LAPORAN KASUS ANESTESI

SECTIO CAESARIA DENGAN ANESTESI REGIONAL SPINAL

Disusun oleh:
Akhmad Ulil Albab
01.210.6076

Pembimbing:
dr. Endang Widiastuti, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO
SEMARANG
2015
 HALAMAN PENGESAHAN

NAMA : AKHMAD ULIL ALBAB

NIM : 01.210.6076
FAKULTAS : KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS : UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
BIDANG PENDIDIKAN : ANESTESI
PEMBIMBING : dr. ENDANG WIDIASTUTI, Sp.An

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal Juni 2015

Pembimbing,

(dr. Endang Widiastuti, Sp.An)

 DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal Ket No Masalah pasif Tanggal Ket

1 Sectio Caesaria 8/06/2015 Elektif
 LAPORAN KASUS
STATUS PENDERITA

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Sulastri
Umur : 32 th/9 bl/26 hr
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
No RM : 46-65-71
Tanggal masuk : 6 Juni 2015
Perawatan : Hari ke-2
Pasien bangsal : Bougenville

2. Keluhan Utama
Pasien datang dengan tanpa keluhan. Pasien ingin melahirkan anaknya yang kedua.
2.1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien berusia 32 tahun G2P1A0 hamil 38 minggu dengan riwayat bekas SC
5 tahun yang lalu. Tidak ada keluhan yang dikeluhkan pasien. Kunjungan ke
dokter saat kehamilan rutin dilakukan setiap trimester.

2.2. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat penyakit yang sama : disangkal
2. Riwayat penyakit jantung : disangkal
3. Riwayat penyakit paru : disangkal
4. Riwayat DM : disangkal
5. Riwayat stroke : disangkal
6. Riwayat kejang : disangkal
7. Riwayat alergi obat : disangkal

2.3. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat penyakit yang sama : disangkal
2. Riwayat penyakit jantung : disangkal
3. Riwayat penyakit paru : disangkal
4. Riwayat DM : disangkal
5. Riwayat stroke : disangkal
6. Riwayat kejang : disangkal
2.4. Riwayat Pribadi
1. Riwayat merokok : disangkal
2. Riwayat komsumsi alcohol : disangkal
3. Riwayat minum jamu : disangkal

3. Persiapan Pre Operasi

 3.1 Anamnesis (7 Juni 2015)
A (Allergy) : Pasien mengatakan alergi terhadap obat-obat golongan
penisilin dan Asam Mefenamat namun tidak ada riwayat
makanan.
M (Medication) : Tidak ada
P (Past Illnes) : Riwayat DM (-), HT (-), asma (-)
L (Last meal) : Puasa mulai pukul 22.00 WIB (6 jam sebelum operasi)
E (Environment) : Hamil 38 minggu bekas SC
3.2. Pemeriksaan Fisik Pre-operasi (7 Juni 2015)
Tanda Vital
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 RR : 20 x/menit
 SaO2 : 100 %
 Suhu : 36,4oC
 TB : 165 cm
 BB : 70 Kg
Jantung : dbn
Paru : dbn
Mulut, gigi daan jalan nafas : dbn
Ekstremitas : dbn
Genitalia : dbn
Anus dan rectum : dbn
Lain lain : dbn

Pemeriksaan Penunjang (5 November 2014)

HEMATOLOGI
Hb : 11,5 g/dl (12 – 16 g/dl)
Leukosit : 10.500 μl (5000 – 10000 μl)
Ht : 36,8% (W 37 – 43 %)
Trombosit : 185.000/μl (150000 – 400000/μl)
Glukosa sewaktu : 70 mg/dl (<200mg/dl)
HBsAg : negatif
Golongan darah :O+

