INFEKSI SALURAN PERKEMIHAN

Fauziditiasari Laleliyarossa

Mustiko Yulianto

Septian Dwi Putra N.

S1 KEPERAWATAN KAMPUS 2 RS. CIREMAI

 INFEKSI SALURAN KEMIH

Pengertian

Infeksi saluran kemih adalah masalah kesehatan yang serius mengenai jutaan populasi
manusia setiap tahunnya. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah jenis infeksi yang kedua paling
banyak ditemukan setelah infeksi saluran pernafasan.

Infeksi saluran kemih adalah suatu istilah umum yang dipakai untuk mengatakan
adanya invasi mikroorganisme pada saluran kemih. (Agus Tessy, Ardaya, Suwanto, 2001).

Infeksi saluran kemih adalah penyakit yang disebabkan oleh adanya mikroorganisme
patogenik dalam traktis urinarius, dengan atau tanpa disertai tanda dan gejala (Brunner &
Suddarth, 2002).

Infeksi saluran kemih adalah suatu infeksi yang melibatkan ginjal, ureter, buli-buli,
ataupun uretra. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang menunjukkan
keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin (Sukandar, E., 2004).

Infeksi saluran kemih adalah infeksi bakteri paling sering dijumpai pada kehamilan
(Cunningham., 2005).

Infeksi saluran kemih adalah bila ada pemeriksaan urin, ditemukan bakteri yang
jumlahnya lebih dari 10.000 per ml.urin yang diperiksa harus bersih, segar, dan dari aliran
tengah (midstream) atau diambil dari fungsi suprasimpisis (Saifudin., 2007).

Etiologi

Organisme penyebab ISK yang paling sering ditemukan adalah escheriucia (80 %
kasus). E. Coli merupakan penghuni normal dari kolon. Organisme-organisme lain yang juga
dapat menyebabkan ISK adalah: golongan proteus, klebsiela, pseudomonas,
enterokokus danstophylokokus.

Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK, antara lain:

a. Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple)

b. Pseudomonas, Proteus, Klebsiella : penyebab ISK complicated

c. Enterobacter, staphylococcus epidemidis, enterococci, dan-lain-lain.

Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut, antara lain:

a. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang
kurang efektif

b. Mobilitas menurun

c. Nutrisi yang sering kurang baik

d. Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral

e. Adanya hambatan pada aliran urin

f. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat

Patofisiologi

Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran kemih dapat melalui; penyebaran

endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat, hematogen, limfogen, eksogen
sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter, atau sistoskopi. Dua jalur utama terjadinya ISK
ialah, hematogen dan asending, tetapi dari dua cara ini asendinglah yang paling sering terjadi.

1.Infeksi Hematogen

Infeksi Hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang
rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang sementara mendapat
pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bias juga timbul akibat focus infeksi di
salah satu tempat.

Ginjal yang normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi E.coli karena itu jarang
ada infeksi hematogen E.coli.

2. Infeksi Asending

a. Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina

Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung mikroorgaqnisme kecuali

pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal kulit seperti, basil
difteroid, streptokokus. Disamping bakteri normal flora kulit, pada wanita, daerah 1/3 bagian
distal uretra ini disertai jaringan periuteral dan vestibula vaginalis juga banyak dihuni bakteri
yang berasal dari usus karena letak anus tidak jauh dari tempat tersebut.

Karena peran factor predisposisi, maka kolonisasi basil koliform pada wanita didaerah
tersebut diduga karena:

- Adanya perubahan flora normal di daerah perineum

- Berkurangnya antibody local.

b. Masuknya mokroorganisme dalam kandung kemih.

Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih belum diketahui dengan

jelas. Beberapa factor yang mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke dalam kandung
kemih adalah:

v Faktor Anatomi

Kenyataan bahwa ISK banyak pada wanita daripada alaki-laki, hal ini disebabkan oleh:

- Uretra wanita lebih pendek terletak lebih dekat pada anus

- Uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostate dikenal sebagai anti bakteri yang sangat
kuat

v Faktor tekanan urin pada waktu miksi

Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan urin. Dan
selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluaran urin

v Faktor lain, misalnya:

Kebersihan alat kelamin bagian luar.

Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal

Hal ini disebabkan oleh refluks vesikoureter dan menyebarnya infeksi dari elvis ke
korteks karena refluks intrareral. Refluks vesikoureter adalah keadaan patologis karena tidak
berfungsinya valvula vesikoureter sehingga aliran urin naik dari kandung kemih ke ginjal.
Valvulo vesikoureter yang tidak berfungsi ini disebabkan karena:

- Edema mukosa ureter akibat infeksi

- Tumor pada kandung kemih dan penebalan dindidng kandung kemih.

Manifestasi klinis

Gejala yang sering ditemukan ialah disuria, polakisuria, nyeri suprapubik dan daerah
pelvis. Polakisuri terjadi akibat kandung kemih tidak dapat manampung urin lebih dari 500
ml karena mukosa yang meradang sehingga sering kencing. Nokturia ialah cenderung sering
kencing pada malam hari akibat kapasitas kandung kemih menurun.

Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut :

a. Pada ISK bagian bawah

Jika di ueretra, tanda-tanda infeksi akan muncul, vasokonstriksi, vasodilatasi pada

tempat peradangan kemerahan, peningkatan permeabilitas dinding terjadi, bengkak,
perembesan protein.

Pada fesika urinary, gejala yang nampak yaitu nyeri karena system persarafan
terganggu, nyeri abdomen sampai kebelakang, nokturia, nanah. Keluhan pasien biasanya
berupa rasa sakit atau panas di uetra sewaktu kencing dengan air kemih sedikit, serta rasa
tidak enak di daerah suprapubik.

Pada ISK bagian atas

Pada ISK bagian atas (pielonefritis) dapat ditemukan gejala sakit kepala, malaise,
mual muntah, anoreksia, demam, menggigil, nyeri pinggang, kekakuan abdomen, output urin
menurun.

Beberapa pasien mengeluh bau yang tidak menyenengkan atau keruh dan mungkin
kematuran.

Penatalaksanaan
1. Secara umum tujuan terapi ISKadalah menghilangkan gejala dengan cepat,
mengeradikasi kuman patogen, meminimalisasi rekurensi dan mengurangi morbiditas
serta mortilitas. Tujuan itu dapat tercapai dengan pemberian antibiotik sambil mencari
penyebab.

2. Penatalaksanaan ISK pada lansia harus dilakukan sedini mungkin agar

progresifitasnya tidak berlanjut. Dalam memilih antibiotik harus diperhatikan bebrapa
hal yaitu efek samping (terutama pada ginjal), harga, resistensi, kepatuhan
(complience), dan interaksi obat. Mengingat adanya penyakit komorboid yang
munkin juga diderita oleh pasien, maka kita perlu mencari tahu obat-obat apa saja
yang sedang dikonsumsi oleh pasien, lalu menganalisis apakah obat ISK yang kita
berikan akan berinteraksi dengan obat-obatan tersebut.

3. Antibiotik yang umum digunakan untuk menobati ISK tidak berkomplikasi pada
lansia adalah trimethroprim/sulfamethoxazol (TMP/SMX), fluorokuinolon,
fosfomisin, dan nitrofurantoin.

4. TMP/SMX telah menjadi obat lini pertama pada ISK non komplikata karena mapu
membunuh banyak jenis mikroorganisme, kecuali enterococcus. Kelebihan lain dalah
TMP/SMX tersedia dalam bentuk sirup sehingga cocok digunakan pada lansia yang
mempunyai kesulitan menelan. Akan tetapi sekarang sudah mulai tampak
kecenderungan resistensi TMP/SMX pada E. Coli

5. Flurokuinolon sedikit demi sedikit mulai menggeser TMP/SMX karena tolerabilitas

dan compliencenya lebih baik. Antibiotik ini bisa digunakan pada gram negatif dan
positif tetapi lebih efektif pada gram negatif. Kadar kreatinin clearence perlu dipantau
bila kita memutuskan memberi fluorokuinolon. Bila creatinin clearence kurang dari
0.5 ml/detik, dosis dikurangi.

