Tempat/tanggal lahir : Mataram/20 Nopember 1992 NIK : 5171022011920001 Alamat : Jl. Mandala sari gang V no 03 Renon, Denpasar
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : Maria Christiningrum Tempat/tanggal lahir : Bandung, 16 September 1993 NIK : 3271045609930014 Alamat : Komplek Bumi Menteng Asri, Jl. Terapi Raya no.AE- 9, Kota Bogor
Untuk pengurusan dan pengambilan surat tanda registrasi ke Konsil Kedokteran
Indonesia
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana