WEANING

Rupii
ICU RS Panti Wilasa
Semarang
 TERMINOLOGI
• Suatu proses untuk melepas alat bantu nafas
(ventilator) dari pasien.

• Melepas dari ventilator:

• Separation.
• Liberation.
• Withdrawal.
• Discontinuation.
 WEANING : PENTING & SUKAR !
MENGAPA ?
1. Karena bisa menurunkan morbiditas dan lama
rawat di ICU. Ingat dampak penggunaan
ventilator !!!

2. Waktu yang digunakan untuk weaning hampir

40% dari total waktu penggunaan ventilator bila
paru baik dan bisa > 40% bila paru bermasalah.
 DAMPAK VENTILATOR

1. VILI (ventilator induced lung injury)

2. VAP (ventilator associated pneumonia)

3. Musculoskeletal dysfunction
 SIRS /
SEPSIS / ALI
MODS

ARDS

Slutsky and Tremblay

Am J Respir Crit Care
Med
1998; 157: 1721-1725
GRADE EVIDENCE
 KAIDAH KAIDAH WEANING

• Rekomendasi 1: (grade B)
Telusuri penyebab mengapa pasien harus dipasang
ventilator dan secepatnya dikelola sehingga bisa
teratasi.
 FAKTOR PENYEBAB KETERGANTUNGAN
PADA VENTILATOR
1. Gangguan pada sistem syaraf:
1. Susunan syaraf pusat (respiratory driver).
2. Susunan syaraf tepi
2. Gangguan sistem respirasi:
1. Gangguan mekanika respirasi
2. Gangguan otot pernafasan : kekuatannya, metabolik, nutrisi,
oksigenasi.
3. Gangguan pertukaran gas
3. Gangguan sistem kardiovaskuler
4. Psikologis
.....KAIDAH

• Rekomendasi 2: (grade B)
Bila memenuhi persyaratan segera memulai weaning
 KRITERIA
Tahap seleksi pasien.
• Penyakit dasar penyebab gagal nafas sudah teratasi /
perbaikan.
• Analisa agas darah “acceptable”:
• Non COPD:
• PaO2 > 60 mmHg pada FiO2 ≤ 40 – 50 %, atau
• PaO2/FiO2 > 150 - 200
• COPD:
• pH > 7,35
• PaO2 > 50 mmHg pada FiO2 ≤ 35%.
....lanjutan
• PEEP ≤ 5 – 8 cm H2O.
• Pasien kooperatif.
• Suhu tubuh < 38o C.
• Tidak memerlukan obat2an vasopresor atau minimal
(dopamin / dobutaminn < 5 μg/kg/men).
• Obat sedasi : tidak menggunakan / minimal.
• Minute volume < 15 L/men dengan f.resp < 30 x
• Reflek batuk memadai pada waktu suctioning.
• Frekuensi nadi < 100 x/men.
• Tekanan darah S > 90 mm Hg atau < 180 mm Hg.
...KAIDAH

• Rekomendasi 3: (grade A)
Menilai kemampuan pasien dalam bernafas hendaknya
dilakukan secara nafas spontan (spontaneous breathing
trial = SBT).
..... lanjutan
• Tahap uji coba SBT
• Pasien bernafas spontan dengan menggunakan pipa ET
(dengan FiO2 = seting terakhir ventilator) atau tetap
tersambung ventilator dengan mode CPAP 5 cm H2O.
• Berhasil bila (selama 30-120 men):
• Frek resp/volume tidal (L) < 105
• Frek resp > 8 atau < 35 x/men.
• Volume tidal ≥ 4 cc / kg bb.
• SaO2 > 90%
• Frek detak jantung < 140 x/men atau perubahannya (↑ / ↓) <
20%.
• Tidak ada aritmia jantung.
 YANG PERLU DIINGAT
1. Konsumsi O2 akan ↑ 15% pada perpindahan dari
nafas dengan ventilator ke nafas spontan.
2. Beban kerja jantung juga akan ↑ bila pasien
lepas dari ventilator.
3. Usaha yang diperlukan (work of breathing) pada
pasien yang bernafas dengan ET > dibanding
dengan yang tidak dengan ET.
......KAIDAH

• Rekomendasi 4: (grade C)
Ekstubasi hendaknya dilakukan dengan mempertimbang-
kan patensi jalan nafas dan kemampuan pasien untuk
menjaga jalan nafasnya sendiri
 CUFF LEAK TEST
Cara :
cuff pipa ET pasien dikempesin lalu diperiksa apakah
ada kebocoran udara di jalan nafas selama pasien
bernafas spontan. Bila ya berarti test negativ dan bila
tidak test positiv.
Makna / artinya :
Pada cuff test positiv, 30% akan mengalami stridor pasca
ekstubasi , sedang test yang negativ kecil kemungkinan
terjadi stridor pasca ekstubasi.
...... lanjutan
Indikasi cuff leak test:
• Intubasi karena kasus trauma.
• Intubasi dalam waktu yang lama : > 5-7 hari.
• Pada trauma kepala-leher.
• Pada pasien yang dioperasi kepala-leher.
• Riwayat gagal / kesulitan intubasi sehingga ada stridor.
• Pasien dengan edema jalan nafas (angioedema).
 PENYEBAB GAGAL EKSTUBASI
1. Sumbatan jalan nafas bagian atas.
2. Sekret jalan nafas yang berlebihan.
3. Tidak mampu menjaga jalan nafas.
4. Gagal jantung atau iskhemia jantung.
5. Gangguan kesadaran (encephalopathy, delirium,
coma)
6. Gangguan / kelemahan otot pernafasan
7. Penyebab lain (perdarahan sal.cerna, sepsis)
 FAKTOR PREDISPOSISI GAGAL
EKSTUBASI
1. LANSIA (>70 th)
2. Penggunaan ventilator yang lama
3. Anemia ? (hemoglobin <10, hematocrit <30)
4. Sakit “berat” yang lama.
5. Hanya bisa berbaring setelah ekstubasi.
6. Penggunaan sedasi yang terus menerus.
7. Perlu dipindah ke luar ICU.
....KAIDAH
• Rekomendasi 5: (grade A)
Bila gagal uci coba nafas spontan dengan pipa ET,
hubungkan lagi dengan ventilator. Selanjutnya faktor
penyebab dikelola dan bila memenuhi persyaratan, uji
coba nafas spontan lagi. Demikian terus menerus
dilakukan setiap 24 jam.
• Rekomendasi 6: (grade B)
Pada waktu menghubungkan kembali dengan ventilator
sesudah gagal uji nafas spontan, hendaknya
menggunakan mode yang tidak melelahkan, nyaman .
.....lanjutan
• Percobaan dengan mode PSV.
• Pasien bernafas dengan mode PSV.
• Titrasi tekanan PSV sampai frek resp ≤ 25 x/men.
• Selanjutnya diturunkan secara bertahap (tergantung
keadaan dan toleransi pasien).
• Bila selama ≥ 2 jam dengan PSV ≤ 8 cm H2O pasien
toleran (memenuhi kriteria ) lepas ventilator, namun
bila tidak, kembali ke PSV dimana pasien toleran.
 TRADITIONAL WEANING
• Yaitu secara gradual mengurangi bentuk bantuan
ventilasi, misalnya melalui SIMV dengan atau
tanpa PSV yang sedikit demi sedikit dikurangi
frekuensinya sampai mode CPAP, selanjutnya
lepas.
• Cara ini biasanya lebih lama
 WEANING VIA NIV
• Dikerjakan pada pasien COPD yang mengalami
gagal nafas.
• Setelah dilakukan terapi dengan obat2an secara
intensiv dalam waktu 48 jam, dilakukan ekstubasi
(apapun keadaan pasien) dan dilanjutkan dengan
NIV sampai terjadi perbaikan fungsi respirasi.
....KAIDAH

• Rekomendasi 7: (grade A)
Khusus pada pasien pasca bedah, pengelolaan sedasi dan
analgesia dan mode ventilator perlu diperhatikan.
.....KAIDAH

• Rekomendasi 8: (grade A)
Protokol weaning hendaknya bisa digunakan oleh
siapapun yang merawat pasien di ICU, oleh karena itu
perlu dikembangkan / dibudayakan lebih lanjut.
.....KAIDAH
• Rekomendasi 9: (grade B)
• Pada pasien tertentu, bila memenuhi kriteria
hendaknya dilakukan trakheostomi.
• Kriteria:
• Pasien yang memerlukan sedasi kuat / berat agar toleran
thd.pipa ET .
• Mekanika respirasi yang “pas-pasan”.
• Pasien yang perlu dukungan faktor psikologis.
• Perlu mobilisasi yang intensive untuk fisioterapi.
....KAIDAH
• Rekomendasi 10: (grade B)
Disebut PMV (prolong mechanical ventilation) bila dalam waktu 3
bulan gagal lepas ventilator.

• Rekomendasi 11: (grade C)

Jangan segan segan merujuk ke tempat yang lebih baik bila
mendapatkan kesulitan weaning.

• Rekomendasi 12: (grade C)

Pada kasus PMV, weaning hendaknya secara gradual pelan pelan.
TERIMA KASIH