingan Akreditasi
Puskesmas yang dibiayai melalui DAK Non Fisik Tahun 2016, yaitu:
Lokasi
No Kegiatan Rincian Komponen Belanja
Kegiatan
1. Workshop Puskesmas Dilaksanakan 1 Belanja bahan:

penggalangan yang hari, jumlah - Konsumsi
komitmen diusulkan peserta
rapat
akreditasi menyesuaikan
Belanja jasa
profesi:
- Honor tim
pendamping
(@2 jam)
Belanja perjadin
biasa:
- Transport tim
pendamping
2. Pemahaman Puskesmas Dilaksanakan 2 Belanja bahan:
standar dan yang hari, jumlah - Konsumsi
instrumen diusulkan peserta
rapat
akreditasi akreditasi menyesuaikan
Belanja jasa
profesi:
- Honor tim
pendamping (@
2 jam/hari)
Belanja perjadin
biasa:
- Transport tim
pendamping
- Penginapan
pendamping
(tentatif)
3. Self Puskesmas Dilaksanakan 1 Belanja bahan:
Assessment yang hari, jumlah - Konsumsi
dan diusulkan peserta
rapat
penyusunan akreditasi menyesuaikan
PoA akreditasi Belanja jasa profesi
-11-
Lokasi
Kegiatan
di Puskesmas - Honor tim
pendamping (@
2 jam/hari)
Belanja perjadin
biasa:
- Transport tim
pendamping
- Penginapan
pendamping
(tentatif)
4. Pendampingan Puskesmas Dilaksanakan 3-5 Belanja bahan:
penyusunan yang kali @ 2 hari, - Konsumsi
dokumen diusulkan jumlah peserta
rapat
Belanja jasa
profesi:
- Honor tim
pendamping (@
2 jam/hari)
Belanja perjadin
biasa:
- Transport tim
pendamping
- Penginapan
pendamping
(tentatif)
5. Pendampingan Puskesmas Dilaksanakan 4 Belanja bahan
implementasi yang kali, @ 2 hari, - Konsumsi
dokumen diusulkan dalam 3-4 bulan,
rapat
akreditasi jumlah peserta
menyesuaikan Belanja jasa
profesi:
- Honor tim
pendamping (@
2 jam/hari)
Belanja perjadin
biasa:
- Transport tim
pendamping
- Penginapan
pendamping
(tentatif)
6. Pre assessment Puskesmas Dilaksanakan 1 Belanja bahan:
survei yang kali @ 2 hari, - Konsumsi
akreditasi diusulkan jumlah peserta
rapat
-12-
Lokasi
Kegiatan
Belanja jasa
profesi:
- Honor tim
pendamping (@
2 jam/hari)
Belanja perjadin
biasa:
- Transport tim
pendamping
- Penginapan
pendamping
(tentatif)
Pelaksanaan kegiatan pendampingan memerlukan waktu kurang lebih 6 sd 8

bulan, bagi Kabupaten/Kota yang mengusulkan menu pendampingan akreditasi
Puskesmas harus mempertimbangkan waktu pelaksanaan tersebut, sehingga
tidak melewati waktu penggunaan anggaran.
b. Survei Akreditasi Puskesmas

Survei Akreditasi Puskesmas merupakan kegiatan penilaian untuk mengukur
tingkat kesesuaian terhadap standar akreditasi yang ditetapkan Kementerian
Kesehatan. Proses penilaian tersebut dilakukan oleh tim surveior yang
ditetapkan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi FKTP yang
diberi kewenangan oleh Kementerian Kesehatan sebagai penyelenggara
akreditasi FKTP.
Komponen pendampingan akreditasi Puskesmas yang dibiayai melalui DAK
Non Fisik Tahun 2016, yaitu:
Lokasi
Kegiatan
1. Survei Puskesmas Dilaksanakan 5 Belanja jasa

Akreditasi yang hari (termasuk profesi:
Puskesmas diusulkan kedatangan dan - Honor surveior
akreditasi kepulangan
surveior ke lokasi), Belanja perjadin
apabila lokasi di paket meeting
daerah T/ST dalam kota:
jumlah hari dapat - Transport lokal
lebih panjang, (untuk tim
dengan jumlah hari
pendamping)
efektif survei diluar
kedatangan dan Belanja perjalanan
pulang selama 3 dinas biasa:
hari
- Uang harian
Yang ditanggung surveior
-13-
Lokasi
Kegiatan
oleh Dinas - Transport
Kesehatan surveior
termasuk : - Penginanapan
- Biaya transport surveior
surveyor (dari
tempat asal
surveyor,
selama survei
dan pulang
kembali ke
tempat asal)
- Biaya
penginapan
- Uang harian
- Honor
2. Persyaratan Umum
Kabupaten/Kota yang berhak mendapatkan dana DAK non Fisik tahun 2016 untuk
kegiatan akreditasi Puskesmas harus memenuhi persyaratan umum sebagai berikut:
d. Mengusulkan kegiatan DAK Non Fisik Tahun 2016, dibuktikan dengan
surat usulan yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
e. Direkomendasikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi untuk mendapatkan
alokasi DAK Non Fisik yang dibuktikan dengan surat rekomendasi
Dinkes Provinsi yang ditandatangi oleh Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi
f. Adanya Roadmap pelaksanaan akreditasi Puskesmas tahun 2015 –
2019
g. Adanya surat pernyataan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
tentang pemanfaatan DAK sesuai dengan peruntukan yang tercantum
dalam Juknis.
Persyaratan teknis yang harus dipenuhi oleh Kabupaten/Kota untuk mendapatkan
alokasi DAK Non Fisik Tahun 2016, sebagai berikut:
a. Menu Pendampingan Akreditasi Puskesmas
1) Adanya telaahan yang memuat penjelasan, pemetaan dan analisa
Puskesmas yang akan di akreditasi dalam jangka waktu lima tahun ke
depan.
2) Diutamakan pada Puskesmas yang telah diusulkan untuk akreditasi tahun
2016 ke Pemerintah Pusat.
3) Adanya tim pendamping akreditasi Puskesmas sesuai kriteria yang
tercantum di Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
-14-
Puskesmas, Klinik, dan Tempat Praktik Mandiri dokter dan dokter gigi,
dibuktikan dengan SK Kadinkes. Diutamakan bagi Kabupaten/Kota yang
sudah memiliki Tenaga Pendamping bersertifikat Pendamping Akreditasi
FKTP
4) Adanya pola perencanaan pendampingan (jadwal dan PoA) akreditasi
pada Puskesmas yang diusulkan untuk di akreditasi.
b. Menu Survey Akreditasi Puskesmas
1) Adanya surat pernyataan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang Puskesmas yang akan diusulkan survey pada tahun 2016 dan
tidak akan mengusulkan kembali pada tahun 2017 bila tidak terlaksana.
2) Adanya pola perencanaan survey akreditasi (jadwal pelaksanaan) pada
Puskesmas yang diusulkan untuk di akreditasi.
C. AKREDITASI RUMAH SAKIT,
Akreditas Rumah Sakit meliputi kegiatan:

1. Workshop Persiapan Akreditasi Rumah Sakit:
a. Workshop Persiapan Akreditasi Terkait Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI).
Kegiatan ini adalah pelatihan yang dilaksanakan di rumah sakit
dengan tujuan membantu para direktur rumah sakit dan staf terkait
untuk mengetahui dan memahami persiapan akreditasi rumah sakit
yang terkait dengan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah
sakit. Kegiatan ini dilaksanakan satu kali di 150 RSUD yang akan
melaksanakan akreditasi. Kegiatan ini melibatkan organisasi profesi
terkait PPI, Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota setempat serta Rumah Sakit Umum
Daerah terkait.
b. Workshop Persiapan Akreditasi Terkait Bantuan Hidup Dasar (BHD)

yang terkait dengan kegiatan Bantuan Hidup Dasar (Basic Life
Support) di rumah sakit. Kegiatan ini dilaksanakan satu kali di 150
RSUD yang akan melaksanakan akreditasi. Kegiatan ini melibatkan
organisasi profesi, Kementerian Kesehatan,Dinas Kesehatan Provinsi,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat serta RSUD terkait.
c. Workshop Persiapan Akreditasi Terkait Standar Keselamatan Pasien

(SKP)
yang terkait dengan Keselamatan Pasien di rumah sakit. Kegiatan ini
dilaksanakan satu kali di 150 RSUD yang akan melaksanakan
akreditasi. Kegiatan ini melibatkan organisasi profesi, Kementerian
-15-
Kesehatan,Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota setempat serta RSUD terkait.
d. Workshop Persiapan Akreditasi Terkait Standar Manajemen

Pengelolaan Obat (MPO)

yang terkait dengan Manajemen Pengelolaan Obat (MPO) di rumah
melaksanakan akreditasi. Kegiatan ini melibatkan organisasi profesi,
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setempat serta RSUD terkait.
e. Workshop Persiapan Akreditasi Terkait Standar Kesehatan

dan Keselamatan Kerja (K3)

yang terkait dengan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di rumah
melaksanakan akreditasi. Kegiatan ini melibatkan organisasi profesi,
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setempat serta RSUD terkait, dengan Rincian sebagai
berikut :
Lokasi Komponen
No Kegiatan Rincian
Kegiatan Belanja
1. Workshop RSUD yang - Materi Belanja bahan:

Persiapan diusulkan dilaksanakan
- ATK &
Akreditasi akan selama 2 hari
Fotocopi
Terkait melaksanak - Untuk RS daerah
- Konsumsi
Pencegahan an yang sulit
dan akreditasi rapat
transportasi dapat
Pengendalia Belanja jasa
menggunakan
n Infeksi profesi:
anggaran perjadin
selama 4 hari (2 - Honor
hari materi & 1 Narasumber
hari kedatangan (4 orang @5
jam)
dan 1 hari
kepulangan). Belanja perjadin
- Peserta dari biasa:
RSUD yang akan - Transport
melaksanakan Narasumber
akreditasi - Penginapan
-16-
Lokasi Komponen
No Kegiatan Rincian
Kegiatan Belanja
Narasumber
- ATK &
Fotocopi
- Konsumsi
Bantuan an yang sulit
Hidup akreditasi rapat
transportasi dapat
Dasar Belanja jasa
menggunakan
(BHD) profesi:
anggaran perjadin
hari kedatangan (Narasumber
(4 orang @5
dan 1 hari
jam)
kepulangan).
- Peserta dari Belanja perjadin
RSUD yang akan biasa:
melaksanakan - Transport
akreditasi Narasumber
- Penginapan
Narasumber
- ATK &
Fotocopi
- Konsumsi
Standar an yang sulit
Keselamata akreditasi rapat
transportasi dapat
n Pasien Belanja jasa
menggunakan
(SKP) profesi:
anggaran perjadin
jam)
dan 1 hari
Narasumber
- ATK &
Fotocopi
- Konsumsi
Standar an yang sulit
Manajemen akreditasi rapat
transportasi dapat
Pengelolaan Belanja jasa
menggunakan
Obat profesi:
(MPO) anggaran perjadin
- Honor
-17-
Lokasi Komponen
No Kegiatan Rincian
Kegiatan Belanja
selama 4 hari (2 Narasumber
hari materi & 1 (4 orang @5
hari kedatangan jam)
dan 1 hari Belanja perjadin
kepulangan). biasa:
- Peserta dari - Transport
RSUD yang akan Narasumber
melaksanakan - Penginapan
- ATK &
Fotocopi
- Konsumsi
Kesehatan an yang sulit
dan akreditasi rapat
transportasi dapat
Keselamata Belanja jasa
menggunakan
n Kerja profesi:
(K3) anggaran perjadin
jam)
dan 1 hari
Narasumber
2. Bimbingan Teknis dan Survei Akreditasi Rumah Sakit

a. Bimbingan Teknis Akreditasi
Kegiatan ini bertujuan untuk meningkatkan pemahaman dan
pengetahuan dalam pelaksanaan standar akreditasi di Rumah Sakit.
Kegiatan berupa bimbingan secara teknis 15 Bab terkait standar
akreditasi serta implementasi di unit kerja dalam rumah sakit.
Bimbingan ini dilaksanakan dua kali di 150 RSUD Provinsi,

Kabupaten/Kota yang sudah memulai proses persiapan akreditasi
rumah sakit berupa:
1) Pendahuluan berupa transformasi budaya menuju akreditasi

2) Pengenalan standar
3) Penyusunan regulasi rumah sakit
4) Sosialisasi kebijakan
5) Pelatihan-pelatihan yang diperlukan.
6) Pengenalan metode telusur
-18-
Pembimbing teknis dalam kegiatan ini dari Komite Akreditasi Rumah

Sakit (KARS) melalui Kementerian Kesehatan.
b. Survei Simulasi Akreditasi

Kegiatan ini dilaksanakan bertujuan untuk mengetahui kesiapan
rumah sakit dalam menghadapi survei akreditasi yang dilakukan oleh
KARS. Hasil survei simulasi ini juga sebagai evaluasi terakhir sejauh
mana rumah sakit dalam menghadapi survei akreditasi, hasil dari
kegiatan ini sebagai tolak ukur untuk memperbaiki kekurangan-
kekurangan yang masih didapatkan sebelum pelaksanaan survei
akreditasi.
Kegiatan ini dilaksanakan satu kali di 150 RSUD Provinsi,

Kabupaten/Kota yang sudah siap melaksanakan survei akreditasi dari
KARS.
Survei simulasi dilaksanakan kerjasama antara Kementerian

Kesehatan dengan KARS.
c. Survei Akreditasi Rumah Sakit

Survei akreditasi rumah sakit adalah penilaian terhadap rumah sakit
untuk mendapatkan sertifikat akreditasi nasional yang dilakukan oleh
KARS kepada RSUD yang telah mengajukan permohonan survei
akreditasi kepada KARS.
Kegiatan ini dilakukan di 150 RSUD pemerintah Provinsi, Kabupaten

dan Kota. Survei akreditasi dilakukan oleh KARS, dengan rincian
sebagai berikut:
Komponen
No Kegiatan Lokasi Kegiatan Rincian
Belanja
1. Bimbingan RSUD yang - Dilaksanakan 2x Belanja bahan:

Teknis diusulkan akan - Pelaksanaan - ATK &
Akreditasi melaksanakan Bimbingan
Fotocopi
akreditasi selama 2 hari
- Konsumsi
materi.
rapat
- Untuk RS daerah (disesuaikan
yang sulit jumlah
transportasi dapat peserta dan
menggunakan NS)
anggaran
Belanja jasa
perjadin selama 4 profesi:
hari (2 hari
- Honor
materi & 1 hari
Narasumber
kedatangan dan 1
(4 orang @6
hari kepulangan). jam x Rp
- Peserta dari 900.000,-)
RSUD yang akan
melaksanakan Belanja perjadin
biasa:
akreditasi
-19-
Komponen
Belanja
- Pelaksanaan - Transport
materi secara Narasumber
simultan oleh 4 - Penginapan
orang Narasumber
Narasumber
2. Survei RSUD yang - Pelaksanaan Belanja bahan:
Simulasi diusulkan akan Survei Simulasi - ATK &
Akreditasi melaksanakan selama 3 hari
Fotocopi
akreditasi penilaian.
- Konsumsi
- Untuk RS daerah
rapat
yang sulit (disesuaikan
transportasi dapat jumlah
menggunakan peserta dan
anggaran NS)
perjadin selama 5
Belanja jasa
hari (3 hari profesi:
penilaian & 1
- Honor
hari kedatangan
Narasumber
dan 1 hari
(4 orang @6
kepulangan). jam x Rp
- Peserta dari 900.000,-)
RSUD yang akan
melaksanakan Belanja perjadin
biasa:
akreditasi
- Pelaksanaan - Transport
penilaian secara Narasumber
- Penginapan
simultan oleh 4
Narasumber
orang
Narasumber
3. Survei RSUD yang - Pelaksanaan Belanja bahan:

