ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Nn. S ( 22 Tahun ) DENGAN MASALAH UTAMA

RESIKO PERILAKU KEKEREASAN
Di PANTI PERSINGGAHAN SOSIAL MARGO WIDODO SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Manajemen Asuhan Keperawatan Jiwa
Koordinator Mata Kuliah : Ns. Diyan Yuli Wijayanti,M.Kep
Dosen Pembimbing : Ns. Sri Padma Sari, S.Kep.,MNS

Disusun oleh :
Intan Rahma Budi Utami 22020113120012
Elisya Kharuniawati 22020113130060

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2017
A. PENGKAJIAN
Nama : Nn.S
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Desa Tegalrejo Rt 06/RW 08 Kecamatan
Pegandon Kendal Jawa Tengah
Tgl. Masuk RS : 17 Juni 2014
Tgl. Pengkajian : 25 April 2017
No. CM : 09.91.77
Dx. Medis :-

B. ALASAN MASUK
Klien merupakan gelandangan yang terkena razia satpol PP dan dibawa ke Panti
persinggahan Margo Widodo Semarang karena ketika diminta keterangan klien
tidak dapat berkomunikasi dengan baik.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Menurut pengasuh panti dan catatan medis Nn.S belum pernah mengalami
gangguan jiwa dan keluarga juga tidak memiliki riwayat gangguan jiwa.
2. Pengobatan sebelumnya
Menurut pengasuh panti, Nn.S tidak mendapatkan pengobatan gangguan
jiwa karena Nn.S belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Nn.
S mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit, Nn.S mengatakan tidak
pernah memakai NAPZA dan tidak merokok.
 3. Trauma
Nn.S mengatakan, mendapatkan perilaku yang tidak baik dari keluarga dan
lingkungan sekitar yaitu diacuhkan, dikurung dan ditinggal sendirian di
rumah.
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Menurut catatan medis dan pernyataan Nn.S tidak ada anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa ataupun yang masuk rumah sakit jiwa.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Nn.S mengatakan ditinggalkan oleh pacarnya karena wajahnya jelek, hal ini
membuat Nn.S marah dan sering melempar barang. Selain itu Nn.S
mengatakan sering ditinggal dan dikurung keluarga di rumah sendirian
membuat Nn.S merasa sedih.
D. FISIK
1. Kesadaran Nn.S tampak Composmentis.
2. Tanda vital
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 85 kali/menit
- Suhu : 360C
- Pernafasan : 24 kali/menit
- TB : 158 cm
- BB : 45 kg

3. Riwayat makan/ minum di rumah

Nn.S mengatakan makan 3 kali sehari, dengan mengkonsumsi makanan
yang diberikan dari panti. Nn.S minum air putih dan teh dalam satu hari
sebanyak ±5- 6 gelas/hari. .
4. Tanda-tanda dehidrasi
Tidak tampak tanda-tanda dehidrasi pada Nn. S.
5. Riwayat penyakit fisik
Menurut catatan medis Nn.S tidak memiliki riwayat penyakit fisik
sebelumnya. Pada saat pengkajian Nn.S mengatakan tidak memilki riwayat
penyakit.
E. PSIKOSOSIAL dan SPIRITUAL
1. Genogram
Genogram Nn.S

Tn.K Ny.M

Nn.S Nn.m Ny.P Ny.M

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Nn.S
: Tinggal 1 rumah
Penjelasan :
Menurut pernyataan Nn.S, Nn.S adalah anak pertama dari empat
bersaudara. Nn.S mengatakan hubungannya dengan keluarga dan 3 adik
perempuannya tidak baik, Ayah dan Ibunya selalu bersikap membedakan
anaknya terutama dengan Nn.S sering bersikap acuh.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Nn.S mengatakan menerima keadaan tubuhnya yang sudah
diberikan dari Tuhan dan menyukai semua bagian tubuhnya. Nn.S
mengatakan masih mengetahui fungsi tubuh misalnya kaki untuk
berjalan ,mata untuk melihat,tangan untuk makan. Nn.S mengatakan
pernah mencakar teman satu bangsal karena mengejek wajahnya yang
jelek dan kerudungnya sering tidak rapi. Nn. S mengatakan wajahnya
sakit akibat dicakar juga oleh temannya.
 b. Identitas diri
Nn.S adalah seorang perempuan dengan usia 22 tahun dan
belum menikah. Nn.S dapat menyebutkan nama, silsilah keluarga
serta tempat asal dengan baik dan lancar.
c. Peran
Nn.S dalam keluarga berperan sebagai seorang anak. Nn.S
mengatakan sebagai anak harus mematuhi nasehat dan perintah serta
membantu orang tua.
d. Ideal diri
Nn.S mengatakan ingin cepat sembuh,bisa pulang dan bertemu
keluarga kembali.Nn.S mengatakan berharap dapat diterima keluarga
dan lingkungan dengan segala kondisi yang dimiliki dan tidak
diacuhkan. Nn.S mengatakan tidak suka diejek.
e. Harga diri
Nn.S mengatakan memiliki hubungan baik dengan teman-teman
di panti, Nn.S memilki banyak teman bermain selama di panti dan
tidak mengalami kesepian.