6. Fosfomisisn diberika dalam dosis tunggal sehingga compliance pasien lebih baik.
Fosfomisisn efektif pada gramnegatif tapi kurang pada gram positif. Harganya cukup
mahal.

7. Nitrofurantoin tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, yaitu
kreatinin klerens kurang dari 0.67 ml/detik. Sayang sudah tidak tersedia lagi
dipasaran.
 8. Kaum lansia lebih rentan terhadap[ efek samping dan toksisitas antibiotik. Hal itu
dikarenakan menurunnya fungsi metabolisme dan ekskresi. Akibatnya,kadar obat
dalam serum tinggi dan berpotensi menyebabkan kerusakan ginjal. Oleh karena itu
batas keamanan obat pada lansia sepit, pemilihan antibiotik harus berhati-hati dengan
mempertimbangkan kelarutan obat, perubahan komposisi tubuh, status nutrisi(kadar
albumin), dan efek samping.

9. Di samping obat-obatan, terapi nonfarmakologi harus diterapkan. Sayangnya langkah

itu sering dilupakan, terapi nonfarmakologi mencakup nutrisi dan imobilisasi. Asupan
makanan dan cairan perlu disesuaikan hingga optimal sesuai kemampuan penderita.
Kita perlu mengusahakan agar makanan yang diberikan habis dimakan, dan pasien
tidak boleh diimobilisasi terlalu lam untuk mencegah dekubitus.

10. Dengan adanya diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat, semoga tidak ada lagi
kasus ISK.

Macam ISK

1. ISK Primer

Berdasarkan adanya gejala sistemik, ISK Primer dibagi menjadi 2 :

ISK Lokal, diterapi dengan antibiotika lokal.

· ISK dengan gejala sistemik, diterapi dengan antibiotika sistemik. Antibiotika

yang sering di gunakan yaitu amiksisilin. (wikipedia Indonesia).

2. ISK Sekunder

ISK ini merupakan akibat dari penyakit atau kelainan yang lain. ISK berulang
merupakan pertanda dari ISK sekunder, karena penanganan yang tidak tepat.
Penatalaksanaan ISK sekunder sesuai dengan penyebab ISK tersebut. Penyebab ISK
Sekunder penyebabnya adalah obstruksi saluran kemih (seperti batu saluran kemih,
pembesaran prostat, dan striktur uretra).

1) Uretritis (uretra)

2) Sistisis (kandung kemih)

3) Pielonefritis (ginjal)
 Gambaran Klinis :

Uretritis biasanya memperlihatkan gejala :

1) Mukosa memerah dan oedema.

2) Terdapat cairan eksudat yang purulent

3) Ada ulserasi pada urethra

4) Adanya rasa gatal yang menggelitik

5) Good morning sign.

6) Adanya nanah awal miksi.

7) Nyeri pada saat miksi.

8) Kesulitan untuk memulai miksi.

9) Nyeri pada abdomen bagian bawah.

Sistitis biasanya memperlihatkan gejala :

1) Disuria (nyeri waktu berkemih)

2) Peningkatan frekuensi berkemih

3) Perasaan ingin berkemih

4) Adanya sel-sel darah putih dalam urin

5) Nyeri punggung bawah atau suprapubic

6) Demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah.

Pielonefritis akut biasanya memperihatkan gejala :

1) Demam

2) Menggigil
3) Nyeri pinggang

4) Disuria

Komplikasi

1) Pembentukan Abses ginjal atau perirenal.

