LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI NY L

DENGAN RDS + PRE TERM INFANT (33 MG) + BBLR
DI RUANG NEONATOLOGI ANTHURIUM LT 2
RSHS BANDUNG

Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak

Program Profesi Ners Angkatan 33

Disusun Oleh :

DANI RAMDANI

220112160512

PPN ANGKATAN XXXIII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2017

1
I. PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas Klien
Nama : By. Ny. L
Tanggal lahir : 27 April 2017
Agama : Islam
Kultur : Sunda
Diagnosa Medis : RDS + PTI (33 mg) + BBLR
Tanggal dikaji : 1 Mei 2017
Tgl masuk RS : 26 April 2017
No Medrec : 1700010985
Nama ayah/ibu : Tn. R/ Ny. L
Pekerjaan ayah/ibu : Swasta / IRT
Alamat Orang tua : Kp. Santosa 02/01 Kel. Santosa Kec. Kertsari
Kab. Bandung
2. Keluhan utama /Alasan Masuk RS
Sesak napas
3. Riwayat Kesehatan sekarang
Klien tampak sesak napas, nafas klien tamapak cepat dan dalam, RR
44x/menit disertai adanya retraksi suprasternal, Intercostae dan retraksi
subcostal. Sesak terlihat bertambah pada saat klien menangis dan
berkurang pada saat klien tertidur lelap dan saat terpasang NCPAP
dengan mode PEEP 6 FiO2 21%. Sesak dirasakan klien terus menerus.
Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal
Menurut pengakuan ibu klien, ibu G4P3A0, selama hamil Ibu
pernah mengeluh keputihan dan memiliki riwayat infeksi saluran
kemih. Tidak ada riwayat minum obat dan alkohol.
b. Natal
Riwayat ibu KPD > 24 jam, klien lahir spontan dengan BBL 1760
gr, PBL 42 cm, LK 31 cm. Lama persalinan < 1 jam dengan nilai
APGAR 1 menit pertama= 8 dan 5 menit kemudian=10.

2
 c. Post natal
Dari sejak lahir klien belum pernah pulang ke rumah karena
kondisinya masih belum stabil

4. Riwayat Keluarga
Ibu klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit diabetes mellitus dan penyakit berat lainnya seperti jantung,
asma , hipertensi, TB dan kanker.

5. Riwayat Sosial
Menurut pengakuan ibu klien, dirinya hanya seorang ibu rumah tangga
yang aktivitas sehari-harinya mengurus rumah tangga dan bersosialisasi
dengan lingkungan di sekitar rumah.

6. Kebutuhan dasar
a. Makan dan minum
Klien makan dan minum melalui OGT 8 x 18 ml
b. Eliminasi
Klien BAB dan BAK tidak ada kelainan.
c. Tidur
Klien tidur nyenyak didalam inkubator dan terbangun disaat merasa
tidak nyaman seperti BAB dan BAK atau merasakan sakit.
d. Bermain
Klien belum berespon saat diajak bermain

7. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda Vital :
HR: 148x/menit, RR: 44 x/menit, S: 36,6OC.
Downes score : 4, Stase : 3. CRT : < 3 detik
Terpasang NCPAP dengan PEEP 6 FiO2 21 % dan SaPO2 yang
dihasilkan 95-97 %

3
 b. Kepala :
 Ubun-ubun besar datar dan lembut
 Pernapasan cuping hidung
 Perioral sianosis (-)
 Terpasang OGT untuk makan dan minum ASI
c. Dada
 Bentuk dan pergerakan simetris
 Retraksi suprasternal (+)
 Retraksi intercostae (+)
 Retraksi subcostal (+)
d. Abdomen
Bentuk cembung dan lembut, LP 29 cm.
e. Ekstremitas
Akral hangat, gerakan aktif dan simetris, terpasang infus dikaki kiri
terpasang 3 way.
f. Genetalia dan anus
Bentuk dan fungsi tidak ada kelainan. BAB dan BAK normal

