FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
1. PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Status perkawinan :
f. Pekerjaan :
g. Pendidikan terakhir :
h. Alamat :
i. Diagnosa medis :
2. PENANGGUNG JAWAB
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
f. Hub. Dengan pasien :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram
PENGKAJIAN DOMAIN NANDA & POLA FUNGSI GORDON
1) Persepsi terhadap Kesehatan dan Manajemen Kesehatan

2) Pola Nutrisi & Metabolik

3) Pola Elminasi
a) Kebiasaan BAB (frekuensi, kesulitan ada/tidak, flatus, nyeri abdomen, kebiasaan
defekasi, penggunaan obat pencahar)

b) Kebiasaan BAK (kebiasaan, frekuensi, bau, warna, kesulitan BAK : anuria, dysuria,
nokturia,inkontinensia, terminal bleeding, urgensi, distensi kandung kemih, infeksi
saluran kemih)

4) Pola Aktivitas dan Latihan

Rutinitas mandi :

5) Pola Istirahat Tidur

6) Pola Kognitif dan Persepsi

7) Kemampuan Konsep Diri (Persepsi Diri)

8) Pola Hubungan Peran

9) Pola seksual Reproduksi

10) Pola Koping/Toleransi Stress

11) Pola Nilai dan Kepercayaan (Prinsip Hidup)

12) Keamanan/Perlindungan

13) Pertumbuhan dan Perkembangan

PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Tingkat Kesadaran
GCS : 15 Kualitatif : Composmentis
2) Kondisi klien secara umum :

3) Tanda-tanda Vital :
0
TD : mmHg HR : x/mnt RR : x/mnt Suhu : C
4) Pertumbuhan Fisik
BB : TB : IMT : Interpretasi:
(Normal/Underweight/Overweight)
Postur tubuh : Tegak/Kifosis/Lordosis/Skoliosis
5) Keadaan Kulit
Warna :
Tekstur :
Kelainan kulit :
b. PEMERIKSAAN CEPALO-CAUDAL
1) KEPALA
Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut

Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
2) LEHER
Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, vena
jagularis, nyeri telan, kaku kuduk

3) DADA (PARU dan JANTUNG)

Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
4) ABDOMEN
 Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :

5) GENETALIA

6) EKSTREMITAS
a) ATAS :
b) BAWAH :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik)

a. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Kesimpulan

b. Radiologi

c. ECG, EEG, EMG, USG, CT-Scan

C. TATALAKSANA TERAPI
1. Obat/Cairan
Tanggal Nama Obat Cara Dosis Manfaat
Pemberian

2. DIET

3. FISIOTERAPI, OKSIGEN
D. ANALISA DATA
Data Fokus Problem Etiologi

E. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Keperawatn Tanggal Teratasi Paraf
Muncul