2) Gagal ginjal
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Suku bangsa :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

Tanggal MRS :

Diagnosa medis :

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama :

 Disuria
 Poliuria
 Nyeri
 Terdesak kencing yang berwarna terjadi bersamaan.

b. Riwayat penyakit sekarang

Penyebab dari disuria disebabkan karena masuknya organisme eschericea coli

kedalam kolon.
c. Riwayat penyakit dahulu

Apakah sebelumnya pernah sakit ISK

d. Riwayat penyakit keluarga

Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

e. Riwayat psikososial dan spiritual

Biasanya klien cemas, bagaimana koping mekanisme yang digunakan gangguan

dalam beribadat karena klien lemah.

A. Kebutuhan Dasar Manusia (Gordon)

a. Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan

Pandangan pasien tentang penyakitnya dan cara yang dilakukan pasien menangani
penyakitnya.

b. Aktifitas dan latihan

Biasanya pasien mengalami penurunan aktifitas berhubungan dengan kelemahan

tubuh yang dialami. Aktivitas klien akan terganggu karena harus tirah baring total agar tidak
terjadi komplikasi maka segala kebutuhan klien dibantu.

c. Istirahat dan tidur

Istirahat dan tidur sering mengalami gangguan karena nyeri yang dialami

d.Nutrisi metabolic

Kemampuan pasien dalam mengkonsumsi makanan mengalami penurunan akibat

nafsu makan yang kurang karena mual, muntah saat makan sehingga makan hanya sedikit
bahkan tidak makan sama sekali.
e. Eliminasi

Eliminasi alvi klien tidak dapat mengalami konstipasi oleh karena tirah baring lama.
Sedangkan eliminasi urine mengalami gangguan karena ada organisme yang masuk sehingga
urine tidak lancar.

f. Kognitif Perseptual.

Daya ingat pasien ISK kebanyakan dijumpai tidak mengalami gangguan.

g.Konsep Diri

Perasaan menerima dari pasien dengan keadaannya, kebanyakan pasien tidak

mengalami gangguan konsep diri.

h. Pola Koping

Mekanisme pertahanan diri yang biasa digunakan oleh pasien adalah dengan meminta
pertolongan orang lain.

i. Pola seksual reproduksi

Kemampuan pasien untuk melaksanakan peran sesuai dengan jenis kelamin.

Kebanyakan pasien tidak melakukan hubungan seksual karena kelemahan tubuh

j. Pola peran Hubungan

Perubahan pola peran hubungan dalam tanggung jawab atau perubahan kapasitas fisik
untuk melakukan peran.
B. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Didapatkan klien tampak lemah

2. Tingkat Kesadaran

Normal GCS 4-5-6

3. Sistem Respirasi

Pernafasan normal yaitu 16-20x/menit

4. Sistem Kardiovaskuler

Terjadi penurunan tekanan darah

5. Sistem Integumen

Kulit kering, turgor kulit menurun, rambut agak kusam.

6. Sistem Gastrointestinal

Bibir kering pecah-pecah, mukosa mulut kering, lidah kotor.

7. Sistem Muskuloskeletal.

Klien lemah, terasa lelah tapi tidak didapatkan adanya kelainan.

8. Sistem Abdomen

Pada palpasi didapatkan adanya nyeri tekan pada ginjal akibat adanya peradangan
akut maupun kronis dari ginjal atau saluran kemih yang mengenai pelvis ginjal,
pielonefritis, cystitis, uretra.
 No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Infeksi berhubungan Tidak terjadinya - kaji TTV - mengetahui tanda-
dengan masuknya infeksi setelah - catat tanda infeksi
kuman ke diberikan tindakan karakteristik urine - untuk mengetahui
kandungkemih. keperawatan - tampung urine adanya kuman
Ditandai dengan: ditandai dengan: mid sternum penyebab
DS : pasien Tidak ada nyeri - anjurkan mandi - menghindari
mengeluh nyeri dan tanda-tanda menggunakan penyebaran infeksi
DO : - wajah meringis infeksi sabun anti bakteri - membantu
- adanya tanda-tanda infeksi - hindari mandi menghilangkan
rendam infeksi dan
- kolaborasi untuk menurunkan panas
pemberian
antibiotic 3-5 hari
parenteral dan obat
penurun panas.