8. Pemeriksaan perkembangan
Bayi baru berusia 4 hari dan dirawat di RS sejak lahir karena kondisinya
yang memburuk. Pemeriksaan ballard score pada usia 1 hari didapatkan
hasil 23 (11 +12).
Kematangan neuromuskular : 11
Kematangan fisik : 12
Jumlah : 23

4
 9. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 29 April 2017
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Golongan Darah A
Kimia Klinik
Billirubin Total 11,6 1,0 – 10,5
Billirubin direk 0,21 < 0,6
GDS 72 < 140
Natrium 140 135-145
Kalium 4,5 3,6-5,5
Kalsium 4,19 4,7-52

Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi

Pemeriksan Pemeriksaan
Tanggal
01/05/2017
Hematologi
Hb 15.8 L: 13,5-17,5 g/dl Normal
Hematocrit 45 L: 40-52 % Normal
Trombosit 319.000 150000- /mm3 Normal
450000
Eritrosit 4.42 L: 4.5-6.5 Juta/uL Normal
Index eritrosit
MCV 102.0 85-123 fL Normal
MCH 35.7 28-40 Pg Normal
MCHC 35.0 29-37 % Normal
Leukosit 9.200 5000– 21000 /mm3 Normal

5
10. Informasi Tambahan
- BB lahir 1760 gram
- BB pada saat pengkajian 1600 gram
- Ibu klien mengatakan sudah mendapatkan penjelasan tentang penyakit
anaknya dari dokter yang merawat, tetapi ibu mengaku tetap cemas
memikirkan kondisi anaknya karena bingung dengan kondisi anaknya
yang belum stabil.
- Ibu tampak cemas dan bingung saat membicarakan kondisi anaknya
- Terapi yang diberikan :
a. Cairan dan nutrisi
Dex 10 % : 63 ml
Dex 40% : 9 ml Total 79 ml = 3 ml/jam
NaCl 3 % : 7 ml
Aminosteril 6% : 1,8 cc/jam
b. Obat-obatan :
Ampisilin 2 x 90 mg (IV)
Gentamisin 8 mg tiap 36 jam (IV)
Aminophylin 3 x 2,5 mg (IV)

6
II. ANALISA DATA
No Data Etiologi masalah
1 DS : - Bayi lahir prematur Gangguan
DO: pola napas
 Klien tampak sesak, cepat Inadekuat surfaktan
dan dalam
 RR 44x / menit compliance paru
 Retraksi suprasternal (+)
 Retraksi intercostae (+) usaha napas

 Retraksi subcostal (+)

 Terpasang NCPAP Ventilasi

dengan PEEP 6 FiO2 21%

dan SaO2 yang dihasilkan Perubahan pola napas

95-97 %

2 DS : - Bayi lahir prematur Perubahan

DO : nutrisi
- BB klien tidak mengalami Inadekuat surfaktan kurang dari
kenaikan bahkan sempat kebutuhan
terjadi penurunan. Alveolus kolaps tubuh
- BB lahir 1760 gram
BB pada saat pengkajian Ventilasi
1600 gram.
- Reflek menghisap kurang Peningkatan usaha bernapas
- Klien terpasang OGT
Takhipnea

Mortilitas usus menurun dan

penyerapan berkurang

Kekurangan nutrisi

7
3 DS : Bayi lahir prematur Cemas pada
Ibu klien mengatakan sudah orang tua /
mendapatkan penjelasan Imatur paru ibu
tentang penyakit anaknya
dari dokter yang merawat, Klien sesak napas, kondisi
tetapi ibu mengaku tetap memburuk
cemas memikirkan kondisi
anaknya karena bingung
dengan kondisi anaknya Cemas pada orang tua / ibu
yang belum stabil.
DO :
- ibu tampak cemas dan Kurangnya pengetahuan
bingung saat dan pemahaman
membicarakan kondisi
anaknya.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan defisiensi surfaktan
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
fungsi penyerapan menurun
3. Cemas pada orang tua / ibu berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan dan pemahaman ibu ditandai dengan ibu mengatakan tidak
paham tentang penyakit dan prosedur tindakan

