PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

No. Pedoman BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

1 Pedoman keselamatan pasien (RS) 9.1.1.EP 1

Pedoman pelaksanaan evaluasi

2 mandiri dan rekan(self 9.1.2 EP 1
evaluation,peer review) mutu klinis

Pedoman pemeriksaan fisik

diagnostik,pedoman pemeriksaan
3 penunjang medik,pedoman 9.3.1 EP 3
pengobatan dasar,pedoman
pengobatan rasional,pedoman PI/Pu

4 panduan manajemen risiko klinis

5
6
7
8
9
 KEBIJAKAN / SK YANG DIPERSYARATKAN

No. Kebijakan / SK BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
SK tentang kewajiban tenaga klinis
1 9.1.1.EP 1
dalam PMKP

2 SK penanganan KTD,KTC,KPC,KNC 9.1.1 EP 6

SK tentang penerapan manajemen

3 9.1.1 EP 8
resiko klinis,

SK tentang penyusunan indikator 9.1.2 EP 3

4 klinis dan indikator perilaku pemberi 9.3.1 ep 1
yanis dan penilaiannya

5 SK tentang standar yanis 9.2.2 EP 1

SK tentang penetapan dokumen
6 eksternal yg menjadi acuan dlm 9.2.2 EP 3
penyusunan standar yanis
SK tentang sasaran2 keselamatan
7 9.3.1 EP 2
pasien

SK dan SPO penyampai informasi

8 hasil peningkatan mutu layanan 9.4.4.ep1
klinis dan keselamatan px

SK ttg petugas yg berkewajiban

9 melakukan pemantauan 9.4.2.ep7
pelaksanaan keg

10 SK ttg petugas yg bertggungjwb u/ 9.4.2.ep6

pelaksanaan keg yg direncanakan
11 SK pembentukan tim PMKP uraian 9.4.1.ep2
tugas, prog kerja tim.
 SK semua pihak yg terlibat dlm
12 upaya PMKP, dg uraian tugas 9.4.1.ep1
berdasarkan peran dan fungsi
masing2 dlm tim.
 PERENCANAAN YANG DIPERSYARATKAN

No. Perencana BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

1 dg kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
2 Rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas

3 Rencana prog PMKP disusun dg mempertimbangkan

peluang keberhasilan,dan ketersediaan sumber daya
4 Rencana prog PMKP
5 Rencana dan prog tim PMKP, bukti pelaksanaan prog
kerja, monitoring dan evaluasi.

6 Adanya target pencapaian mutu klinis yg rasional di

PKM berdasarkan berbagai pertimbangan
7 Penetapan target yg akan dicapai dr tiap indikator
mutu klinis dan keselamatan px
 BAB IX

9.1.3 EP 1
9.1.3 EP 3

9.2.1 EP 5
9.2.1 EP 6

9.4.2.ep5

9.4.2.ep4

9.4.1.ep4

9.3.2.ep2

9.3.2.ep1
 SOP YANG DIPERSYARATKAN

No. SOP/SPO tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

1 SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC 9.1.1 EP 6

9.2.2 EP 1
2 SOP layanan klinis 9.2.2 EP 2
9.2.2 EP 3

3 SOP ttg prosedur penyusunan yanis 9.2.2 EP 4

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
 REKAMAN / ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No. Rekaman/Arsip tentang BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
Hasil pengumpulan data,bukti
1 analisis,dan pelaporan berkala 9.1.1 EP 3
indikator mutu klinis

Bukti monitoring,bukti evaluasi,bukti

2 analisis,bukti tindak lanjut penilaian 9.1.1 EP 4
mutu klinis

Bukti identifikasi, dokumentasi,

3 9.1.1 EP 5
pelaporan kasus KTD,KTC,KPC,KNC

Bukti analisis dan tindak lanjut KTD,

4 9.1.1 EP 7
KTC, KPC,KNC
Bukti analisis dan upaya
5 9.1.1 EP 9
meminimalkan risiko yanis
Bukti pelaksanaan , bukti evaluasi 9.1.1 EP 10
6 dan tindak lanjut PMKP 9.1.3 EP 2