4. Laporan Anesthesi Durante Operasi

Tindakan operasi : Secto Caesaria
Jenis anestesi : Regional Anestesi, spinal di L3-L4, median.
Lama anestesi : 09.30 – 10.15 WIB
Lama operasi : 09.25 – 10.15 WIB
Premedikasi : Ondancetron 4 mg/2ml (IV)
Induksi : Bunascan 3cc
Maintenance : O2 2 L/menit
Adjuvantia : Oxytocin 1 ampul (10 IU)
Myomergin 1 ampul (0,2 mg)
Terapi cairan : Koloid : FimaHES 500 ml
Kristaloid : RL 500 ml
Post operasi : Selesai operasi pasien dipindahkan ke recovery room
4.1 Tindakan Anestesi Regional Spinal
 Pasien diposisikan supinasi atau terlentang, dilakukan pemasangan manset dan
oximeter untuk monitoring dan penilaian kondisi umum awal, cairan di ganti
jenis koloid.Injeksi obat premedikasi ondansetron 4mg iv
 Kemudian siapkan spuit 5ml, needle, dan bupicavain HCL 0,5% 5ml.
 Posisikan pasien untuk duduk dengan tegap dan kepala menunduk
 Semprotkan povidone iodine pada daerah lumbal.
 Masukkan jarum spinal no. 27 pada daerah antara VL3-VL4 sedalam
subarachnoid sampai ada cairan LCS yang keluar melalui jarum tersebut.
 Masukkan bupivacain sebanyak 3cc, kemudian pasien dibaringkan kembali.
 Menanyakan kepada pasien apakah kakinya sudah terasa kesemutan apa
belum sebagai tanda obat sudah bereaksi.
 Kemudian posisi pasien diatur pada posisi operasi / tindakan selanjutnya.
4.2 Pemberian Cairan
Cairan masuk
Pre operatif : RL 500 cc
Durante operatif : FimaHES 500 cc
Cairan keluar
Perdarahan : ± 100 cc
Pasca Bedah di Recovery Room (RR)
Recovery Room
 Masuk jam : 10.15 WIB
 Pulang jam : 10.30 WIB
Keadaan Umum : Baik
Respon Kesadaran : Terjaga
Status mental : Sadar penuh
Jalan nafas : Nasal
Pernafasan : Teratur
Terapi Oksigen : Nasal canule
 Sirkulasi anggota badan : Merah muda
Kulit : Hangat
Posisi Pasien : Supinasi
Nadi : Teratur
Infus : RL
Tanda Vital
 TD : 125/80 mmHg
 Nadi : 75 x/menit
 RR : 20 x/menit
 SaO2 : 99 %

Instruksi Post Operasi Dengan Anestesi Spinal

o Berbaring dengan posisi head up selama 24 jam
o Jika sudah sadar penuh mual (-) muntah (-) bising usus (+) boleh makan dan minum
o Pantau TTV selama 30 menit, jika sistol < 90 mmHg
Berikan : RL guyur 500 cc
Ephedrin 10 mg iv