8
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Pola napas tidak Tujuan : Pola napas efektif  Monitor atau observasi  Deteksi dini status pernafasan dan

efektif Kriteria : perubahan status pernafasan pengenalan diri perubahan perjalanan

berhubungan Mempertahankan pola nafas penyakit.

efektif  berikan O2 tidak lebih dari 40%  mencegah turunnya kosentrasi O2 dan
dengan defisiensi
Irama nafas, kedalaman nafas hangatkan dan lembabkan menurunkan kebutuhan-kebutuhan air
surfaktan
dengan krap.
normal
 Observasi apnea dan cyanosis  Deteksi dini status pernafasan dan
Oksigenasi adekuat mempertahankan gas darah optimal
Tidak ada retraksi suprasternal,  Bantu posisi anak untuk  Memberikan rasa nyaman dan agar ada

intercostae maupun subcostal ekspansi paru maksimal. upaya untuk bernafas

 Observasi respon anak untuk
- Suara nafas vesikuler
ekspansi paru maksimal
- CRT < 3 detik
 Suction jika diperlukan
 Mencegah turunnya kosentrasi mekanik
dan kemungkinan-kemungkinan terjadi
komplikasi.
 Mengurangi penumpukan sekret

9
2 Perubahan nutrisi Kebutuhan nutrisi terpenuhi  Timbang BB tiap hari  Mendeteksi adanya penurunan dan
kurang dari dengan kriteria peningkatan berat badan
kebutuhan tubuh  Mencapai status nutrisi  Berikan glukosa 5-10%  Diperlukan keseimbangan cairan dan
berhubungan dengan normal dengan berat badan banyaknya sesui umur dan berat kebutuhan kalori secara parsial.
reflek hisap yang sesuai badan
menurun.  Mencapai kadar gula darah  Monitor adanya hipoglikemi  Masukan nutrisi inadekuat
normal menyebabkan penurunan glukosa dalam
 Mencapai keseimbangan darah.
intake dan output  Monitor adanya komplikasi GI :  Mempertahankan nutrisi cukup energi
 Bebas dari adanya Distress, Konstipasi / diare, dan keseimbangan intake dan output
komplikasi GI : Frekuensi muntah
 Penkes mengenai pemberian  Mampu meningkatkan BB bayi
ASI dan metode kangguru
untuk mempercepat
peningkatan BB
3 Cemas pada orang Setelah dilakukan tindakan 3 x  Identifikasi ketidaktahuan ibu,  Dapat mengidentifikasi hal yang
tua / ibu 24 jam, Cemas pada kaji keperluan edukasi bagi ibu menyebabkan ibu cemas dan untuk
berhubungan dengan keluarga/ibu hilang / berkurang, menentukan informasi apa yang
kurangnya dengan kriteria : dibutuhkan ibu
pengetahuan dan - ibu mengatakan sudah paham  Berikan kesempatan ibu untuk  Perasaan cemas yang di ekspresikan/

10
pemahaman ibu tentang bagaimana cara merawat mengungkapkan perasaan diungkapkan bisa menurunkan
tentang kondisi bayi bayinya di rumah post rawat cemasnya ketegangan/ kecemasan.
dan perawatan nanti  Meningkatkan rasa optimis ibu bisa
selanjutnya dirumah - ibu mengatakan cemasnya  Jelaskan dan ajari ibu bagaimana merawat anaknya
berkurang/ hilang cara merawat bayi dirumah nanti  Dengan support akan menurunkan
- wajah ibu tidak terlihat murung  Dorong anggota keluarga yang cemas dan meningkatkan rasa percaya
lain (suami dan orang tuanya) diri ibu
untuk membantu ibu dan
memberikan support

11
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL DP IMPLEMENTASI EVALUASI