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku

7 petugas dlm yanis,bukti pelaksanaan 9.1.2 EP 1
evaluasi dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan, bukti monitoring,

8 bukti evaluasi dan tindak lanjut 9.1.3 EP 3
PMKP

Bukti penetapan pelayanan prioritas

9 utk di perbaiki dg kriteria pemilihan 9.2.1 EP 1
yg jelas
 Dokumentasi penggalangan
komitmen,dokumentasi pelaksanaan
10 sosialisasi ttg mutu klinis dan 9.2.1 EP 2
keselamatan pasien yg dilaksanakan
scr periodik

Bukti keterlibatan kapus dan tenaga

11 klinis dlm menetapkan prioritas 9.2.1 EP 4
pelayanan yg akan diperbaiki

12 Bukti keterlibatan dlm penyusunan 9.2.1 EP 5

rencana

13 Bukti monitoring dlm pelaksanaan 9.2.1 EP 6

perbaikan yanis

14 Bukti evaluasi dan tindak lanjut 9.2.1 EP 7

perbaikan peningkatan mutu yanis

Bukti monitoring pelaksanaan

15 standar,hasil monitoring dan tindak 9.2.2 EP 1
lanjut
16 Dokumen SOP yanis di pusk 9.2.2 EP 5

Bukti pengukuran mutu yanis

(penilaian pasien,pelayanan
17 penunjang diagnosis,penggunaan 9.3.1 EP 3
obat antibiotika,pengendalian infeksi 9.3.1 EP 4
nosokomial)bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu yanis

18 Bukti pengukuran sasaran 9.3.1 EP 4

keselamatan pasien
 Dokumen pelaporan keg.
19 Peningkatan mutu layanan klinis dan 9.4.4.ep4
keselamatan px ke Dinkes kab/kota

20 Hasil evaluasi dan TL pelaksanaan 9.4.4.ep3

sosialisasi dan komunikasi

Dokumen/lap keg peningkatan mutu

klinis dan keselamatan px, lap
21 pemantauan dan evaluasi keg, dan 9.4.4.ep2
hasil2 keg peningkatan mutu klinis
dan keselamatan px

22 Dokumentasi keseluruhan upaya 9.4.3.ep4

PMKP

23 Bukti TL, bukti perubahan prosedur 9.4.3.ep3

jika diperlukan u/ perbaikan YanNis

Bukti evaluasi penilaian dg

24 menggunakan indikator mutu YanNis 9.4.3.ep2
dan keselamatan px

25 Bukti pencatatan pelaksanaan keg 9.4.3.ep1

PMKP

Bukti pelaksanaan , bukti

26 monitoring, bukti analisis dan TL thd 9.4.2.ep8
monitoring pelaksanaan PMKP

27 pelaksanaan analisis penyebab 9.4.2.ep3

masalah dan hambatan PMKP

28 hasil analisis, kesimpulan dan 9.4.2.ep2

rekomendasi hasil monitoring MKP
29 laporan hasil monitoring MKP yg 9.4.2.ep1
disusun scr periodik

30 uraian tugas dan tggjawab masing2 9.4.1.ep3

anggota tim

31 Bukti analisis, penyusunan strategi 9.3.3.ep3

dan rencana PMKP

32 Bukti dokumentasi pengumpulan 9.3.3.ep2

data YanNis

33 Bukti pengumpulan data MKP scr 9.3.3.ep1

periodik

Bukti keterlibatan tenaga2 pemberi

34 YanNis dlm menetapkan tingkat 9.3.2.ep3
pencapaian mutu klinis u/ pelayanan
yg prioritas akan diperbaiki.

35
36
37
38
39
 KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

No. Kerangka tentang BAB VII BAB VIII BAB IX

1 Kerangka acuan perencanaan program PMKP 9.1.1 EP 10

9.1.3 EP 2
2