Infus :
 RL 20 tpm
 Paracetamol 100mg
 PEMBAHASAN

1. Pre Operatif
Sebelum dilakukan tindakan operasi sangat penting untuk dilakukan persiapan pre
operasi terlebih dahulu untuk mengurangi terjadinya kecelakaan anastesi. Kunjungan
terhadap pasien sebelum pasien dibedah harus dilakukan sehingga dapat mengetahui
adanya kelainan diluar kelainan yang akan di operasi, menentukan jenis operasi yang akan
di gunakan, melihat kelainan yang berhubungan dengan anestesi seperti adanya riwayat
hipertensi, asma, alergi, atau decompensasi cordis. Selain itu, dengan mengetahui keadaan
pasien secara keseluruhan, dokter anestesi bisa menentukan cara anestesi dan pilihan obat
yang tepat pada pasien. Kunjungan pre operasi pada pasien juga bisa menghindari kejadian
salah identitas dan salah operasi.
Evaluasi pre operasi meliputi history taking (AMPLE), pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan laboratorium yang berhubungan. Evaluasi tersebut juga harus dilengkapi
klasifikasi status fisik pasien berdasarkan skala ASA. Operasi yang elektif dan anestesi
lebih baik tidak dilanjutkan sampai pasien mencapai kondisi medis optimal. Selanjutnya
dokter anestesi harus menjelaskan dan mendiskusikan kepada pasien tentang manajemen
anestesi yang akan dilakukan, hal ini tercermin dalam inform consent.
History taking bisa dimulai dengan menanyakan adakah riwayat alergi terhadap
makanan dan obat-obatan, alergi (manifestasi dispneu atau skin rash) harus dibedakan
dengan dengan intoleransi (biasanya manifestasi gastrointestinal). Riwayat penyakit
sekarang dan dahulu juga harus digali begitu juga riwayat pengobatan (termasuk obat
herbal), karena adanya potensi terjadi interaksi obat dengan agen anestesi. Riwayat operasi
dan anestesi sebelumnya bisa menunjukkan komplikasi anestesi bila ada. Pertanyaan
tentang review sistem organ juga penting untuk mengidentifikasi penyakit atau masalah
medis lain yang belum terdiagnosa.
Pemeriksaan fisik dan history taking melengkapi satu sama lain. Pemeriksaan fisik
dapat membantu mendeteksi abnormalitas yang tidak muncul pada history taking,
sedangkan history taking membantu memfokuskan pemeriksaan pada sistem organ tertentu
yang harus diperiksa dengan teliti. Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang sehat
dan asimtomatik setidaknya meliputi tanda-tanda vital (tekanan darah, heart rate,
respiratory rate, suhu) dan pemeriksaan airway, jantung, paru-paru, dan system
musculoskeletal. Pemeriksaan neurologis juga penting terutama pada anestesi regional
sehingga bisa diketahui bila ada defisit neurologis sebelum diakukan anestesi regional.
Pentingnya pemeriksaan airway tidak boleh diremehkan. Pemeriksaan gigi geligi,
tindakan buka mulut, lidah relatif besar, leher pendek dan kaku sangat penting untuk
diketahui apakah akan menyulitkan dalam melakukan intubasi. Kesesuaian masker untuk
anestesi yang jelek harus sudah diperkirakan pada pasien dengan abnomalitas wajah yang
signifikan. Mikrognatia (jarak pendek antara dagu dengan tulang hyoid), insisivus bawah
yang besar, makroglosia, Range of Motion yang terbatas dari Temporomandibular Joint
atau vertebrae servikal, leher yang pendek mengindikasikan bisa terjadi kesulitan untuk
dilakukan intubasi trakeal.
Pemeriksaan laboratorium rutin tidak direkomendasikan pada pasien yang sehat dan
asimtomatik bila history taking dan pemeriksaan fisik gagal mendeteksi adanya
abnormalitas. Namun, karena legitimasi hukum banyak dokter yang tetap memeriksa kadar
hematokrit atau hemoglobin, urinalisis, serum elekrolit, tes koagulasi, elektrokardiogram,
dan foto polos toraks pada semua pasien.
Klasifikasi status fisik ASA bukan alat perkiraan risiko anestesi, karena efek samping
anestesi tidak dapat dipisahkan dari efek samping pembedahan. Penilaian ASA
diklasifikasikan menjadi 5 kategori. Kategori ke-6 selanjutnya ditambahkan untuk
ditujukan terhadap brain-dead organ donor. Status fisik ASA secara umum juga
berhubungan dengan tingkat mortalitas perioperatif. Karena underlying disease hanyalah
satu dari banyak faktor yang berkontribusi terhadap komplikasi periopertif, maka tidak
mengherankan apabila hubungan ini tidak sempurna. Meskipun begitu, klasifikasi status
fisik ASA tetap berguna dalam perencanaan manajemen anestesi, terutama teknik
monitoring.
Klasifikasi status fisik ASA
Kelas I : Pasien sehat tanpa kelainan organik, biokimia, atau psikiatri.
Kelas II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang, tanpa limitasi
aktivitas sehari-hari.
Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, yang membatasi aktivitas normal.
Kelas IV : Pasien dengan penyakit berat yang mengancam nyawa dan memerlukan
terapi intensif, dengan limitasi serius pada aktivitas sehari-hari.
Kelas V : Pasien sekarat yang akan meninggal dalam 24 jam, dengan atau tanpa
pembedahan.
Masukan Oral
Reflek laring mengalami penurunan selama anestesi. Regurgitasi isi lambung dan
kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan resiko utama pada pasien yang
menjalani anestesi. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan
untuk operasi elektif dengan anestesi harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama
periode tertentu sebelum induksi anestesi.
Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4
jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anestesi. Minuman
bening, air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam
jumlah terbatas boleh I jam sebelum induksi anesthesia.