Akreditasi diusulkan akan Survei Simulasi - ATK &
Rumah melaksanakan selama 3 hari
Fotocopi
Sakit akreditasi penilaian.
- Konsumsi
- Untuk RS daerah
rapat
yang sulit
transportasi dapat Belanja jasa
profesi:
menggunakan
anggaran - Honor
perjadin selama 5 Narasumber
hari (3 hari (4 orang @6
jam x Rp
penilaian & 1
900.000,-)
hari kedatangan
dan 1 hari Belanja perjadin
kepulangan). biasa:
- Peserta dari - Transport
-20-
Komponen
Belanja
RSUD yang akan Narasumber
melaksanakan - Penginapan
- Pelaksanaan
penilaian secara
simultan oleh 4
orang
Narasumber
3. Persyaratan Umum
a. Rumah sakit milik pemerintah daerah provinsi, kabupaten dan
kotamadya.
b. Rumah sakit memiliki izin operasional dan teregistrasi di Kementerian
Kesehatan RI
c. Rumah sakit dikepalai oleh seorang tenaga medis sesuai dengan UU
Noor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Persyaratan Khusus
a. Belum terakreditasi versi 2012.
b. Merupakan rumah sakit rujukan provinsi, regional dan menjadi target
indikator pemerintah kabupaten/kota.
c. Membuat pernyataan komitmen melaksanakan akreditasi pada tahun
berjalan dari pemilik rumah sakit dan pimpinan rumah sakit.
d. Membuat surat pernyataan pelaporan progress persiapan akreditasi
secara berkala 3 bulan sekali melalui Dinas Kesehatan Provinsi.
e. Melampirkan rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi untuk
melaksanakan akreditasi pada tahun berjalan.
5. Pelaporan
Pelaksanaan kegiatan agar membuat laporan secara terinci yang ditujukan kepada:
a. Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan
b. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Kementerian Kesehatan c.q.
Direktur Bina Upaya Kesehatan Ruju
D. JAMINAN PERSALINAN
1. Pendahuluan
Saat ini, kurang lebih 40% ibu bersalin, belum terlayani di fasilitas kesehatan disebabkan
oleh kendala akses (kondisi geografis yang sulit), ekonomi dan sosial. Dana JAMPERSAL
tahun 2016 ini digunakan untuk mendekatkan akses ibu yang akan bersalin, ibu nifas dan
bayi baru lahir ke fasilitas pelayanan kesehatan melalui penyediaan Rumah Tunggu
Kelahiran.
-21-
Penjabaran mengenai arah pembangunan kesehatan tersebut adalah semua orang

mendapatkan hak pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan di fasilitas pelayanan kesehatan
yang terstandar, dilayani oleh tenaga kesehatan yang kompeten dan patuh terhadap standar
pelayanan terjangkau dari segi jarak, biaya dan waktu, serta terinformasinya hak dan
kebutuhan pelayanan kesehatannya. Pencapaian tujuan dan target tersebut bukanlah semata-
mata tugas pemerintah tetapi merupakan tugas bersama seluruh komponen bangsa tidak
terkecuali warga Indonesia.
Dalam upaya percepatan pencapaian target Rencana Strategis Kementerian Kesehatan

2015-2019 program Kesehatan Ibu dan Anak, Kementerian Kesehatan telah menyediakan
anggaran guna peningkatan akses bagi pelayanan ibu hamil, bersalin dan nifas serta bayi
baru lahir, melalui alokasi dana Jaminan Persalinan (JAMPERSAL) dalam mekanisme
Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik Bidang Kesehatan. Pada tahun 2011 – 2013
pemberian Jampersal bagi pelayanan KIA dalam bentuk penyediaan biaya jasa pelayanan
pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pemeriksaan nifas serta pelayanan
kesehatan bayi baru lahir. Namun setelah lahirnya BPJS, terhitung sejak tanggal 1 Januari
2014 kegiatan tersebut terintegrasi dalam JKN.
2. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Meningkatkan akses pelayanan kesehatan bagi Ibu hamil, bersalin dan
nifas serta bayi baru lahir.
2. Tujuan Khusus :
a. Meningkatkan jumlah persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan;
b. Menurunkan kasus komplikasi pada ibu bersalin dan nifas serta bayi baru lahir.
3. Sasaran
1. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;
2. Puskesmas.
4. Kebijakan Operasional
1. Dana JAMPERSAL merupakan Dana Alokasi Khusus Non Fisik yang
dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencakup
semua penerimaan dan pengeluaran dalam rangka mendekatkan akses
pelayanan KIA;
-22-
2. Dana JAMPERSAL diarahkan untuk memobilisasi persalinan di

