Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRASI INTERNSIP


(STRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kadek Dwiputra Mahardika


Tempat/tanggal lahir : Mataram/20 Nopember 1992
NIK : 5171022011920001
Alamat : Jl. Mandala sari gang V no 03 Renon, Denpasar

Dengan ini memberikan kuasa kepada :


Nama : Maria Christiningrum
Tempat/tanggal lahir : Bandung, 16 September 1993
NIK : 3271045609930014
Alamat : Komplek Bumi Menteng Asri, Jl. Terapi Raya no.AE-
9, Kota Bogor

Untuk pengurusan dan pengambilan surat tanda registrasi ke Konsil Kedokteran


Indonesia

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Maria Christiningrum Kadek Dwiputra Mahardika

Anda mungkin juga menyukai