2 Nyeri berhubungan Tidak adanya nyeri - kajih sifat, - mengetahui

dengan infeksi . intensitas, lokasi, keadaan pasien
saluran kemih. Dengan criteria lamanya dan factor untuk melaksanakan
Ditandai dengan: hasil: pencetus serta tindakan
DS : Pasien mengeluh DS : Tidak ada keluhan penurun nyeri selanjutnya
nyeri seperti terbakar nyeri waktu BAK - pantau urine - untuk
waktu buang air kecil, dan tidak ada nyeri terhadap mengidentifikasi
mengeluh nyeri pada pada daerah perubahan warna, indikasi kemajuan
daerah pinggul pinggul bau dan pola atau penyimpangan
DO : Ekspresi DO : Ekspresi berkemih, dari hasil yang
wajah meringis wajah rileks masukan dan diharapkan
keluaran setiap 8
jam serta hasil
urinalisis ulang.
 3 Perubahan pola Pasien dapat - berikan - Diharapkan dapat
eliminasi urine berkemih sesuai kenyamanan non mengurangi rasa
(disuria, dorongan, pola eliminasi yang farmakologis : nyeri
frekuensi, dan mendekati normal. Bantu pasien
nokturia) yang Dengan criteria mengambil posisi - Analgetik
berhubungan dengan hasil: yang nyaman memblok lintasan
infeksi saluran kemih. DS : tidak ada - kolaborasi nyeri, sehingga
Ditandai dengan: kelihan dengan dokter mengurangi nyeri
DS : - Pasien DO : tidak ada untuk pemberian - Pemberian
mengeluh sering nokturia analgetik antibiotic
BAK, - Akibat haluan
- adanya nokturia, disuria - berikan urine memudahkan
antibiotic berkemih sering dan
- anjurkan pasien memantuh salurean
untuk kemih
meningkatkan
masukan cairan - Untuk mengetahui
peroral untuk perkembangan
mengencerkan kesehatan pasien
urine.
- Kaji haluan - Mengawasi
urine ketelitian
pengosongan
kandung kemih
- Ukur dan catat - Mengurangi
haluan urine setiap resiko terjadinya
kali berkemih kecelakaan
- Bantu pasien ke - Mengetahui
kamar kecil dan adanya distensi
memakai pispot
atau urinal - Menghindari
- Palpasi kandung nokturia sehingga
kemih setiap 4 jam pasien dapat tidur
 - Menghindari secara maksimal
minum 2-3 jam
sebelum tidur dan
anjurkan untuk
berkemih sebelum
tidur.

4 Peningkatan suhu Suhu tubuh - Kaji tanda-tanda - Mengetahui

tubuh berhubungan kembali normal vital keadaan umum
dengan invasi kuman dengan criteria pasien
ke dalam tubuh. hasil - Beri kompres air - Dapat membantu
Ditandai denganDS
: : Pasien mengatakan hangat fasodilatasi
DS : Pasien mengatakan badan tidak terasa pembuluh darah
bahwa badan terasa panas sehingga
panas DO : Suhu tubuh mempermudah
DO : Suhu badan kembali normal - Anjurkan pasien terjadinya
meningkat untuk minum air penguapan tubuh
- Diharapkan dapat
menurunkan suhu
- Kolaborasi tubuh pasien dan
 dengan dokter memenuhi
untuk pemberian kebutuhan cairan
anti pireutik tubuh.
- Antipireutik
dapatb membantu
menurunkan suhu
tubuh.