fasilitas kesehatan untuk mencegah secara dini terjadinya komplikasi
baik dalam persalinan ataupun masa nifas;
3. Penyediaan Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) mempertimbangkan
sumber daya kesehatan di daerah dan kebutuhan lapangan.
4. Dana JAMPERSAL tidak boleh digunakan untuk membiayai kegiatan
yang telah dibiayai melalui dana APBN, APBD, BPJS, maupun sumber
dana lainnya;
5. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan alokasi dana
JAMPERSAL per Puskesmas dengan memperhatikan beberapa variabel
antara lain jumlah sasaran ibu hamil, jumlah ibu hamil resiko tinggi,
luas dan tingkat kesulitan wilayah, jumlah tenaga kesehatan pelaksana,
dll;
5. Ruang Lingkup Kegiatan Dan Pemanfaatan Jampersal
Dana JAMPERSAL digunakan untuk mendekatkan akses dan mencegah terjadinya

keterlambatan penanganan pada ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru lahir di daerah sulit
akses. Ruang Lingkup kegiatan Jampersal tersebut meliputi:
1. Biaya operasional ibu hamil, nifas, tenaga kesehatan dan pendamping

(suami/keluarga/kader kesehatan)
Biaya operasional untuk Ibu hamil yang akan bersalin serta bayi baru dilahirkan, ibu
nifas, tenaga kesehatan dan pendamping (suami/keluarga/kader kesehatan), meliputi :
a. Biaya transportasi atau pembelian bahan bakar kendaraan, untuk pergi pulang
dari rumah ke Puskesmas yang mampu melakukan pertolongan persalinan atau
Rumah Sakit);
b. Biaya transportasi atau pembelian bahan bakar kendaraan untuk pergi pulang
dari rumah ke Rumah Tunggu Kelahiran (RTK);
c. Biaya transportasi atau pembelian bahan bakar kendaraan untuk pergi pulang
dari rumah tunggu kelahiran ke fasilitas kesehatan.
2. Operasional Rumah Tunggu Kelahiran (RTK)

-23-
Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) adalah suatu bentuk Upaya Kesehatan

Bersumberdaya Masyarakat (UKBM), berupa tempat (rumah/bangunan tersendiri)
yang dapat digunakan untuk tempat tinggal sementara bagi ibu hamil yang akan
melahirkan hingga nifas, termasuk bayi yang dilahirkannya serta pendampingnya
(suami/keluarga/kader kesehatan).
Ibu hamil yang berdomisili di daerah dengan akses sulit, untuk sementara tinggal di
Rumah Tunggu Kelahiran hingga masa nifasnya (beserta bayi yang dilahirkannya),
agar dekat dengan Puskesmas yang mampu melakukan pertolongan persalinan atau
Rumah Sakit Umum Daerah/Pusat.
Kriteria Rumah Tunggu Kelahiran
a. Lokasi berdekatan dengan Puskesmas yang mampu melakukan pertolongan

persalinan atau Rumah Sakit Umum Daerah/Pusat.
b. Rumah milik penduduk atau rumah yang dibangun oleh pemerintah desa.
c. Mempunyai ruangan tidur, dapur, kamar mandi, jamban, air bersih dan ventilasi
serta sumber penerangan (listrik),
3. Dukungan manajemen
Dana Jampersal dapat dimanfaatkan untuk dukungan manajemen di kabupaten/kota
guna mendukung terselenggaranya tata kelola dan upaya kesehatan untuk ibu hamil,
bersalin, nifas dan bayi baru lahir, dengan besaran maksimal 6 % dari pagu Jampersal
yang diterima Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
F. Pemanfaatan Dana Jampersal
Pemanfaatan dana Jampersal, meliputi
1. Biaya perjalanan dinas bagi petugas kesehatan Kabupaten/Kota/Puskesmas dan

jaringannya termasuk untuk kader/lintas sektoral, baik dalam maupun luar wilayah.
Tata cara penyelenggaraannya mengacu pada ketentuan perjalanan dinas yang
ditetapkan dengan Peraturan Kementerian Dalam Negeri;
2. Biaya sewa Rumah Tunggu Kelahiran (RTK);
3. Belanja langganan daya (biaya listrik, air, dll);
4. Biaya konsumsi ibu hamil, bersalin, nifas dan pendamping (suami/keluarga/kader
kesehatan) selama di Rumah Tunggu Kelahiran (RTK);
5. Biaya penyelenggaraan rapat, pertemuan, konsinyasi;
6. Pembelian alat tulis kantor dan penggandaan.
-24-
-25-
BAB VIII
PENUTUP
Petunjuk Teknis ini dibuat untuk dijadikan acuan penggunaan DAK Bidang
Kesehatan TA 2016 dan dimungkinkan untuk dapat digunakan sebagai acuan
DAK Bidang Kesehatan pada tahun selanjutnya yang diarahkan untuk
kegiatan yang dapat meningkatkan daya jangkau dan kualitas pelayanan
kesehatan masyarakat di Provinsi/Kabupaten/Kota terutama daerah dengan
derajat kesehatan yang belum optimal sehingga warga masyarakat di seluruh
wilayah Indonesia dapat memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu.
Petunjuk Teknis Penggunaan DAK Bidang Kesehatan 2016 ini merupakan

