EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN

DENGAN FORMULARIUM
No. Dokumen : SOP/ / /
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP
Halaman : 1/1

KLINIK PRATAMA dr. Putu Apri Dianti

NIP. 1980004112008122001
FKTP SUDIRMAN
1. Pengertian Evaluasi kesesuaian peresepan terhadap formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut adalah merupakan kegiatan rutin di Klinik Pratama
FKTP Sudirman dalam mengendalikan kesesuaian peresepan dengan
formularium yang berlaku
2. Tujuan Menjamin peresepan obat bagi pasien sesuai dengan formularium
yang berlaku di Klinik Pratama FKTP Sudirman

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Klinik Pratama FKTP Sudirman Nomor Kep /
/ / 2019 tentang Penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

4. Referensi Permenkes No. 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan

Kefarmasian di Puskesmas dan Kepmenkes No. 659 Tahun 2017
tentang Formularium Nasional
5. Prosedur 1. Petugas obat melakukan evaluasi peresepan di Klinik Pratama
FKTP Sudirman per 6 bulan sekali
2. Petugas obat membandingkan hasil kompilasinya terhadap semua
jenis obat yang tertera dalam Formularium Klinik Pratama FKTP
Sudirman.
3. Petugas obat melaporkan hasil evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium Klinik kepada Kepala Klinik Pratama FKTP
Sudirman
4. Kepala Klinik melakukan telaah dan mencermati hasil evaluasi
kesesuaian peresepan terhadap formularium, terutama pada
prosentase kesesuaian obat dan dampaknya terhadap pasien
5. Kepala Klinik memerintahkan petugas obat untuk membuat
laporan hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
6. Kepala Klinik menandatangani Laporan Hasil Evaluasi Kesesuaian
Peresepan dengan Formularium Klinik
7. Petugas obat melalui petugas Tata Usaha mengagendakan
Laporan Hasil Evaluasi Kesesuaian Peresepan dengan
Formularium klinik
8. Petugas obat mendokumentasikan arsip Laporan Hasil Evaluasi
Ketersediaan Obat Terhadap formularium Klinik
6. Unit terkait Instalasi Farmasi
7. Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah
1 3.2.1.7 / SOP /
Tgl. mulai
Isi Perubahan
diberlakukan
1. Perubahan no dokumen
2. Perubahan referensi
3. Perubahan prosedur
4. Perubahan unit terkait
 EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN
DENGAN FORMULARIUM
No. Dokumen : SOP/ / /
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : 1/1

KLINIK PRATAMA dr. Putu Apri Dianti

NIP. 1980004112008122001
FKTP SUDIRMAN
No Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah Petugas obat melakukan evaluasi peresepan di

Klinik Pratama FKTP Sudirman per 6 bulan sekali ?
2. Apakah Petugas obat membandingkan hasil kompilasinya
terhadap semua jenis obat yang tertera dalam Formularium
Klinik Pratama FKTP Sudirman ?
3. Apakah Petugas obat melaporkan hasil evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium Klinik kepada Kepala Klinik
Pratama FKTP Sudirman ?
4. Apakah Kepala Klinik melakukan telaah dan mencermati
hasil evaluasi kesesuaian peresepan terhadap formularium,
terutama pada prosentase kesesuaian obat dan dampaknya
terhadap pasien?
5. Apakah Kepala Klinik memerintahkan petugas obat untuk
membuat laporan hasil evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium ?
6. Kepala Klinik menandatangani Laporan Hasil Evaluasi
Kesesuaian Peresepan dengan Formularium Klinik ?
7. Apakah Petugas obat melalui petugas Tata Usaha
mengagendakan Laporan Hasil Evaluasi Kesesuaian
Peresepan dengan Formularium Klinik ?
8. Apakah Petugas obat mendokumentasikan arsip Laporan
Hasil Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap formularium
Klinik ?

CR : …………………………%.

Denpasar,

Tim Audit