Terapi Cairan
Terapi cairan perioperatif termasuk penggantian defisit cairan sebelumnya, kebutuhan
maintenance dan luka operasi seperti pendarahan. Dengan tidak adanya intake oral, defisit
cairan dan elektrolit bisa terjadi cepat karena terjadinya pembentukan urin, sekresi
gastrointestinal, keringat dan insensible losses yang terus menerus dari kulit dan paru.
Kebutuhan maintenance normal dapat diperkirakan dari tabel dibawah:

Kebutuhan Cairan Selama Operasi

Jenis Operasi Kebutuhan Cairan Selama Operasi
Ringan 4 cc/kgBB/jam
Sedang 6 cc/kgBB/jam
Berat 8 cc/kgBB/jam

Pasien yang puasa tanpa intake cairan sebelum operasi akan mengalami deficit cairan
karena durasi puasa. Defisit bisa dihitung dengan mengalikan kebutuhan cairan
maintenance dengan waktu puasa.
Penggantian Cairan Selama Puasa
 50 % selama jam I operasi
 25 % selama jam II operasi
 25 % selama jam III operasi
 Premedikasi
Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi dengan tujuan
untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia diantaranya:
• Meredakan kecemasan dan ketakutan
• Memperlancar induksi anesthesia
• Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
• Meminimalkan jumlah obat anestetik
• Mengurangi mual muntah pasca bedah
• Menciptakan amnesia
• Mengurangi isi cairan lambung
• Mengurangi reflek yang membahayakan
Pada pasien ini diberikan obat premedikasi berupa inj. Ondansetron 4mg/ml. Ondansetron
ialah suatu antagonis 5-HT3 yang sangat selektif yang dapat menekan mual dan muntah.

2. Durante Operasi
Pemakaian Obat Anestesi
Pada kasus ini induksi anestesi regional menggunakan bupivakain. Bupivakain
hidroklorida adalah obat anestesi lokal golongan amida dengan rumus kimianya 2-
piperidine karbonamida, 1 butyl (2,6- dimethilfenil) monoklorida. Oleh karena lama kerja
yang panjang, maka sangat mungkin menggunakan obat anestesi lokal ini dengan teknik
satu kali suntikan. Untuk prosedur pembedahan yang lebih lama dapat dipasang kateter
dan obat diberikan kontinyu sehingga resiko toksisitas menjadi berkurang oleh karena
selang waktu pemberian obat yang cukup lama. Kerugian dari anestesi lokal ini adalah
toksisitasnya sangat hebat, bahkan mungkin sampai fatal. Bukti-bukti menunjukkan bahwa
obat ini dapat menimbulkan toksisitas pada jantung. Manifestasi utamanya adalah fibrilasi
jantung. Oleh karena itu pada pemakaian jenis obat ini untuk anestesi regional diperlukan
pengawasan yang sangat ketat.

Farmakologi
Mekanisme kerjanya sama seperti anestesi lokal lain, yaitu menghambat impuls saraf
dengan cara :
a. Mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium. Obat
ini bekerja pada reseptor spesifik pada saluran sodium (sodium chanel). Dengan
 demikian tidak terjadi proses depolarisasi dari membran sel saraf sehingga tidak
terjadi potensial aksi dan hasilnya tidak terjadi konduksi saraf.
b. Meninggikan tegangan permukaan selaput lipid monomolekuler. Obat ini bekerja
dengan meninggikan tegangan permukaan lapisan lipid yang merupakan membran sel
saraf, sehingga menutup pori-pori membran dengan demikian menghambat gerak ion
termasuk Na+ .