5 Perubahan Kebutuhan nutrisi - Kaji frekuansi - Mengetahui

pemenuhan terpenuhi dengan makan pasien perkembangan
kebutuhan nutrisi criteria: perhari asukan nutrisi
kurang dari DS : Adanya - Timbang berat - Mengetahui
kebutuhan tubuh nafsu makan badan perkembangan
berhubungan dengan DO : Porsi makan status nutrisi pasien
mual dan muntah. dihabiskan, tidak - Beri makan porsi - Usaha untuk
Ditandai dengan : ada mual dan sedikit tapi sering memenuhi
DS : Anoreksia muntah - Kolaborasi kebutuhan nutrisi
DO : Porsi makan dengan dokter tubuh
tidak dihabiskan untuk pemberian - Membantu
antiemetika meningkatkan nafsu
- Anjurkan makan pasien
keluarga
membawa
makanan yang
disukai pasien
6 Intoleransi aktivitas Pasien dapat - Kaji tingkat - Mengetahui
berhubungan dengan melakukan kemampuan dalam tingkat kemampuan
adanya nyeri dan aktifitas. Dengan melakukan pasien dalam
kelemahan fisik: criteria hasil: aktifitas melaksanakan
DS : pasien DS : Pasien mengatakan aktifitas
mengatakan nyeri dapat bergerak dan - Bantu pasien - Kebutuhan pasien
 saat bergerak melakukan dalam memenuhi dapat terpenuhi
DO : pergerakan aktifitas kebutuhannya - Meningkatkan
terbatas kelemahanDO : Pasien dapat - Latih pasien kemampuan dalam
fisik beraktifitas secara dalam melakukan melaksanakan
mandiri aktifitas secara aktifitas
mandiri

7 Ansietas Ansietas - Kaji tingkat - Mengetahui

berhubungan dengan berkurang. Dengan pengetahuan tingkat pengetahuan
kurangnya criteria hasil: pasien tentang pasiententang
pengetahuan tentang DS : pasien penyakit ISK penyakitnya
penyakit ISK. menyatakan - Observasi situs - Mengetahui
Ditandai dengan : pengetahuan yang psikis pasien tingkat kexcemasan
DS : Pasien bertanya tentang akurat tentang dan mekanisme
penyakitnya penyakitnya - Beri penjelasan koping pasien
DO : Pasien gelisah, DO : Pasien tentang - Diharapkan
mekanisme koping tampak rileks, penyakitnya pasien memahami
menurun ansitas berkurang tentang penyakitnya
- Ajarkan nama sehingga
obat, dosis, waktu, mengurangi ansietas
dan cara serta efek - Untuk mengurang
samping obat kesalahan dan
- Anjurkan pasien pemberian terapi
untuk menghindari obat oleh keluarga
minum kopi, the, atau pasien
cola dan minuman - Untuk
beralkohol mengurangi
timbulyan gejala
iritasi yang lebih
buruk.
 PENUTUP

Kesimpulan

Infeksi saluran kemih adalah masalah kesehatan yang serius mengenai jutaan populasi
manusia setiap tahunnya. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah jenis infeksi yang kedua paling
banyak ditemukan setelah infeksi saluran pernafasan.

Infeksi saluran kemih adalah suatu infeksi yang melibatkan ginjal, ureter, buli-buli,
ataupun uretra. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang menunjukkan
keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin (Sukandar, E., 2004).
 DAFTAR PUSTAKA

http://www.scribd.com/doc/97813688/Makalah-ISK-Edit

http://koranindonesiasehat.wordpress.com/2009/12/03/infeksi-pada-kehamilan-infeksi-saluran-kemih/

http://duniakeperawatankyzka.blogspot.com/2013/10/makalah-infeksi-saluran-kemih-isk.html

http://www.psychologymania.com/2012/10/pengertian-infeksi-saluran-kemih.html

http://boulluwellwinda.blogspot.com/2013/04/infeksi-saluran-kencing-pada-kehamilan.html

http://aghniawildan.blogspot.com/2014/03/makalah-isk-infeksi-saluran-kemih.html

http://lianerako.blogspot.com/2013/04/asuhan-keperawatan-infeksi-saluran.html