pilihan kegiatan bagi tiap jenis dan tiap subbidangnya. Dimana tiap kegiatan
DAK Fisik baik untuk Reguler maupun Pengalihan Tugas Pembantuan Menjadi
DAK dan DAK Non Fisik masing–masing mempunyai beberapa pilihan kegiatan
dan tidak diperkenankan pengalihan anggaran ataupun kegiatan antara DAK
Fisik maupun DAK Non Fisik; antara DAK Reguler maupun Pengalihan Tugas
Pembantuan menjadi DAK Kesehatan; antar subbidang; antara BOK,
Jampersal serta akreditasi Pukesmas dan akreditasi RS, karena besaran
alokasi mempunyai keterikatan dengan Undang – Undang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara (UU APBN) Tahun 2016.
Kegiatan-kegiatan yang bisa didanai dari DAK Bidang Kesehatan 2016 ini
sebagaimana diuraikan di atas sifatnya adalah pilihan. Kepala Daerah bisa
memilih satu atau lebih kegiatan sesuai prioritas daerah. Pemilihan kegiatan
DAK Bidang kesehatan seharusnya merupakan bagian program jangka
menengah sesuai Rencana Strategis Kementerian Kesehatan dan Rencana
Strategis Daerah.
Selanjutnya dalam pelaksanaan kegiatannya agar disinergikan dan tidak

duplikasi pembiayaan dengan kegiatan yang anggarannya bersumber dari
pendanaan lainnya (seperti dana Tugas Pembantuan, APBD
Provinsi/Kabupaten/kota dan sumber pembiayaan lainnya) sehingga lebih
berdaya guna dan berhasil guna.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
NILA
FARID MOELOEK
-26-
BAB V
PENUTUP
Petunjuk teknis ini dibuat untuk dijadikan acuan penggunaan DAK

Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2016 dan dimungkinkan untuk dapat
digunakan sebagai acuan DAK Bidang Kesehatan pada tahun selanjutnya yang
diarahkan untuk kegiatan yang dapat meningkatkan daya jangkau dan
kualitas pelayanan kesehatan masyarakat di provinsi/kabupaten/kota
terutama daerah dengan derajat kesehatan yang belum optimal sehingga warga
masyarakat di seluruh wilayah Indonesia dapat memperoleh pelayanan
kesehatan yang bermutu.
Petunjuk Teknis Penggunaan DAK Bidang Kesehatan 2016 ini merupakan
pilihan kegiatan bagi tiap jenis dan tiap subbidangnya. Dimana tiap kegiatan
DAK Fisik maupun Nonfisik masing–masing mempunyai beberapa pilihan
kegiatan dan tidak diperkenankan pengalihan anggaran ataupun kegiatan
antara DAK Fisik maupun DAK Nonfisik; antar subbidang; antara BOK,
Jampersal serta Akreditasi Pukesmas dan Akreditasi Rumah Sakit, karena
besaran alokasi mempunyai keterikatan dengan Undang–Undang Nomor 14
Tahun 2015.
Kegiatan-kegiatan yang bisa didanai dari DAK Bidang Kesehatan Tahun
Anggaran 2016 ini sebagaimana diuraikan di atas sifatnya adalah pilihan.
Kepala Daerah bisa memilih kegiatan sesuai prioritas daerah. Pemilihan
kegiatan DAK Bidang Kesehatan seharusnya merupakan bagian program
jangka menengah sesuai Rencana Strategis Kementerian Kesehatan dan
Rencana Strategis Daerah.
Selanjutnya dalam pelaksanaan kegiatannya agar disinergikan dan tidak
duplikasi pembiayaan dengan kegiatan yang anggarannya bersumber dari
pendanaan lainnya (seperti APBD Provinsi/Kabupaten/Kota dan sumber
pembiayaan lainnya) sehingga lebih berdaya guna dan berhasil guna.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
NILA FARID MOELOEK