Sifat-sifat fisik yang mempengaruhi obat anestetika lokal adalah :

a. Ikatan protein :
Ikatan protein ini penting untuk persediaan dan pemeliharaan blokade saraf.
b. Konstanta disosiasi (pKa):
pKa adalah dimana 50% dari obat tersebut berada dalam bentuk terionisasi dan 50%
lainnya tidak terionisasi. Obat dengan pKa mendekati pH fisiologis (7,4) akan
memiliki bentuk ion-ion yang lebih banyak dibandingkan dengan obat anestesi yang
pKa nya lebih tinggi sehingga akan lebih mudah berdifusi melalui membran, dengan
demikian onsetnya lebih cepat. Bupivakain mempunyai pKa lebih tinggi (8,1)
sehingga mula kerja obat ini lebih lama (5-10 menit) dan analgesia yang adekuat
dicapai antara 15-20 menit.
c. Kelarutan dalam lemak
Obat anestesi lokal semakin tinggi kelarutan dalam lemak, maka semakin poten dan
semakin lama kerja obat tersebut. Struktur bupivakain identik dengan mepivakain,
perbedaannya terletak pada rantai yang lebih panjang dengan tambahan tiga grup
metil pada cincin piperidin. Tambahan struktur ini menyebabkan peningkatan
kelarutan bupivakain terhadap lemak serta meningkatnya ikatan obat dengan protein.
Potensi bupivakain 3-4 kali lebih kuat dari mepivakain dan 8 kali dari prokain. Lama
kerjanya 2-3 kali lebih lama dibandingkan mepivakain sekitar 90-180 menit.

Metabolisme dan Ekskresi

Karena termasuk golongan amida, bupivakain dimetabolisme melalui proses konjugasi
oleh asam glukoronida di hati. Sebagian kecil diekskresi melalui urin dalam bentuk utuh.
 Gambar: Mekanisme Kerja Anestesi Lokal

Faktor-faktor yang mempengaruhi penyebaran larutan bupivakain hiperbarik pada Anestesi

spinal :
1. Gravitasi
Cairan serebrospinal pada suhu 37°C mempunyai BJ 1,003-1,008. Jika larutan hiperbarik
yang diberikan kedalam cairan serebrospinal akan bergerak oleh gaya gravitasi ke tempat
yang lebih rendah, sedangkan larutan hipobarik akan bergerak berlawanan arah dengan
gravitasi seperti menggantung dan jika larutan isobarik akan tetap dan sesuai dengan
tempat injeksi.
2. Postur tubuh
Makin tinggi tubuh seseorang, makin panjang medula spinalisnya dan volume dari cairan
serebrospinal di bawah L2 makin banyak sehingga penderita yang lebih tinggi
memerlukan dosis yang lebih banyak dari pada yang pendek.
3. Tekanan intra abdomen
Peningkatan tekanan intra abdomen menyebabkan bendungan saluran pembuluh darah
vena abdomen dan juga pelebaran saluran-saluran vena di ruang epidural bawah, sehingga
ruang epidural akan menyempit dan akhirnya akan menyebabkan penekanan ke ruang
subarakhnoid sehingga cepat terjadi penyebaran obat anestesi lokal ke kranial. Perlu
pengurangan dosis pada keadaan seperti ini.
4. Anatomi kolumna vertebralis
Anatomi kolumna vertebralis akan mempengaruhi lekukan-lekukan saluran serebrospinal,
yang akhirnya akan mempengaruhi tinggi anestesi spinal pada penggunaan anestesi lokal
jenis hiperbarik.
5. Tempat penyuntikan
Makin tinggi tempat penyuntikan, maka analgesia yang dihasilkan makin tinggi.
Penyuntikan pada daerah L2-3 lebih memudahkan penyebaran obat ke kranial dari pada
penyuntikan pada L4-5.
6. Manuver valsava
Setelah obat disuntikkan penyebaran obat akan lebih besar jika tekanan dalam cairan
serebrospinal meningkat yaitu dengan cara mengedan.
7. Volume obat
Efek volume larutan bupivakain hiperbarik pada suatu percobaan yang dilakukan oleh
Anellson, 1984, dikatakan bahwa penyebaran maksimal obat kearah sefalad dibutuhkan
waktu kurang lebih 20 menit pada semua jenis volume obat( 1,5 cc, 2 cc, 3 cc dan 4 cc).
Mula kerja untuk tercapainya blok motorik akan bertambah pendek waktunya dengan
bertambahnya volume. Makin besar volume obat makin tinggi level blok sensoriknya.
8. Konsentrasi obat
Dengan volume obat yang sama ternyata bupivakain 0,75% hiperbarik akan
menghasilkan penyebaran obat ke arah sefalad lebih tinggi beberapa segmen
dibandingkan dengan bupivakain 0,5% hiperbarik (WA Chamber, 1981). Lama kerja obat
akan lebih panjang secara bermakna pada penambahan volume bupivakain 0,75%.
Demikian pula perubahan kardiovaskuler akan berbeda bermakna pada bupivakain 0,75%
hiperbarik.
9. Posisi tubuh
Dalam suatu percobaan oleh J.A.W. Wildsmith dikatakan tidak ada pengaruh penyebaran
obat jenis obat larutan isobarik pada tubuh, sedangkan pada jenis larutan hiperbarik akan
 dipengaruhi posisi tubuh. Pada larutan hiperbarik posisi terlentang bisa mencapai level
blok T4 pada posisi duduk hanya mencapai T8.

Maintenace Anestesi
Pada pasien ini digunakan rumatan inhalasi menggunakan campuran O2 3L/menit.

Pemantauan Status Fisiologis

GbDiagram Pemantauan Status Fisiologis

Terapi Cairan
Terapi cairan intravena dapat terdiri dari infus kristaloid, koloid, atau kombinasi
keduanya. Cairan kristaloid adalah cairan dengan ion low molecular weight (garam) dengan
atau tanpa glukosa, sedangkan cairan koloid juga mengandung zat-zat high molecular weight
seperti protein atau glukosa polimer besar. Cairan koloid menjaga tekanan onkotik koloid
plasma dan untuk sebagian besar intravaskular, sedangkan cairan kristaloid cepat
menyeimbangkan dengan dan mendistribusikan seluruh ruang cairan ekstraseluler.
Karena kebanyakan kehilangan cairan intraoperatif adalah isotonik, cairan jenis
replacement yang umumnya digunakan. Cairan yang paling umum digunakan adalah larutan
Ringer laktat. Meskipun sedikit hipotonik, menyediakan sekitar 100 mL free water per liter
dan cenderung untuk menurunkan natrium serum 130 mEq/L, Ringer laktat umumnya
memiliki efek yang paling sedikit pada komposisi cairan ekstraseluler danmerupakan menjadi
cairan yang paling fisiologis ketika volume besar diperlukan. Kehilangan darah durante
operasi biasanya digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 hingga empat kali jumlah
volume darah yang hilang.
 DAFTAR PUSTAKA

Handbook of Clinical Anesthesia. 6th edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins.
Hines, R. L., Marschall, K. E. 2008. Stoelting’s Anethesia and Co-existing Disease.
5th edition. New York: Elsevier.
Latief, S. A., Suryadi, K. A., Dachlan M. R. 2009. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi
Kedua. Jakarta: Penerbit Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.
Katzung, B. G., Masters, S. B., Trevor, A. J.: Basic & Clinical Pharmacology, 11th Edition:
http://www.acssmedicine.com
Morgan, G. E., Mikhail, M. S., Murray, M. J. 2006. Clinical Anesthesiology. 4th Edition.
USA: McGraw-Hill Companies, Inc.