PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. TA
2. Umur : 55 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : jln. Yos Sudarso Gang Makmur No.26 1 Ilir Palembang
5. Status Marital : Menikah
6. Agama : Islam
7. Suku : Sumatera
8. Pendidikan : SLTA
9. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
10. Tanggal MRS : 27 Januari 2018
11. Tanggal Masuk GICU : 28 Januari 2018
12. Tanggal Pengkajian : 05 Februari 2018
13. No. RM : 935610
14. Sumber Informasi :-

Keluarga yang dapat dihubungi

1. Nama :
2. Pendidikan :
3. Alamat :
4. Pekerjaan :

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh gatal pada seluruh badannya.
2. Faktor Pencetus
Tidak dapat dikaji.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak dapat dikaji.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dirawat diruang NHCU untuk mendapatkan perawatan yang khusus karena
mengalami penurunan kesadaran. Pada saat pengkajian di NHCU pasien dengan
GCS E5M4V3, TTV: TD 161/90 mmHg, RR 16 kali/menit, SpO2 100%, T 36,80c,
HR: 104 kali/menit MAP = 127mmHg kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya
+/+. Suara paru vesikuler. Capillary Refill Time < 3 detik.
5. Diagnosa Medis
CVD Non Hemoragik + DM Tipe 2 + Hipertensi + Hipoalbumin

C. Riwayat Biologis
1. Pola nutrisi
Tidak dapat dikaji
2. Pola eliminasi
 Tidak dapat dikaji
3. Pola istirahat dan tidur
Tidak dapat dikaji
4. Pola aktivitas dan bekerja
Tidak dapat dikaji

Kebutuhan personal hygiene

Pola Sebelum Sakit Selama Sakit

Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan √
Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi √

Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Memerlukan alat
2 = Memerlukan bantuan
3 = Memerlukan alat dan bantuan
4 = Tergantung

D. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
Sulit dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
2. Persepsi diri
Sulit dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
3. Suasana hati
Sulit dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
4. Hubungan dan komunikasi
Sulit dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
5. Pertahanan koping
Sulit dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
6. Sistem nilai kepercayaan
Selama di rumah sakit pasien tidak bisa menjalankan ibadah.

E. Riwayat Keluarga
 : Laki-laki : Hub. Anak dan orang tu

: Perempuan : Hubungan saudara

: Perempuan sudah meninggal : Tinggal 1 rumah

: Laki-laki sudah meninggal : Pasien

: Suami dan istri

F. Pengkajian Fisik
1. Kepala
makrosefali, perdarahan tidak ada, rontok tidak ada

2. Sistem Neurologi:
a. Kesadaran: Coma
b. GCS: DPO → Midazolam 50cc/10jam
c. Pasien sering mengalami kejang dengan frekuensi 5-10 menit sekali dengan
intensitas 1-2menit.

3. Sistem Penglihatan:
a. Bentuk: Simetris, pupil isokor
b. Tanda radang: Tidak ada
c. Sklera: Ikterus tidak ada
d. Akomodasi: tidak dapat dikaji
e. Konjungtiva: anemis
f. Alat bantu: Tidak ada
g. Ukuran pupil: Isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya baik
h. Riwayat operasi pada mata: Tidak ada

4. Sistem Pendengaran
a. Nyeri tekan: Tidak ada
 b. Reaksi alergi: Tidak ada
c. Kesulitan menelan: sulit dinilai
d. Keluhan: Tidak ada

5. Sistem Pernapasan
a. Pola napas: Reguler, terpasang ventilator
1) Tipe : SIMV
2) RR setting/ aktual : -/26
3) I:E Ratio :-
4) TV Setting/ aktual : -/315
5) MV : 9,61
6) IPL/Pressure Support : 10
7) PEEP :5
8) FiO2 : 40%
9) Peak Pressure : 11
10) ETT: Diameter/ kedalaman : 7,5/21
b. Sputum: ada, jernih
c. Suara paru: Vesikuler
d. Respiration rate: 26 kali/menit
e. Trauma dada: Tidak ada
f. Retraksi intercostal: Tidak ada
g. Reflek batuk: tidak ada

