ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

Fokus asuhan keperawatan selama periode neonatal adalah untuk melindungi dan
mendukung neonatus saat ia mengalami banyak perubahan fisiologis dan menyesuaikan
dengan kehidupan ekstrauterin, yang dilakukan dengan

- Mempertahankan panas tubuh.

- Mempertahankan fungsi pernafasan.
- Penurunan risiko infeksi.
- Membantu orang tua dalam memberikan nutrisi yang tepat dan hidrasi.
- Membantu orangtua dalam belajar untuk merawat bayi mereka.

I. Pengkajian
Nama bayi :
Rumah Sakit :
Tanggal, jam :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat :

A. Riwayat kelahiran lalu

Jenis Lahir Keadaan
Jenis Umur BB bayi
No. Tempat kelami hidup/mat anak saat
persalinan (th) lahir
n i ini
1. Normal Rumah Sakit ♂ Hidup 2,5th 3000gr Sehat

B. Status gravida ibu

Paritas : G..P..A..
Usia Kehamilan :
 Presentasi Bayi :
Pemeriksaan Antenatal :
C. Riwayat persalinan
1. BB/TB ibu :
2. Tempat bersalin :
3. Keadaan ibu :
4. Tanda-tanda vital :
a. TD :
b. Nadi :
c. RR :
d. Suhu :
5. Proses persalinan :
a. Kala I :
b. Kala II :
c. Kala III :
d. Kala IV :
e. Komplikasi persalinan ibu dengan preeklamsia ringan
f. Kondisi ketuban jernih, tidak ada darah, tidak ada meconium
D. Keadaan bayi saat lahir
1. Lahir pada tanggal :
2. Jenis kelamin :
3. Kelahiran :
4. Apgar score :

Tanda 0 1 2 1 menit 5 menit 10

menit
Appearance/ Biru/pucat Tubuh kemerahan
warna kulit kemerahan,
tangan dan
kaki biru
Pulse/denyut Tidak ada <100 >100
jantung
 Grimace/refle Tidak Gerakan Reaksi
k iritability bereaksi sedikit melawan
Activity/tonus Lumpuh/le Ekstermitas Gerakan
otot mah fleksi sedikit aktif
Respiration Tidak ada Menangis, Menangis
lemah/merint kuat
ih, lambat
Total
Keterangan:
a. Penilaian menit ke-1
b. Penilaian menit ke-5
c. Penilaian menit ke-10
d. Tindakan resusitasi
e. Plasenta
Berat :
Ukuran :
Kelainan :
f. Tali pusat
Panjang :
Jumlah pembuluh darah: vena…. Arteri…. Kelainan ada/tidak ada

E. Pengkajian fisik
Umur :
Jam :
Jenis kelamin :

Kesadaran :
Keadaan umum :
1.TTV
DJA :
Suhu :
Respirasi :
2.Kepala
Cepal hematoma :
Cepal succedenium :
Sutura :
Rambut :
3.Mata
Kesimetrisan :
Sklera :
Konjungtiva :
4.Hidung
Lubang hidung :
Cuping hidung :
5.Mulut dan Lidah
Palatum :
Warna palatum :
Warna lidah :
Refleks hisap dan menelan :
-Moro: reflek kejutan dibagian extermitas atas atau bawah
-Graspy: ada reflek genggam extermitas atas dan bawah
-Stepping: menunjukan reflek seperti berjalan
-Rooting: menunjukan reflek seperti mencari putting susu
-sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat
6.Telinga
Kesimetrisan :
Warna :
Daun telinga :
Lekuk telinga :
Cairan yang keluar :
7.Leher
Kelenjar Thyroid :
JVP :
8.Dada
DJA :
Gerakan :
9.Mamae
Putting :
Areola :
10.Abdomen
Bentuk :
Bising usus :
Tali pusat :
11.Punggung,Pinggul,dan Bokong
Tonjolan punggung :
Lipatan bokong :
Warna kulit bokong :
12.Genetalia
Kondisi :
Keluar cairan :
13.Tangan
Pergerakan :
Jari tangan kanan/kiri :
Reflek menggenggam :
Warna :
14.Kaki
Pergerakan :
Jari kaki kanan/kiri :
Refleks babinski :
15.Badan
Aktivitas :
Warna kulit :
Lanugo :
Cyanosis :
 Tekstur :
14.Anus :
Lubang anus :
F. Interaksi orangtua-anak

No. Kegiatan Ayah Ibu

Ya Tidak Ya Tidak
1. Kontak mata
2. Tersenyum
3. Mengecilkan suara
4. Belaian
5. Melihat dengan rileks dan penuh
perhatian
6. Rutin mengunjungi bayi
7. Upaya pemberian ASI ekslusif

MENGKAJI REFLEKS BBL

REFLEKS CARA MENGKAJI

Tonic Neck Ketika posisi BBL dengan jari, maka

Muncul antaranlahir dan 6 minggu ; mulut BBL akan menoleh ke arah jari
menghilang dengan 4 sampai 6 pemeriksa
bulan
Rooting Sentuh ujung bibir BBL dengan jari,
Muncul saat lahir, menghilang maka mulut BBL akan menoleh ke arah
antara 3 dan 6 bulan jari pemeriksa

Mengisap atau sucking Masukan puting ibu atau jari, maka

Munul sat lahir; menghilang pada BBL akan mengisap benda yang
10- 12 bulan dimasukan tersebut
 Palmargrasp (tangan menggegam) Letakan jari pemeriksa di telapak
Muncul sejak lahir, menghilang tangan BBL, maka BBL akan
pada usia 3-4 bulan menggenggam jari pemeriksa

Plantar Grasp (kaki menggenggam) Letakan jari pemeriksa di telapak kaki

Muncul sejak lahir, menghilang BBL, maka BBL akan menggenggam
pada usia 1 tahun jari pemeriksa

Babinski Sentuh atau tekan permukaan lateral,

Muncul sejak lahir, menghilang telapak kaki, maka jari BBL akan
usia 1 tahun hiperekstensi dan meregang

Stepping atau melangkah Pegang BBL dengan posisi berdiri

Muncul sejak lahir, menghilang dengan kaki BBL menyentuh
pada usia 3-4 minggu permukaan alas yang datar. Maka BBL
akan melangkah

G. Terapi
II. Analisa Data
Nama klien : No. CM :
Usia : Ruang :
Diagnosa medis : tanggal :
NO. TANGGAL/JAM DATA FOKUS DIAGNOSA TTD
KEPERAWATAN

III. Diagnosa Keperawatan

1. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul (menurut NANDA)

a. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan penurunan jumlah
lemak subkutan dan/atau permukaan tubuh besar.
b. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan / atau teknik mencuci
tangan yang kurang oleh petugas kesehatan dan orangtua.
 c. Risiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan transisi dari janin ke
sirkulasi neonatal, dingin stres, dan / atau produksi lendir yang berlebihan.
d. Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan asupan oral terbatas.
e. Risiko defisit pengetahuan berhubungan dengan pertama kali menjadi orangtua
dan/atau sumber daya belajar yang terbatas.
Diagnose keperawatan yang mungkin muncul (menurut SDKI 2107)
a. Risiko ikterik neonatus berhubungan dengan penurunan berat badan abnormal >7-
8% pada bayi baru lahir yang menyusu ASI, >15% pada bayi cukup bulan
IV. Intervensi Keperawatan
1. Perencanaan Hasil yang diharapka (NOC)
a. Suhu neonatus berada dalam batas normal, dan kulit berwarna merah muda dan
terasa hangat saat disentuh
b. Neonatus tidak menunjukkan tanda–tanda atau gejala dari suatu infeksi.
c. Tingkat pernapasan neonatus dan denyut jantung berada dalam rentang normal,
kulit berwarna merah muda dan jalan napas bersih.
d. Neonatus BAK minimal enam kali sehari.
e. Orang tua merespon kebutuhan bayi mereka
INTERVENSI (NIC)
Diagnose keperawatan 1
a. Menjaga suhu bayi dengan menutup pintu.
b. Jaga BBL agar tetap kering.
c. Tutup BBL agar tetap hangat dengan selimut kering.
d. Tempatkan topi/penutup kepala BBL.
e. Tempatkan BBL dengan kontak kulit ke kulit pada orang tua dan selimut hangat
menutupi ibu dan BBL.
f. Monitor suhu sesuai protokol tiap RS.
g. Beritahu dokter atau perawat praktisi jika suhu neonatus masih rendah atau
sudah naik.

