BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Muara kuang
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
MRS : 14 Februari 2018
No. RM : 55-05-79

B. ANAMNESIS
 Keluhan Utama
Benjolan di payudara kiri

 Riwayat Perjalanan Penyakit

Os datang dengan keluhan nyeri pada benjolan di payudara kiri.
Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah di perut
kanan bawah. Nyeri dirasakan terus menerus sejak 2 hari SMRS dan
semakin lama semakin memberat.
Os juga mengeluh mual, muntah, perut terasa kembung, dan nafsu
makan menurun. Os mengalami demam sejak 1 hari SMRS. Demam
dirasakan terus menerus sepanjang hari. Riwayat BAB (+) terakhir 4 hari
SMRS, BAK (+) normal, flatus (+) 3 jam SMRS.
Keluarga mengaku membawa Os ke IGD Rumah Sakit Umum
Daerah Palembang Bari karena nyeri perut Os sudah tidak tertahankan lagi
yang menyebabkan Os sulit beraktivitas.

2
  Riwayat Penyakit Dahulu
Os belum pernah mengalami keluhan yang sama.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4, V5, M6)
 Tanda Vital
Pernafasan : 18x/menit
Nadi : 104x/menit, isi & tegangan cukup
Suhu : 37,0ºC
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
 Keadaan Spesifik
Kepala : normocephali, deformitas (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
refleks cahaya (+/+), pupil isokor kanan kiri
Leher : pembesaran KGB (-/-), massa (-)
Axilla : pembesaran KGB (-/-)
Thorax : simetris, retraksi (-), sela iga dalam batas
normal, tampak benjolanan uk. 6x10 cm
pada payudara kiri
- Jantung : BJ 1 dan 2 normal, murmur (-), gallop (-),
- Paru : suara nafas vesikuler (+), ronkhi (-),
wheezing (-)
Genitalia Eksterna : tidak ada kelainan
Ekstremitas : akral hangat, deformitas (-), CRT <2

3
  Status Lokalis
Regio Mamaria sinistra
Inspeksi : tampak benjolan uk. 6x10 cm, kemerahan
Palpasi : terfiksir, batas tegas,

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Darah Rutin
Hb : 13,1 g/dl (N : 14-16 g/dl)
Leukosit : 8.500 mm³ (N : 5000-10000/mm³)
Trombosit : 257.000 mm³ (N : 150000-400000/mm³)
Hematokrit : 39 % (N : 40 – 48 %)
Hitung Jenis : 0/2/3/68/22/5 Nilai Normal : Basofil : 0-1%
Eusinofil : 1-3%
Batang : 2-6%
Segmen : 50-70%
Limfosit : 20-40%
Waktu perdarahan : 3’ (N : 1 – 6 menit)
Waktu pembekuan : 10’ (N : 10 – 15 menit)

E. DIAGNOSIS BANDING
 Tumor mamae sinistra

F. DIAGNOSIS KERJA (PRA OPERASI)

Peritonitis Diffusa ec. Suspect Appendix Perforasi

G. PENATALAKSANAAN
 Medikamentosa
a. IVFD RL gtt XX/menit
b. - Inj. Ceftriaxone 2x1gr

4
  Puasa, rencana operasi

H. INTRAOPERATIF

I. DIAGNOSIS PASCA OPERASI

J. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam

K. FOLLOW UP
 Tanggal 15 februari 2018 (pre operasi)
S : nyeri pada benjolan
O :
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : TD 100/70 mmHg, N:104x/m, RR:18x/m, T: 37,0ºC
Status Lokalis Regio mamaria sinistra :
- Inspeksi : tampak benjolan uk. 6x10 cm
- Palpasi : terfiksir, batas tegas
A : tumor mamae sinistra
P : pre operasi
- IVFD RL gtt XX/menit
- persiapan operasi
Post operasi
- IVFD RL gtt XX/menit + ketorolac 1 amp
- Inj.ceftriaxone 2x1 gr
- Ketoprofen 2x500 mg
- Neurodex 2x1 tab

5
 Tanggal 16 Februari 2018 (post operasi hari pertama)
S : nyeri luka operasi (+)
O : KU : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital : TD:100/70mmHg, N:92x/m, RR:20x/m, T:36,8ºC

A : tumor mamae sinistra

P : - Pasien diperbolehkan pulang
- cefixime 100 mg 2x1 tab
- Asam mefenamat 500 mg 3x1 tab