6. Sistem Kardiovaskuler
a. CRT: < 2 detik
b. Perkusi: Pekak
c. Perubahan warna kulit: Tidak ada
d. BAAL: Tidak ada
e. Suara jantung: BJ 1 dan BJ II normal, tidak ada suara jantung tambahan
f. Clubbing finger: Tidak ada
g. Edema: Tidak ada
h. Akral: Hangat
i. Palpitasi: Tidak ada
j. Nyeri Behavioral Pain Assessment Scale dengan skor 0

7. Sistem Pencernaan
a. Nutrisi
1) Intake total 24 jam: 1619ml
2) Output total 24 jam: 836 ml
3) IWL= 21
4) Balance: +164ml
5) Jenis diet: Diet cair DM 1250 kkal/hari
6) Mual: Tidak ada
 7) Muntah: Tidak ada
b. Berat badan: 50 Kg
c. Tinggi badan: 160 cm
d. Mukosa bibir kering
e. Eliminasi
1) Frekuensi BAB: pasien belum BAB
2) Frekuensi BAK: Menggunakan pempers dan kateter urin, urin bewarna
kuning jernih dan sedikit →5cc/3jam
3) Keluhan/gangguan: retensi urine
4) Terpasang kateter: ya
5) Urine Output: ± 5-10ml/3 jam

8. Sistem reproduksi
a. Perdarahan: tidak ada
b. Keluhan: tidak ada

9. Sistem ekstremitas
a. Terdapat edema pada ekstremitas atas regio manus dextra & sinistra

10. Sistem integumen

a. Warna kulit: Sawo matang
b. Tekstur: kering
c. Nyeri tekan: Tidak ada
d. Lesi: Tidak ada
e. Jaringan parut: Tidak ada
f. Turgor kulit: Kembali dalam >3 detik.
g. Pengkajian luka (MEASURE): tidak terdapat luka

G. Pemeriksaan Penunjang: 29 Januari 2018

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

 Hematologi
Hb 9,1g/dL 11.4-15.00
Eritrosit 3,134x106/mm6 4.00-5.70
Leukosit 16,4x103/mm3 4.73-10.89
Hematokrit 27% 35-45
Trombosit 284x103/uL 189-436

Kimia Klinik
Hati
Bilirubin total 0.32mg/dL 0.1-1.0
Albumin 2,8 g/dL 3.5-5.0

Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Sewaktu 473mg/dL < 200

Ginjal
Ureum 53mg/dL 16.6-48.5
Kreatinin 1,54mg/dL 0.50-0.90

Elektrolit
Kalsium 8.5 md/dL 8.4-9.7
Natrium 144 mEq/L 135-155
Kalium 2.8 mEq/L 3.5-5.5
Klorida 110 mmol/L 96-106

Inalisa Gas darah

FIO2 40%
pH 7.444 7.35-7.45
pCO2 36,7 mmHg 35-45
pO2 138.7 mmHg 83-108
SO2% 99.3%
HCO3 31 mmol/L 35-45
BEecf 1.1 mmol/L (-2)-(+3)

Pemeriksaan Diagnostik lain: Photo Thorax tanggal 28 Januari 2018

1. CTR < 50 % besar dan bentuk jantung normal
2. Trakea ditengah, mediastinum superior tidak melebar
3. Kedua hilus tidak menebal
4. Tidak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapang paru
5. Diafragma licin
6. Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.
 Kesan: Tak tampak kelainan radiologis pada foto thorax saat ini.

H. Terapi Saat Ini

1. Neropenem 2gram/5jam
2. Omeprazole 40mg/24jam
3. Phenytoine 100mg/8jam
4. Citicoline 500mg/5jam
5. Menitol 125cc/24jam
6. Furosemid 60mg/24jam
7. Herbesser 100mg/50cc
8. Insulin 50 unit dalam 50cc Ns

I. Analisa Data
Data Fokus Masalah Keperawatan Pohon Masalah
Data Subjektif: Pola napas tidak efektif ↑tekanan sistemik
Tidak dapat dikaji berhubungan dengan ↓
depresi pusat pernapasan aneurisma
Data Objektif: ↓
1. Tampak terintubasi Perdarahan
a. Tipe: SIMV arachnoid/ventrikel
b. RR setting/ aktual: -/26 ↓
c. I:E Ratio: - TIK meningkat/ herniasi
d. TV Setting/ aktual: -/315 cerebral
e. MV: 9,61 ↓
f. IPL/Pressure Support: 10 Penekanan saluran
g. PEEP: 5 pernafasan (depresi
h. FiO2: 40% pernapasan)
i. Peak Pressure: 11 ↓
j. ETT: pola napas terganggu
Diameter/kedalaman: ↓
7,5/21 Pola napas tidak efektif
2. Tanda Vital:
a. TD 150/74 mmHg,
b. MAP = 124mmHg,
c. RR 26x/menit,
d. T 36,7oC,
e. HR 106x/menit,
f. SpO2 99%
3. Hasil AGD:
a. FIO2: 40%
 b. pH: 7.444
c. pCO: 36,7
d. pO2: 138.7
e. SO2%: 99,3
f. HCO3: 31
g. BEecf: 1.1
Data Subjektif: Gangguan keseimbangan Proses penyakit
Tidak dapat dikaji cairan dan elektrolit ↓
Penurunan intake
Data Objektif: meningkatnya metabolism
a. Output: 93 ml/3 jam ↓
b. IWL: 21 cc/jam Mekanisme regulasi
c. Balance per 3 jam: +187 ml meningkat
d. Kalium: 2,8 ↓
e. Terdapat edema pada Volume cairan tubuh
ekstremitas atas regio sedikit
manus dectra dan sinistra ↓
Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit

Data Subjektif: Risiko infeksi ↑ tekanan sistemik

Tidak dapat dikaji berhubungan dengan ↓
prosedur invasif aneurisma
Data Objektif: ↓
1. Penumpukan sputum pada Perdarahan
mukosa oral arachnoid/ventrikel
2. Adanya sputum pada ETT ↓
3. Terdapat lesi pada mukosa
TIK meningkat/ herniasi
bibir
4. Mukosa oral nampak cerebral
kemerahan ↓
Penekanan saluran
pernafasan (depresi
pernapasan)
↓
pola napas terganggu
↓
Pola napas tidak efektif
↓
Pemsangan intubasi
↓
Proses invasif
↓
Penurunan pertahanan
 tubuh primer
↓
Port d’entry
↓
Resiko infeksi

Data Subjektif: Defisit perawatan diri Sel β-pankreas terganggu

Tidak dapat dikaji menurunnya kekuatan ↓
dan kesadaran Produksi insulin terganggu
Data Objektif: ↓
1. Penurunan kesadaran glukagon↑
(coma) ↓
2. GCS DPO Hiperglikemi >140mg/dL
3. ADLs dibantu oleh ↓
perawat (total care) Hiperosmolaritas
↓
Penurunan kesadaran
↓
Coma
↓
Gangguan ADLs
↓
Defisit perawatan diri

Data Subjektif Resiko Dekubitus Sel β-pankreas terganggu

Tidak dapat dikaji ↓
Produksi insulin terganggu
Data Objektif ↓
1. Penurunan kesadaran glukagon↑
(Coma) ↓
2. Penurunan mobilisasi fisik Hiperglikemi >140mg/dL
3. Kulit tampak kering
↓
4. Kadar albumin serum 2,8
Hiperosmolaritas
↓
Penurunan kesadaran
↓
Coma
↓
Imobilisasi
↓
↑ tekananan dan gesekan
kulit
 ↓
Gangguan kelembapan
kulit
↓
Resiko luka area kulit
↓
Resiko dekubitus

J. Prioritas Masalah
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan menurunnya kekuatan dan kesadaran
4. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
5. Resiko dekubitus
I. Rencana Keperawatan
Nama: Ny. SS
Tanggal: 30 Januari 2018

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana
Rasional
Keperawatan Tindakan
Pola napas tidak efektif Tujuan: Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien semi fowler 1. Untuk memaksimalkan potensial
berhubungan dengan tindakan keperawatan selama (45-60°) ventilasi
depresi pusat pernapasan 3 x 24jam pasien 2. Auskultasi suara nafas, catat hasil 2. Memonitor kepatenan jalan napas
menunjukkan keefektifan penurunan daerah ventilasi atau 3. Memonitor respirasi dan
Data Subjektif: pola nafas,. tidak adanya suara adventif keadekuatan oksigen
Tidak dapat dikaji Kriteria hasil: 3. Monitor pernapasan dan status 4. Melihat apakah ada obstruksi di
a. Frekuensi, irama, oksigen yang sesuai salah satu bronkus atau adanya
Data Objektif: kedalaman pernapasan 4. Catat pergerakan dada, simetris gangguan pada ventilasi
1. Tampak terintubasi dalam batas normal atau tidak, menggunakan otot 5. Meningkatkan ventilasi dan
a. Tipe: SIMV b. Tidak menggunakan bantu pernafasan asupan oksigen
b. RR setting/
otot-otot bantu 5. Pantau penggunaan ventilator
aktual: -/26
pernapasan
c. I:E Ratio: -
c. Tanda Tanda vital dalam
d. TV Setting/
rentang normal (TD
aktual: -/315
120-90/90-60 mmHg,
e. MV: 9,61
nadi 80-100 x/menit,
f. IPL/Pressure
RR: 18-24 x/menit, suhu
Support: 10
36,5 – 37,5oC.
g. PEEP: 5
d. Nilai AGD batas normal
h. FiO2: 40%
1) FIO2:
i. Peak Pressure: 11
 j. ETT: 2) pH:
Diameter/kedala 3) pCO2:
man: 7,5/21 4) pO2: 132.6
4. Tanda Vital: 5) SO2%:
a. TD 150/74 6) HCO3:
mmHg, 7) BEecf:
b. MAP
124mmHg,
c. RR 26x/menit,
d. T 36,7oC,
e. HR 106x/menit,
f. SpO2 99%
5. Hasil AGD:
a. FIO2: 40%
b. pH: 7.444
c. pCO: 36,7
d. pO2: 138.7
e. SO2%: 99,3
f. HCO3: 31
g. BEecf: 1.1
Gangguan keseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring status cairan (turgor 1. Jumlah dan tipe cairan pengganti
cairan dan elektrolit keperawatan selama 3x24 kulit, membran mukosa, urine ditentukan dari keadaan status
berhubungan dengan jam diharapkan cairan dan output) cairan Penurunan volume cairan
elektrolit seimbang. 2. Kontrol intake dan output mengakibatkan menurunnya
Data Subjektif: 3. Penatalaksanaan pemberian produksi urine, monitoring yang
Tidak dapat dikaji Kriteria Hasil: elektrolit ketat pada produksi urine <600
a. Mempertahankan urine 4. Kolaborasi pemeriksaan ml/hari karena merupakan
output sesuai dengan laboratorium elektrolit tanda-tanda terjadinya syok
Data Objektif: usia dan BB, BJ urine
a. Output: 93 ml/3 jam normal
b. IWL: 21 cc/jam b. Tekanan darah, nadi,
c. Balance per 3 jam: suhu tubuh dalam batas
+187 ml normal
d. Kalium: 2,8 c. Tidak ada tanda tanda
e. Terdapat edema pada dehidrasi,
ekstremitas atas regio d. Elastisitas turgor kulit
manus dectra dan baik, membran mukosa
sinistra lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
e. Nilai elektrolit normal:
f. Kalsium: 8.8-10.2
mg/dL
g. Natrium: 135-155
mEq/L
h. Kalium: 3.5-5.5 mEq/L
i. Klorida: 96-106 mmol/L
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam
berhubungan dengan kebutuhan perawatan diri
menurunnya kekuatan pasien terpenuhi dengan
dan kesadaran kriteria hasil:
a. Kebersihan tempat tidur
Data Subjektif: dan lingkungan pasien
Tidak dapat dikaji terjaga
b. Kebersihan dan
1. lakukan oral hygien setiap hari
2. mandikan pasien setiap hari
3. jaga kebersihan tempat tidur
pasien setiap hari
4. ganti diapers pasien setiap hari
5. bantu pasien makan melalui NGT
hipovolemik.
2. Untuk mengetahui fungsi ginjal,
kebutuhan penggantian cairan
dan penurunan kelebihan resiko
cairan.
3. Obat anti diuretic dat melebarkan
lumen tubular dari debris,
menurunkan hiperkalemia dan
meningkatkan volume urine
adekuat. Misalnya : Furosemide.
4. Hasil dari pemeriksaan fungsi
ginjal dapat memberikan
gambaran sejauh mana jumlah
elektrolit dalam ginjal.
1. Menjaga kebersihan gigi dan
mulut
2. Menjaga kebersihan badan
3. Memberi rasa nyaman dan
mencegah infeksi nosokomial
4. Mencegah iritasi di bagian yang
terpasang diapers dan mencegah
bau
5. Pasien yang mengalami
Data Objektif: kerapian diri pasien penurunan kesadaran diberi
1. Penurunan kesadaran terjaga makan via NGT
(Coma) c. Pasien tidak bau
2. GCS DPO
3. ADLs dibantu oleh
perawat (total care)

Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor keadaan umum dan vital 1. Indikasi menentukan infeksi
keperawatan 3x24 infeksi sign termasuk suhu klien/jam 2. Teknik aseptik untuk mencegah
Data Subjektif: tidak terjadi dengan kriteria 2. Pertahankan teknik aseptik setiap terjadinya infeksi
Tidak dapat dikaji hasil tindakan 3. Mencegah terjadinya infeksi
a. Klien bebas dari tanda 3. Pantau adanya tanda-tanda infeksi 4. Mencegah terjadinya infeksi
Data Objektif: dan gejala infeksi 4. Lakukan personal dan oral 5. Antibiotik dapat mencegah
1. Penumpukan sputum b. Jumlah leukosit dalam hygiene setiap hari terjadinya infeksi
pada mukosa oral batas normal 5. Kolaborasi pemberian antibiotik 6. Membatasi pengunjung
2. Adanya sputum pada 6. Membatasi pengunjung dapatmembuat pasien nyaman
ETT
serta mengurangi risiko kejadian
3. Terdapat lesi pada
mukosa bibir yang dapat mencederai pasien
4. Mukosa oral nampak
kemerahan
Resiko dekubitus Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring skala dekubitus
keperawatan 3x24 infeksi 2. Monitor tanda dan gejala
Data Subjektif tidak terjadi dengan kriteria dekubitus
Tidak dapat dikaji hasil 3. Lakukan personal hygiene setiap
a. klien bebas dari tanda hari
Data Obektif dan gejala dekubitus 4. Lakukan perubahan posisi
1. Penurunan kesadaran b. kelembapan kulit terjaga mika-miki saat mandi
(Coma) 5. Lakukan pergantian diapers setiap
 2. Penurunan mobilisasi hari
fisik 6. Gunakan matras khusus dekubitus
3. Kulit tampak kering
4. Kadar albumin serum
2,8

J. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan: Tanggal 30 Januari 2018

Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Evaluasi

Keperawatan Keperawatan
30J januari Pola napas tidak 21.30 1. Memposisikan pasien semi fowler 45° Tanggal, 31 Januari 2018
2018 efektif 2. Memonitor pernapasan dengan auskultasi suara Jam 07.30 WIB
berhubungan nafas Subjektif: Tidak dapat dikaji
dengan depresi Respon: Suara napas ronchi, terdapat sekret
pusat 22.00 3. Monitor pernapasan dan status oksigen yang Objektif:
pernapasan sesuai a. Posisi pasien semi fowler (45-60°)
Respon: Napas reguler, RR 21 kali/menit, b. Suara napas ronchi
terpasang ventilator, saturasi oksigen 100% c. Terdapat sekret
22.05 4. Catat pergerakan dada, simetris atau tidak, d. Napas reguler
menggunakan otot bantu pernafasan e. RR 24 kali/menit
Respon: Pergerakan dada simetris, tidak ada f. Saturasi oksigen 100%
penggunaan otot bantu napas g. Pergerakan dada simetris
6. Pantau penggunaan ventilator h. Tidak ada penggunaan otot bantu
Respon: napas
a. Tipe: SIMV i. Terpasang ventilator
b. RR setting/aktual: -/21 1) Tipe: SIMV
c. I:E Ratio: 1:2 2) RR setting/aktual: /
d. TV Setting/ aktual: -/428 3) I:E Ratio: -
 e. MV: 8,32 4) TV Setting/ aktual: 450
f. IPL/Pressure Support: 10 5) MV: 6,2
g. PEEP: 5 6) IPL/Pressure Support: 10
h. FiO2: 40% 7) PEEP: 5
i. Peak Pressure: 11 8) FiO2: 40 %
j. ETT: Diameter/ kedalaman: 7,5/21 9) Peak Pressure: 17
10) ETT: Diameter/ kedalaman:
7,5/21

Assessment:
Pola napas tidak efektif

Planning: Lanjutkan intervensi

a. Posisikan pasien semi fowler
b. Auskultasi suara nafas, catat hasil
penurunan daerah ventilasi atau
tidak adanya suara adventif
c. Monitor pernapasan dan status
oksigen yang sesuai
d. Pantau penggunaan ventilator
e. Lakukan suctioning secara berkala
30 Januari Gangguan 21.00 1. Monitor keadaan umum dan vital sign termasuk Jam 07.35 WIB
2018 keseimbangan suhu klien/jam Subjektif: Tidak dapat dikaji
cairan dan Respon:
elektrolit a. TD: 125/75 mmHg Objektif:
berhubungan 21.05 b. Nadi: 80 x/mnt 1. Tanda-tanda vital
dengan c. RR: 22 x/mnt a. TD: 130/70mmHg
d. Suhu: 37° C b. Nadi: 96x/mnt
 e. SpO2: 100 % c. RR: 20 x/mnt
2. Memonitor status cairan (turgor kulit, d. Suhu: 36,7° C
05.00 membran mukosa, urine output) e. SpO2: 100 %
2. Turgor tidak elastis
Respon: Turgor kulit tidak elastis, mukosa
3. Mukosa kering
kering, urine otuput 10 ml/3 jam
4. Balance/24 jam: intake 1619 ml,
3. Memonitor intake dan output
output 836, balance +783ml
Respon: Balance cairan 6 jam: Intake 1179 ml,
output 680, balance + 499ml.
Assessment: Gangguan keseimbangan
4. Memonitor eliminasi defekasi pasien
Respon: pasien tidak BAB cairan dan elektrolit

Planning:
1. Monitoring status cairan (turgor
kulit, membran mukosa, urine
output)
2. Kontrol intake dan output
3. Penatalaksanaan pemberian
elektrolit
4. Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium elektrolit
5. Kolaborasi pemberian obat diuretik:
furosemid

31 Januari Defisit 05.00 1. Membersihkan badan pasien setiap hari Jam 07.30 WIB
2018 perawatan diri dengan cara mengelap pasien dengan air sabun Subjektif: Tidak dapat dikaji
berhubungan dan membilas dengan air bersi dan hangat
dengan (dinas malam) Objektif:
berhubungan 05.10 Respon: Setelah dibersihkan badan pasien a. Badan pasien tampak bersih
 dengan tampak bersih dan wangi b. Diapers pasien sudah diganti
menurunnya 2. Menjaga kebersihan tempat tidur pasien setiap c. Tempat tidur tampak bersih
kekuatan dan 06.30 hari dengan mengganti laken dan underpad d. Pasien sudah diberi makan melalui
kesadaran Respon: tempat tidur pasien tampak bersih NGT
3. Membantu pasien makan diet cair DM melalui Assessment: Defisit perawatan diri
NGT
Respon: Sudah diberikan diet cair 150 ml, Planning: Lanjutkan intervensi
tidak ada residu a. Oral hygiene
b. Jaga kebersihan tempat tidur pasien
c. Bantu beri makan diet cair

30 Januari Risiko infeksi 21.15 1. Melakukan oral hygiene dengan pinset yang Jam 21.30 WIB
2018 dibalut kassa dan betadine Subjektif
21.45 2. Pantau adanya tanda-tanda infeksi termasuk Tidak dapat dikaji
nilai leukosit
Respon: Tanda-tanda infeksi seperti demam Objektif:
tidak ada, leukosit 13.8 103/mm3 a. Mulut bersih.
22.00 3. Kolaborasi pemberian antibiotik b. ETT bersih
Respon: Pasien mendapat antibiotik omeprazole c. Leukosit 13.8 103/mm3
40mg dalam 10cc aquades via IVFD
5. Melakukan suctioning pada ETT Assessment: Risiko infeksi

Planning: Lanjutkan intervensi

a. Pantau tanda-tanda infeksi
b. Monitor nilai Leukosit
31 Januari Resiko 05.00 1. Tempat tidur pasien didesain dengan matras Jam 05.30 WIB
2018 dekubitus khusus dekubitus Subjektif
2. Memandikan pasien dan mengubah posisi Tidak dapat dikaji
 mika-miki sambil observasi adanya tanda dan Objektif:
gejala dekubitus a. Tidak ada tanda dan gejala
3. Mengganti diapers, laken, stik laken, baju, dan dekubitus
selimut
b. Kulit bagian belakang tubuh pasien
4. Membalurkan minyak zaitun pada sekujur tubuh
pasien untuk menjaga kelembapan halus
5. Memposisikan pasien semi fowler 45°
Assessment: Risiko dekubitus

Planning: Lanjutkan intervensi

a. Monitoring skala dekubitus
b. Monitor tanda dan gejala dekubitus
c. Lakukan personal hygiene setiap
hari
d. Lakukan perubahan posisi
mika-miki saat mandi
e. Lakukan pergantian diapers setiap
hari
f. Gunakan matras khusus dekubitus
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan: Tanggal 31 Februari2018

Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Evaluasi

Keperawatan Keperawatan
1 Februari Pola napas tidak 10.00 1. Memposisikan pasien semi fowler 45° Tanggal, 1 Januari 2018
2018 efektif 2. Monitor pernapasan dan status oksigen yang Jam 13.00 WIB
berhubungan sesuai Subjektif: Tidak dapat dikaji
dengan depresi Respon: Napas reguler,, suara napas vesikuler,
pusat RR 28 kali/menit, terpasang ventilator, saturasi Objektif:
pernapasan oksigen 100% a. Posisi pasien semi fowler (45-60°)
3. Pantau penggunaan ventilator b. Suara napas ronchi
Respon: c. Terdapat sekret
a. Tipe: PS d. Napas reguler
b. RR setting/aktual: -/28 e. RR 24 kali/menit
c. I:E Ratio: - f. Saturasi oksigen 100%
d. TV Setting/ aktual: -/343 g. Pergerakan dada simetris
e. MV: 11,4 h. Tidak ada penggunaan otot bantu
f. IPL/Pressure Support: 5 napas
g. PEEP: 5 i. Terpasang ventilator
h. FiO2: 40% 1) Tipe: PS
i. Peak Pressure: 11 2) RR setting/aktual: -/26
j. ETT: Diameter/ kedalaman: 7,5/21 3) I:E Ratio: -
4) TV Setting/ aktual: 248
5) MV: 6,23
6) IPL/Pressure Support: 5
7) PEEP: 5
8) FiO2: 40 %
9) Peak Pressure: 9
 10) ETT: Diameter/ kedalaman:
7,5/21

Assessment:
Pola napas tidak efektif

Planning: Lanjutkan intervensi

f. Posisikan pasien semi fowler
g. Auskultasi suara nafas, catat hasil
penurunan daerah ventilasi atau
tidak adanya suara adventif
h. Monitor pernapasan dan status
oksigen yang sesuai
i. Pantau penggunaan ventilator
j. Lakukan suctioning secara berkala
1 Februari Gangguan 09.00 1. Monitor keadaan umum dan vital sign termasuk Jam 12.00 WIB
2018 keseimbangan suhu klien/jam Subjektif: Tidak dapat dikaji
cairan dan Respon:
elektrolit a. TD: 140/86mmHg Objektif:
berhubungan b. Nadi: 104 x/mnt 1. Tanda-tanda vital
dengan c. RR: 26 x/mnt a. TD: 160/76mmHg
d. Suhu: 36,8° C b. Nadi: 90x/mnt
e. SpO2: 100 % c. RR: 23 x/mnt
d. Suhu: 37° C
2. Memonitor status cairan (turgor kulit,
e. SpO2: 100 %
membran mukosa, urine output) 2. Turgor tidak elastis
Respon: Turgor kulit tidak elastis, mukosa 3. Mukosa kering
kering, urine otuput 5 ml/3 jam 4. Balance/6 jam: intake 656 ml,
3. Memonitor intake dan output output 231, balance +429ml
 Respon: Balance cairan 3 jam: Intake 255 ml,
output 68, balance + 187ml.
4. Memonitor eliminasi defekasi pasien
Respon: pasien tidak BAB
Assessment: Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
Planning:
1. Monitoring status cairan (turgor
kulit, membran mukosa, urine
output)
2. Kontrol intake dan output
3. Penatalaksanaan pemberian
elektrolit
4. Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium elektrolit
5. Kolaborasi pemberian diuretik

1 Februari Defisit 08.30 1. Membersihkan badan pasien setiap hari Jam 10.00 WIB
2018 perawatan diri dengan cara mengelap pasien dengan air sabun Subjektif: Tidak dapat dikaji
berhubungan dan membilas dengan air bersi dan hangat
dengan Respon: Setelah dibersihkan badan pasien Objektif:
berhubungan tampak bersih dan wangi a. Badan pasien tampak bersih
dengan 2. Menjaga kebersihan tempat tidur pasien setiap b. Diapers pasien sudah diganti
menurunnya hari dengan mengganti laken dan underpad c. Tempat tidur tampak bersih
kekuatan dan Respon: tempat tidur pasien tampak bersih
kesadaran Assessment: Defisit perawatan diri
 Planning: Lanjutkan intervensi
a. Oral hygiene
b. Jaga kebersihan tempat tidur pasien
c. Bantu beri makan diet cair

1 Januari Risiko infeksi 08.45 1. Melakukan oral hygiene dengan pinset yang Jam 09.00 WIB
2018 dibalut kassa dan betadine Subjektif
2. Pantau adanya tanda-tanda infeksi termasuk Tidak dapat dikaji
nilai leukosit
Respon: Tanda-tanda infeksi seperti demam Objektif:
tidak ada, leukosit 13.8 103/mm3 a. Mulut bersih.
3. Kolaborasi pemberian antibiotik b. ETT bersih
Respon: Pasien mendapat antibiotik omeprazole c. Leukosit 13.8 103/mm3
40mg dalam 10cc aquades via IVFD
4. Melakukan suctioning pada ETT Assessment: Risiko infeksi

Planning: Lanjutkan intervensi

c. Pantau tanda-tanda infeksi
d. Monitor nilai Leukosit
1 Februari Resiko 08.30 1. Tempat tidur pasien didesain dengan matras Jam 09.30 WIB
2018 dekubitus khusus dekubitus Subjektif
2. Memandikan pasien dan mengubah posisi Tidak dapat dikaji
mika-miki sambil observasi adanya tanda dan
gejala dekubitus
3. Mengganti diapers, laken, stik laken, baju, dan Objektif:
selimut a. Tidak ada tanda dan gejala
4. Membalurkan minyak zaitun pada sekujur tubuh dekubitus
pasien untuk menjaga kelembapan b. Kulit bagian belakang tubuh pasien
5. Memposisikan pasien semi fowler 45° halus
Assessment: Risiko dekubitus

Planning: Lanjutkan intervensi

a. Monitoring skala dekubitus
b. Monitor tanda dan gejala dekubitus
c. Lakukan personal hygiene setiap
hari
d. Lakukan perubahan posisi
mika-miki saat mandi
e. Lakukan pergantian diapers setiap
hari
f. Gunakan matras khusus dekubitus