3. Hubungan sosial
a. Orang dekat
Nn.S mengatakan tidak dekat dengan orang tua maupun ketiga
adiknya karena sering diacuhkan, dan tidak memiliki teman dekat
untuk sekedar bercerita. Nn.S mengatakan lebih banyak diam selama
di rumah.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat di rumah dan di RS
Menurut observasi selama di panti, Nn.S memiliki sikap positif,
senang bergaul dengan teman untuk mengobrol, saling membantu
selama di dalam panti. Nn.S aktif dalam kegiatan panti seperti selalu
mengikuti kegiatan senam setiap pagi, menonton tv bersama,
bimbingan agama maupun mengikuti kegiatan kesenian dengan penuh
semangat tanpa ada rasa malu.
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Nn.S mengatakan, hambatan dalam berhubungan dengan orang
lain yaitu dalam hal komunikasi, karena Nn.S belum lancar dalam
berkomunikasi dengan orang lain dan tidak semua orang mengerti apa
yang dikatakan atau dijelaskan. Nn.S mengatakan berbicara dengan
orang lain harus pelan-pelan dan berulang agar dapat dimengerti. Nn.S
juga mengatakan pernah mencakar teman satu bangsal karena diejek,
sehingga pada saat itu temannya agak menjauhinya.
Menurut pengurus panti, Nn.S tergolong aktif dan mudah diatur.
Namun pernah bertengkar di bangsal karena diejek.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Nn.S mengatakan beragama Islam, dan sering membaca sholawat
dengan hafal dan lancar
b. Kegiatan ibadah
Nn.S adalah seorang muslim ,mengerti sholat 5 waktu, hafal niat dan
bacaan sholat tetapi selama di panti Nn.S mengatakan jarang sholat
karena teman-teman tidak sholat.

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Nn.S tampak bersih, penampilan dalam berpakaian rapi dengan memakai
jilbab terkadang kurang rapi saat beraktivitas.
2. Pembicaraan
Nn.S berbicara dengan nada yang cukup pelan banyak, beberapa pertanyaan
dapat dijawab dengan baik meskipun dengan pengulangan, dan beberapa
pertanyaan dijawab dengan tidak nyambung dengan pertanyaan yang
diberikan.
3. Aktifitas motorik
Nn.S memiliki kontak mata yang kurang fokus saat berbicara dengan
perawat. Nn.S sering melamun.
4. Alam perasaan
Nn.S dapat mengingat suatu peristiwa/ trauma, Nn.S tampak sering
melamun, sedih dan menyembunyikan sesuatu.
5. Afek
Pada saat melakukan wawancara bersama Nn.S mengatakan kadang merasa
kesepian, rindu dengan keluarga meskipun banyak teman selama di panti.
6. Interaksi
Selama wawancara cukup baik, Nn.S menjawab pertanyaan yang diajukan
padanya dengan baik, singkat dan seperlunya.
7. Persepsi
Pendengaran Nn.S baik, penglihatan baik, perabaan baik, penghidung baik,
dan pengecapan baik.
8. Proses Pikir
Ketika merespon pertanyaan, Nn.S masih lambat dan jawaban yang
diberikan singkat. Kadang ketika diberi pertanyaan berhenti tiba-tiba.
Kemudian beberapa saat dilanjutkan kembali ke pembicaraan
semula/selanjutnya (Blocking).
9. Isi Pikir
Nn.S lebih suka berkumpul dengan teman-teman. Nn.S tidak mengalami
kesepian
10. Tingkat kesadaran
Nn.S mampu berorientasi terhadap tempat dengan baik. Klien tahu nama
tempat dan sekarang berada dimana.
11. Memori
Memori Nn.S baik, karena dapat mengingat masa lalu yang berhubungan
dengan keluarganya. Nn.S tidak mengalami gangguan daya ingat jangka
panjang, karena ketika ditanya alamatnya pasien dapat menjawab dengan
tepat. Pasien juga tidak mengalami gangguan daya ingat jangka pendek.
 Setelah bertemu dengan klien satu hari klien masih bisa mengingat perawat
pada hari berikutnya.