Juknis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juknis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-1-

Rumah Sakit Daerah, maka Kementerian Kesehatan menyiapkan

a. Menyediakan dukungan dana kegiatan fisik pelayanan

e. Meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan bagi

1) Peningkatan 124 puskesmas perbatasan dan puskesmas

b. DAK Fisik Penugasan

1) Pembangunan rumah sakit pratama;

2) Pembangunan rumah sakit rujukan nasional; dan

4) Pengadaan Alat Pengendali Mutu Vaksin (coldchain)

a) Pengadaan vaccine refrigerator buka atas untuk

b) Pengadaan vaccine carrier untuk Dinas Kesehatan

5) Pengadaan sarana dan prasarana schistosomiasis

Sarana dan Prasarana Laboratorium Schitosomiasis

c. DAK Fisik Reguler Bidang Kesehatan

1) Subbidang Pelayanan Kesehatan Dasar, diarahkan

b) Penyediaan alat kesehatan di puskesmas;

c) Pengadaan puskesmas keliling termasuk pusling

d) Penyediaan sarana penunjang puskesmas dan

e) Penyediaan alat, mesin dan bahan untuk

2) Subbidang Pelayanan Kesehatan Rujukan, diarahkan

b) Pembangunan dan renovasi gedung sarana rumah

c) Penyediaan alat kesehatan di rumah sakit;

d) Penyediaan prasarana rumah sakit

3) Subbidang Pelayanan Kefarmasian, diarahkan untuk:

2. DAK Nonfisik Bidang Kesehatan

kesehatan dan mengupayakan dengan sungguh-sungguh

jumlah penduduk yang menjadi tanggung jawab

mengelola DAK Fisik Subbidang Pelayanan Kesehatan

C. PEMANTAUAN DAN EVALUASI

forum koordinasi di masing-masing tingkat pemerintahan.

Bagan 1. Alur Pelaporan Triwulan di Tingkat Kabupaten/Kota

Bagan 2. Alur Pelaporan Triwulan di Tingkat Provinsi

A. DAK FISIK AFIRMASI

Pembangunan Rumah Sakit Pratama sebagai salah satu

e. Foto-foto denah rencana lahan lokasi pembangunan RS Pratama

3. Pengadaan Sarana dan Prasarana Pengendalian

Untuk menunjang upaya eradikasi Schistosomiasis pada tahun 2019

tentang kebutuhan Sarana dan Prasarana Laboratorium

Menu kegiatan DAK Fisik Schistosomiasis

mekanisme pengadaan mengacu pada peraturan pemerintah

C. DAK FISIK REGULER

33. Penyediaan Prasarana Air Bersih untuk Puskesmas;

Uraian lebih detail tentang kegiatan DAK Fisik Bidang Kesehatan

pemekaran kecamatan yang belum mempunyai Puskesmas;

dengan PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi

6. Penyediaan Alat Kesehatan di Puskesmas

(Lipid Panel); (10) Alat pendukung gangguan Indera (Ophthalmoscope

e) Penyedia jasa wajib memberikan Standar Operasional

7. Penyediaan Pusling Single Gardan, Double Gardan, dan Pusling

a. Penyediaan Puskesmas Keliling Perairan

b. Penyediaan Puskesmas Keliling Roda 4 Double Gardan

d) Mendukung pelaksanaan penyuluhan dan promosi

e. Penyediaan Ambulans Transport

a) Puskesmas menyampaikan usulan secara tertulis

9. Penyediaan Prasarana Air Bersih untuk Puskesmas;

5) Membuat surat pernyataan kesanggupan membiayai

10. Pengadaan Perangkat Komputer di Puskesmas dan Dinas

Pengadaan perangkat komputer di Puskesmas dilaksanakan

(a) kondisi infrastruktur sumber listrik

(b) Spesifikasi teknis disesuaikan dengan kebutuhan wilayah

Pengadaan perangkat komputer di Dinas Kesehatan

(a) kondisi infrastruktur sumber listrik

11. Pengadaan perangkat pendataan keluarga di Puskesmas (Program

12. Penyediaan Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL);