DATA KELUARGA SEHAT TINGKAT KABUPATEN

TAHUN….

JUMLAH KEPALA KELUARGA

N0 PUSKESMAS JUMLAH KEPALA KELUARGA (KK)
(KK) DIDATA

(1) (2) (3) (4)

TOTAL 0 0
Sumber : …………………………………………..

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Keluarga Sehat Di Kabupaten (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut Puskesmas (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama Puskesmas yang ada di kabupaten bersangkutan
Kolom 3 : jumlah seluruh kepala keluarga di wilayah kerja Puskesmas bersangkutan
Kolom 4 : jumlah kepala keluarga di wilayah kerja bersangkutan yang didata pada tahun yang dilaporkan
Kolom 5 :jumlah keluarga sehat di wilayah kerja puskesmas bersangkutan pada tahun yang dilaporkan (keluarga
nilai Indeks Keluarga Sehatnya (IKS) > 80%) IKS =( jumlah indikator KS yang bernilai 1 / jumlah indikator
Kolom 6 : persentase keluarga sehat di tingkat kabupaten
PATEN

JUMLAH KELUARGA SEHAT PERSENTASE KELUARGA SEHAT

(IKS > 80%) (%)

(5) (6)=(5)/(4)
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!

kan.

aporkan
rkan (keluarga sehat adalah keluarga yang
umlah indikator KS yang bernilai 1 dan 0) x 100%
 DATA KELUARGA SEHAT TINGKAT PUSKESMAS
TAHUN….

JUMLAH KEPALA JUMLAH KEPALA

N0 DESA/KELURAHAN
KELUARGA (KK) KELUARGA (KK) DIDATA

(1) (2) (3) (4)

TOTAL 0 0
Sumber : …………………………………………..

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Keluarga Sehat Di Tingkat Puskesmas (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilapo
Kolom 1 : nomor urut Desa/Keluran (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja puskesmas bersangkutan
Kolom 3 : jumlah seluruh kepala keluarga di desa/kelurahan bersangkutan
Kolom 4 : jumlah kepala keluarga di desa/kelurahan bersangkutan yang didata pada tahun yang dilapork
Kolom 5 :jumlah keluarga sehat di desa/kelurahan bersangkutan pada tahun yang dilaporkan (keluarga s
Indeks Keluarga Sehatnya (IKS) > 80%) IKS =( jumlah indikator KS yang bernilai 1 / jumla
Kolom 6 : persentase keluarga sehat di tingkat kecamatan
PUSKESMAS

JUMLAH KELUARGA PERSENTASE KELUARGA

SEHAT (IKS > 80%) SEHAT (%)

(5) (6)=(5)/(4)
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!

a tahun anggaran yang dilaporkan.

bersangkutan

ata pada tahun yang dilaporkan

n yang dilaporkan (keluarga sehat adalah keluarga yang nilai
or KS yang bernilai 1 / jumlah indikator KS yang bernilai 1 dan 0) x 100%
 DATA KELUARGA SEHAT TINGKAT DESA/KELURAHAN
TAHUN….

JUMLAH KEPALA JUMLAH KEPALA

N0 RW
KELUARGA (KK) KELUARGA (KK) DIDATA

(1) (2) (3) (4)

TOTAL 0 0
Sumber : …………………………………………..

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Keluarga Sehat Di Tingkat Desa (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut Desa/Keluran (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama RW yang ada di wilayah desa/kelurahan bersangkutan
Kolom 3 : jumlah seluruh kepala keluarga di RW bersangkutan
Kolom 4 : jumlah kepala keluarga di RW bersangkutan yang didata pada tahun yang dilaporkan
Kolom 5 :jumlah keluarga sehat di RW bersangkutan pada tahun yang dilaporkan (keluarga sehat adalah ke
Sehatnya (IKS) > 80%) IKS =( jumlah indikator KS yang bernilai 1 / jumlah indikator KS yang
Kolom 6 : persentase keluarga sehat di tingkat desa
T DESA/KELURAHAN

JUMLAH KELUARGA PERSENTASE KELUARGA SEHAT

SEHAT (IKS > 80%) (%)

(5) (6)=(5)/(4)
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!

n anggaran yang dilaporkan.

un yang dilaporkan
rkan (keluarga sehat adalah keluarga yang nilai Indeks Keluarga
ai 1 / jumlah indikator KS yang bernilai 1 dan 0) x 100%
 REKAPITULASI DATA KELUARGA SEHAT MENURUT INDIKATOR TIN
TAHUN……

DESA/KE:
KECAMA:
KABUPA:

JUMLAH KK
NO. INDIKATOR
DIDATA

(1) (2) (3)

1 Keluarga mengikuti KB
2 Ibu bersalin di faskes
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan
5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi berobat teratur
8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan
9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih
11 Keluarga memiliki/memkai jamban sehat
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes
Sumber: ……………………
A SEHAT MENURUT INDIKATOR TINGKAT DESA
TAHUN……

JUMLAH SELURUH KK JUMLAH SELURUH KK % KK DGN INDIKATOR

YANG PUNYA NILAI 1

YANG PUNYA NILAI 1
ATAU 0 DARI TIAP MEMENUHI (PUNYA NILAI
DARI TIAP INDIKATOR
INDIKATOR YG

DIDATA YG DIDATA 1)
(4) (5) (6)=(5)/(4)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI DATA KELUARGA SEHAT MENURUT INDIKATOR TINGKAT
TAHUN……

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

JUMLAH KK
NO. INDIKATOR
DIDATA

(1) (2) (3)

1 Keluarga mengikuti KB
2 Ibu bersalin di faskes
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan
5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi berobat teratur
8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan
9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih
11 Keluarga memiliki/memkai jamban sehat
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes
Sumber: ……………………
AT MENURUT INDIKATOR TINGKAT PUSKESMAS
TAHUN……

JUMLAH SELURUH KK JUMLAH SELURUH KK % KK DGN INDIKATOR

YANG PUNYA NILAI 1

YANG PUNYA NILAI 1
ATAU 0 DARI TIAP MEMENUHI (PUNYA
DARI TIAP INDIKATOR
INDIKATOR YG

DIDATA YG DIDATA NILAI 1)

(4) (5) (6)=(5)/(4)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 REKAPITULASI DATA KELUARGA SEHAT MENURUT INDIKATOR TINGKA
TAHUN……

KABUPATEN :
PROVINSI :

JUMLAH KK
NO. INDIKATOR
DIDATA

(1) (2) (3)

1 Keluarga mengikuti KB
2 Ibu bersalin di faskes
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan
5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi berobat teratur
8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan
9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih
11 Keluarga memiliki/memkai jamban sehat
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes
Sumber: ……………………
 UT INDIKATOR TINGKAT KABUPATEN
…

JUMLAH SELURUH JUMLAH SELURUH % KK DGN

KK YANG PUNYA KK YANG PUNYA
INDIKATOR
NILAI 1 ATAU 0
NILAI 1 DARI TIAP
DARI TIAP
MEMENUHI
INDIKATOR YG INDIKATOR YG

DIDATA DIDATA (PUNYA NILAI 1)

(4) (5) (6)=(5)/(4)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!