12. Kemampuan penilaian

Nn.S mampu mengambil keputusan sederhana sendiri. Contoh: mandi dulu
atau makan dulu sebelum mandi.
13. Daya tilik diri
Menurut Nn.S menyadari tentang gangguan jiwa yang dialami. Hal ini
ditunjukkan dari Nn.S yang mengatakan ingin sembuh dan pulang.
14. Tingkat Konsentrasi atau berhitung
Waktu disuruh menyebutkan angka 1—10, Nn.S dapat menyebutkannya
dengan cepat dan benar. Tingkat konsentrasi Nn.S cukup baik, karena dapat
menjawab pertanyaan dengan cepat dan tepat meskipun terkadang
membutuhkan waktu agak lama untuk menjawab.

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Selama di panti Nn.S belajar makan dan minum secara mandiri, setelah
selesai makan Nn.S langsung membersihkan tempat makannya.
2. BAB dan BAK
Selama di panti Nn.S mampu untuk BAB/BAK secara mandiri. Harapannya
Nn.S dapat tetap mempertahankan keadaan tersebut.
3. Mandi
Nn.S mandi 2x sehari dan mengerti kapan waktunya mandi. Selama di panti
diharapkan Nn.S dapat menyadari tentang pentingnya menjaga kebersihan
diri berupa mandi dengan teratur dan bersih.
4. Berpakaian/Berhias
Nn.S dapat berpakaian secara mandiri, dan terlihat rapi saat berpakaian.
Nn.S dapat memakai jilbab secara mandiri.
 5. Istirahat dan tidur
Setelah dilakukan observasi terlihat kebutuhan istirahat dan tidur pasien
terpenuhi. Nn.S mengatakan tidur dengan nyenyak tanpa gangguan,tetpi
Nn.S tidak dapat menyebutkan berapa jam waktu tidurnya.
6. Aktifitas di dalam rumah
Aktivitas pasien biasanya menonton tv, mempersiapkan makan dan minum
sendiri, menjaga kerapian rumah dan mencuci pakaian.
7. Aktivitas di luar rumah
Aktivitas di luar rumah yang bisa dilakukan Nn.S adalah senam pagi,
bimbingan agama, berinteraksi dengan teman, tetangga sekitar, dan
lingkungan.
8. Pemeliharaan Kesehatan
Nn.S mengatakan rutin meminum obat yang diberikan selama di panti tanpa
ada masalah, Nn.S mengatakan ingin cepat sembuh dengan minum obat
secara teratur.

H. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping klien efektif, klien mudah bergaul, ngobrol dengan teman-
teman di lingkungan panti tanpa ada masalah, klien mudah bercerita dan pelan
pelan sudah dapat berkomunikasi dengan baik.

I. MASALAH PSIKOSOSIAL dan LINGKUNGAN

Menurut Nn.S masalah psikososial, Nn.S terkadang merasa bosan dan ingin
pulang, Nn.S mengalami masalah saat berhubungan dengan orang lain terutama
berhubungan dengan masyarakat sekitar rumah. Nn.S mengatakan lingkungan
tetangga rumah tidak bisa menerima keadaan klien dengan baik

J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Nn.S mengatakan sedang sakit tetapi tidak merasa mengalami gangguan jiwa.
Nn.S mengatakan selama di panti klien sedang berobat, klien banyak
mendapatkan aktivitas positif, obat sesuai kebutuhan dan teman-teman yang
 menemani, membantu klien ketika berada di panti. Klien mampu memilih
koping yang efektif untuk mengatasi masalahnya.

K. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medis
L. ANALISA DATA

No. Data Masalah TTD

1. Ds : Resiko Perilaku Intan dan
 Nn.S mengatakan ditinggalkan oleh Kekerasan Elisya
pacarnya karena wajahnya jelek, hal
ini membuat Nn.S marah dan sering
melempar barang.
 Nn.S mengatakan sering ditinggal
dan dikurung keluarga di rumah
sendirian.
 Nn.S juga mengatakan pernah
mencakar teman satu bangsal karena
diejek.
 Nn.S pernah bertengkar di bangsal
karena diejek
 Nn.S mengatakan tidak suka diejek
Do :
 Nn.S menjawab pertanyaan dengan
singkat dan seperlunya.
 Terdapat beberapa goresan di wajah
akibat bertengkar.

