Ditetapkan :

EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN

Pimpinan
DENGAN FORMULARIUM
Klinik Talang Kelapa
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
KLINIK Dr Zainah Thalib
TALANG KELAPA NIP :
Evaluasi Kesesuaian Peresepan dengan Formularium adalah
1.Pengertian Serangkaian proses untuk menghitung prosentase kesesuaian
dengan resep dengan formularium
Untuk mengetahui kesesuaian peresepan obat dengan
2.Tujuan
persediaan obat yang ada di Kamar Obat
Berdasarkan Kep Pimpinan Klinik talang Kelapa  nomor:Kep/ /
3,Kebijakan /2020 tentang  Penyediaan  Obat  Yang  Menjamin Ketersediaan
Obat
Permenkes nomor 74 tahun 2016 tentang Standar pelayanan
4.Referensi
Kefarmasian.
5.Prosedur / 1. Petugas Farmasi menginformasikan kepada Petugas Medis
Langkah Langkah tentang isi Formularium
2. Petugas Farmasi mengambil sampling 5 resep setiap hari
3. Petugas farmasi mengumpulkan data resep selama 3 bulan
terakhir.
4. Petugas Farmasi merekap data resep selama 3 bulan terakhir
5. Petugas farmasi mengumpulkan data tentang jenis obat yang
tertulis diresep tetapi tidak tersedia di Formularium Klinik
Talang Kelapa.
6. Petugas farmasi mencatat total jenis obat yang tidak masuk
dalam Formularium
7. Petugas Farmasi menghitung jumlah jenis obat yang tidak
masuk dalam Formularium Klinik Talang Kelapa
8. Petugas Farmasi mengumpulkan data jenis obat di klinik
Talang Kelapa yang tercantum di Formularium
9. Petugas farmasi mencatat total jenis obat di klinik Talang
Kelapa yang tercantum di Formularium
 10. Petugas Farmasi menghitung jumlah jenis obat di klinik
Talang Kelapa yang tercantum di Formularium( B )
11. Petugas Farmasi menghitung prosentase antara obat yang
tidak sesuai Formularium dengan jumlah jenis obat di Klinik
yang tercantum di Formularium,dengan rumus :
A X 100 % = C %
B
12. 12. Petugas Farmasi melaporkan hasil evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium kepada Pimpinan Klinik
Talang Kelapa
13. 13. Pimpinan Klinik talang Kelapa menindaklanjuti dari hasil
evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium dengan
melaksanakan pertemuan dalam rangka pembinaan terhadap
Petugas Penulis resep Yaitu Dokter.

6.Unit Terkait LPO bulanan Daftar Formularium Resep

 KLINIK TALANG KELAPA
JL. PALEM MERAH BLOK 2 A NO.1 RT 77/ RW 008 PERUMNAS TALANG KELAPA
KECAMATAN ALANG ALANG LEBAR PALEMBANG
HP : 082182486646 Email : Kliniktalangkelapa1@gmail.com

EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1 Apakah Petugas Farmasi menginformasikan kepada √
Petugas Medis ttg isi Formularium ?
2 Apakah Petugas Farmasi mengambil sampling 5 resep √
setiap hari ?
3 Apakah Petugas farmasi mengumpulkan data resep √
selama 3 bulan terakhir ?
4 Apakah Petugas Farmasi merekap data resep selama 3 √
bulan terakhir ?
5 Apakah Petugas farmasi mengumpulkan data tentang √
jenis obat yang tertulis diresep tetapi tidak tersedia di
Formularium Klinik Talang Kelapa
6 Apakah Petugas farmasi mencatat total jenis obat yang √
tidak masuk dalam Formularium Klinik Talang Kelapa ?
7 Apakah Petugas Farmasi menghitung jumlah jenis obat √
yang tidak masuk dalamFormularium Klinik Talang
Kelapa ?
8 Apakah Petugas Farmasi mengumpulkan data jenis obat √
di Klinik Talang Kelapa yang tercantum di Formularium ?
9 Apakah Petugas farmasi mencatat total jenis obat di Klink √
Talang Kelapa yang tercantum di Formularium ?
10 Apakah Petugas Farmasi menghitung jumlah jenis obat di √
Klinik Talang Kelapa yang tercantum di Formularium ?
11 Apakah Petugas Farmasi menghitung prosentase antara √
obat yang tidak sesuai Formularium dengan jumlah jenis
obat di Klinik Talang Kelapa yang tercantum di
Formularium ?
12 Apakah Petugas Farmasi melaporkan hasil evaluasi √
kesesuaian peresepan dengan formularium kepada
 Pimpinan Klinik Talang Kelapa ?

13 Apakah Pimpinan Klinik Talang Kelapa menindaklanjuti √

dari hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium dengan melaksanakan pertemuan dalam
rangka pembinaan terhadap Petugas Penulis resep ?

JUMLAH

COMPLIANCE RATE (CR)

Compliance rate (CR)=.......................%

Observer Tindakan

( )