2/12/ 2016 1

14.00  Mengobservasi TTV  HR: 138x/menit, RR: 42x/menit,

S: 37OC, SPO2 99%
 Memonitor atau  Nafas klien masi tampak cepat
mengobservasi dan dalam, dengan RR 35 x/m
perubahan status
pernafasan
 Di mulut klien tampak
 Produksi liur (+)
keluar liur dan di
bersihkan
 Tidak ada apnoe, sianosis (-)
 Mengobservasi
adanya apneu dan
sianosis
15.00  Mengobservasi  NCPAP terpasang dengan baik
keefektifan dan tidak ada tahanan ataupun
pemakaian NCPAP kebocoran
 Memberikan diet  Makan masuk 22 cc, diuresis (-)
15.05
ASI via OGT 22 cc
16.00
 Mengobservasi TTV  HR: 142x/menit, RR: 43x/menit,
S: 37OC, SPO2 97%
17.00
 Mengobservasi TTV  HR: 133x/menit, RR: 46x/menit,
S: 37OC, SPO2 95%
 Makan masuk 22 cc, diuresis (-)
 Memberikan diet
18.00
ASI via OGT 22 cc
18.05  Menjelaskan kondisi
 Ibu klien tampak mengerti
klien saat ini oleh
dengan penjelasan dokter
dokter jaga ruangan

19.00  Mengganti pempers

 Klien BAK 24 cc

12
 19.06  Mengobservasi TTV  HR: 135x/menit, RR: 44x/menit,
S: 37OC, SPO2 95%
 Mengobservasi TTV
20.00  HR: 139x/menit, RR: 49x/menit,
S: 37OC, SPO2 95%
 Makan masuk 22 cc, diuresis (-)
21.00  Memberikan diet
muntah (-)
ASI via OGT 22 cc

03-05-17
 Klien bernafas sudah spontan
21.00  Observasi nafas
tanpa NCPAP
klien
 Terpasang O2 nasal 0,5 lpm
 RR35x/ menit
24.00  Memberi ASI via
OGT  Diuresis 3 cc
 Masuk 25 cc asi

 Mengganti diapers  Klien bak 83 cc

00.30

03.00  Memberi ASI via  Diuresis 0 cc

OGT  Masuk 28 cc asi

 Memberi ASI via

06.00  Diuresis 0 cc
OGT
 Masuk 28 cc asi

 Memandikan klien  Badan klien tampak bersih

dengan di lap

13
 CATATAN PERKEMBANGAN
TGL DP CATATAN PARAF
4/05/17 1 S:- Dani
06.00
O:
 HR: 148x/menit, RR: 42x/menit, S:
37OC, CRT < 3 detik
 NCPAP sudah di lepas
 Terpasang O2 0,5 Lpm
 Klien tampak sesaknya berkurang
 Retraksi suprasternal (-)
 Retraksi intercostae (-)
 Retraksi subcostal (+)
 Sianosis di bibir (+), apneu (-)
A: Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
 Observasi TTV
 Monitor keefektifan pemakaian NCPAP
 Observasi adanya perubahan status
pernapasan
 Observasi adanya sianosis dan apneu

2 S:- Dani
O:
 BB : 1680 gram
 GDS : 61
 Diet Asi naik 8 x 28 cc
 Klien tidak mengalami diare, konstipasi
dan tidak ada muntah
A: Malasah belum teratasi
P:
Lanjutkaan intervensi
 Timbang BB tiap hari
 Berikan glukosa 10% yang tergabung didalam
nutrisi yang parenteral

14
  Monitor adanya hipoglikemi
 Monitor adanya komplikasi GI : Distress,
Konstipasi / diare, Frekuensi muntah :

3 DP 3 belum bisa dilakukan intervensi tindak Dani

lanjut karena orang tua klien / ibu tidak
menengok bayinya / tidak bertemu dengan
perawat pada hari ke 2 intervensi

Referensi:
Bulechek, G. et all. 2016. Nursing Interventions (NIC) edisi 6 (edisi bahasa
Indonesia). Singapore: CV Mokomedia-Elsevier Inc.
Herdman, T.H. 2015. Nanda internasional Inc. diagnosis keperawatan: definisi &
klasifikasi 2015-2017 edisi 10. Jakarta: EGC.
Moorhead, S. et all. 2016. Nursing OutcomesClassification (NOC) pengukuran
outcomes kesehatan edisi Kelima (edisi bahasa Indonesia). Singapore: CV
Mokomedia-Elsevier Inc.

15