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Perilaku Kekerasan
N. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
1. Resiko Setelah dilakukan tindakan SP 1 Intan
dan
Perilaku keperawatan Nn.S diharapkan dapat: 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab, dan
Elisya
Kekerasan 1. Mengetahui penyebab, tanda akibat perilaku kekerasan
dan gejala, serta akibat dari 2. Menjelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan
perilaku kekerasan dengan cara fisik 1: tarik nafas dalam dan fisik 2: pukul
2. Mengontrol perilaku kekerasan bantal/selimut
dengan cara fisik 1 tarik nafas 3. Melatih Nn.S cara mengontrol perilaku kekerasan
dalam, dan cara fisik 2 pukul dengan cara fisik 1 dan 2
bantal/selimut 4. Melatih Nn.S cara mengontrol perilaku kekerasan
3. Meminum obat dengan teratur dengan cara fisik 1 dan 2 ke dalam jadwal kegiatan
4. Mengontrol perilaku kekerasan harian
dengan cara verbal SP 2
5. Mengontrol perilaku kekerasan 1. Melakukan evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
dengan cara spiritual 2. Menjelaskan tentang obat yang diminum
3. Menjelaskan manfaat minum obat dan kerugian tidak
minum obat
4. Melatih Nn.S cara meminum obat secara teratur
5. Melatih Nn.S memasukkan kegiatan minum obat di
dalam jadwal kegiatan harian
 SP 3
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Mejelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan
bicara baik-baik
3. Melatih Nn.S cara bicara baik-baik
4. Memasukkan latihan bicara baik-baik dalam jadwal
harian
SP 4
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Menjelaskan cara mengontrol perilaku kekerasn
dengan spritiual.
3. Melatih Nn.S cara mengontrol dengan spiritual
4. Memasukkan latihan spiritual dalam jadwal harian.

O. IMPLEMENTASI

Hari/ Tgl Jam Dx. Implementasi Respon Klien

Keperawatan
Selasa, 10.00 Resiko SP 1
25 April WIB Perilaku 1. Membina hubungan saling percaya S : Nn.S mengatakan, “Siti Lembayati, dari Kendal.”
2017 Kekerasan O : Klien tampak melihat ke arah lain dan pandangan
tidak ke lawan bicara
S : Nn.S mengatakan, “dibawa tetangga kesini.”
 O : Klien cukup kooperatif
2. Menanyakan alasan dibawa ke Panti S : Nn.S mengatakan, “tidak tahu, ditinggal keluarga
pergi ke Jogja.”
O : Klien nampak sedih dan menunduk ke bawah.
3. Membantu Nn.S mengenal tanda dan gejala, S : Nn.S mengatakan, “tidak suka diejek. Marah.
penyebab, dan akibat perilaku kekerasan Langsung nyakar si fifin. Kayaknya mataku melotot.”
O : Klien menatap perawat
S : Nn.S mengatakan, “fifin sakit sebelah sini, saya
juga dicakar. Sakit.”
O : Nn.S menunjukan bagian yang luka.
4. Menjelaskan cara mengontrol perilaku S : -
kekerasan dengan cara fisik 1: tarik nafas O : Nn.S mengangguk.
dalam
5. Melatih Nn.S cara mengontrol perilaku S : Nn.S mengatakan “Mau.”
kekerasan dengan cara fisik 1 O : Nn.S mampu melakukan tarik nafas dalam

6. Menjelaskan cara mengontrol perilaku S : Nn.S mengatakan “selimutku nanti diambil orang.”
kekerasan dengan cara fisik 2: memukul O : Nn.S memukul selimut yang dibawa setiap saat
selimut dengan pelan-pelan.
7. Melatih Nn.S dengan cara fisik 2: pukul
selimut

8. Menganjurkan Nn.S untuk latihan setiap hari S : Nn.S mengatakan “Mau, iya”
saat di bangsal O : Klien tampak bersedia melakukan kegiatan harian.
Sambil tersenyum menatap perawat

Rabu, 26 08.30 Resiko SP 2

April WIB Perilaku Sosial 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien S : Nn.S mengatakan, “iya.”
2017 O : Klien tampak ragu. Masih mengingat latihan
kemarin. Masih mengingat nama perawat. Dapat
mempraktekkan cara fisik 1 dan 2. Respon sedikit
lambat.
2. Menanyakan tentang obat yang biasa S : Nn.S mengatakan “minum obat, dari sini. 2kali.
diminum Ada 3 obatnya”
O : Klien tampak yakin saat menjawab. Jawaban Nn.S
sesuai dengan dosis di catatan medik.
3. Menjelaskan kembali nama obat, manfaat S : Nn.S mengatakan, “minum obat kalau dikasih.”
minum obat dan kerugian minum obat. O : mengangguk sambil melihat ke arah lain, dapat
menyebutkan manfaat minum obat.
4. Melatih untuk meminum obat secara teratur S : Nn.S mengatakan “iya, nanti minum obat”
O : Nn.S tertawa dan mengangguk.
Kamis, 08.30 Resiko 1. Mengevaluasi kegiatan harian Nn.S S:-
27 April WIB Perilaku O : Nn.S mengangguk. Mempraktekkan cara fisik 1
2017 Kekerasan dan 2 tanpa berkata-kata.
2. Mejelaskan cara mengontrol perilaku S : Nn.S mengatakan “jangan mengejek aku. Fifin
kekerasan dengan bicara baik-baik jangan nakal ya.”
3. Melatih Nn.S cara bicara baik-baik O : Nn.S mau berlatih bicara baik.

4. Memasukkan latihan bicara baik-baik dalam S : Nn.S mengatakan “iya bicara yang baik.”
jadwal harian O : Mengangguk dan menatap perawat.

09.30 Resiko 1. Menjelaskan cara mengontrol rasa marah S : Nn.S mengatakan “saya bisa istighfar”
WIB Perilaku dengan spiritual yaitu istighfar O : Nn.S menengadahkan tangan seperti berdoa. Dapat
Kekerasan mengucapkah istighfar, basmalah, dan hamdalah.

2. Melatih istighfar dan menanyakan surat-surat S : Nn.S mengatakan “saya sudah hafal. Mau sholat
 pendek yang dihafal. tapi ga ada rukuh di kenanga.”
3. Menganjurkan Nn.S untuk berdoa setiap saat O : Nn.S beristighfar, menghafal surat al-ikhlas dan
an-nas, bisa menyebutkan sholat 5 waktu.

P. EVALUASI

Hari/ Tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

Selasa, 25 Resiko Perilaku Kekerasan
April 2017
S: Intan dan
1. Nn.S mau memperkenalkan diri dan tidak tahu alasan dibawa ke panti Elisya
2. Nn.S mengetahui penyebab dia marah
3. Nn.S mengetahui perbuatan mencakar itu salah
O:
1. Nn.S cukup kooperatif.
2. Nn.S nampak senang ada yang diajak bercerita
3. Nn.S mampu melakukan cara fisik 1 dan 2
4. Nn.S cepat bosan dan lelah.
A:
Masalah belum teratasi,
P:
Lanjutkan intervensi
1. Menganjurkan Nn.S latihan cara fisik 1 dan 2
2. Memberikan SP 2
 -mengontrol perilaku kekerasan dengan minum obat secara teratur
Rabu, 26 Resiko Perilaku Kekerasan S: Intan dan
April 2017 O: Elisya
1. Nn.S diam saja saat ditanyakan latihan fisik yang sudah diajarkan
2. Nn.S mau mempraktekkan kembali cara fisik 1
3. Nn.S tidak terlalu fokus pada perawat
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Menganjurkan Nn.S berbincang dengan Nn.F
2. Melanjutkan SP 3
-melatih berbicara baik-baik
3. Melanjutkan SP 4
-melatih cara mengontrol kekerasan dengan spiritual

Kamis, 27 Resiko Perilaku Kekerasan S: Intan dan

April 2017 1. Nn.S mengatakan tidak dendam dengan Nn.F Elisya
2. Nn.S mengatakan senang belajar agama
O:
1. Nn.S aktif dalam mengikuti bimbingan agama di panti
 2. Nn.S mampu mengingat doa sholat
3. Ns.S dapat mengontrol perilaku marah dengan mengucapkan istighfar
4. Nn.S tampak lelah dan tidak bersemangat
A:
Masalah teratasi. Nn.S sudah berkomunikasi dengan baik kepada Nn.F. selama
pemantauan tidak ada kekerasan yang terjadi.
Lanjutkan intervensi
1. Pertahankan komunikasi yang baik.
2. Fasilitasi Nn.S untuk mengungkapkan perasaanya.