Diagnose keperawatan 2
a. Pantau kulit apakah terjadi kerusakan jaringan.
 b. Monitor suhu sesuai protokol RS.
c. Jaga kulit bersih dan kering.
d. Instruksikan orang tua dan pengunjung yang tepat
e. Cuci tangan sebelum menyentuh neonatus.
f. Instruksikan orang tua untuk mencuci tangan setelah mengganti popok.
g. Beritahu dokter atau perawat praktisi jika neonatus yang letargi/lemah, suhu
meningkat atau lesi pada kulit
Diagnose keperawatan 3
a. Monitor pernafasan dan fungsi jantung sesuai protokol RS.
b. Auskultasi suara napas.
c. Kaji adanya dan lokasi sianosis.
d. Hisap mulut dan hidung.
e. Berikan oksigen sesuai protocol/order.
f. Laporkan tanda–tanda distress pernapasan kepada dokter atau perawat praktisi.
Diagnose keperawatan 4
a. Monitor intake dan output.
b. Monitor tanda–tanda dehidrasi, yaitu, fontanel cekung, turgor kulit buruk,
membrane mukosa kering.
c. Berikan pemberian makan/cairan secara oral.
Diagnose keperawatan 5
a. Kaji tingkat pengetahuan orang tua .
b. Berikan informasi tentang karakteristik dan perilaku baru lahir.
c. Berikan informasi tentang perawatan bayi baru lahir.
d. Bantu orang tua dengan mengurus bayi mereka.
e. Puji orang tua untuk perawatan mereka dari mereka baru lahir.
2. Implementasi
Sesuai dengan Intervensi.
3. Evaluasi
a. Suhu BBL akan berada dalam batas normal, dan kulit akan menjadi merah muda
dan terasa hangat saat disentuh.
b. BBL tidak akan menunjukkan tanda–tanda atau gejala dari suatu infeksi.
c. Tingkat pernapasan BBL dan denyut jantung akan berada dalam rentang
normal, kulit akan menjadi merah muda dan jalan napas akan tetap bersih.
d. BBL akan BAK enam kali sehari.
e. Orang tua akan merespon kebutuhan bayi mereka
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDURAL

PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

Pengertian Kegiatan pengkajian fisik yang dilakukan oleh perawat terhadap

bayi baru lahir

Tujuan 1. Untuk memastikan keadaan fisik bayi baru lahir dalam

keadaan normal atau abnormal
2. Untuk mendeteksi adanya penyimpangan dari normal atau
abnormal
Prosedur A.Persiapan alat
1. Tempat yang datar, rata, kering dan hangat
2. Temometer
3. Stetoskop
4. Pen Light/Senter
5. Jam tangan atau alat petunjuk detik
6. Timbangan bayi
7. Metlin
8. Pita ukur
9. Sarung tangan (handscoon)
B. Persiapan.
1. Memberitahukan pada klien bahwa bayinya akan dilakukan
pemeriksaan.
2. Mengambil bayi dari ibu
3. Meletakan bayi ditempat yang sudah disediakan dan tetep
menjaga kehangatan tubuh bayi.
C. Pelaksanaan.
1. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan
dengan air bersih. Dan kenakan sarung tangan yang bersih.
2. Amati bayi dan ibu sebelum menyentuh bayi.jelaskan pada
ibu bahwa sebaiknya ibu melakukan kontak mata dengan
bayinya, dan membelai bayinya dengan seluruh bagian
tangan ibu (bukan hanya jari-jarinya saja. Mintalah ibu untuk
membuka baju bayi dan tidak menyelimutinya. Periksa bayi
 didalam pelukan ibu atau tempatkan ditempat yang telah
disediakan dan tetep menjaga kehangatan bayi.
3. Lihat postur normal bayi, tonus,dan aktivitas. Bayi sehat
akan bergerak aktif.
4. Lihat pada kulit bayi, keutuhan, memar, tanda lahir,kulit
kering, ruam, kehangatan, tekstur,turgor.. Jelaskan pada
ibunya bahwa wajah, bibir, dan selaput lendir, dada harus
berwarna merah muda, tanpa adanya bintik-bintik kemerahan
atau bisul.
5. Hitung pernafasan ketika bayi sedang tidak menangis.
Jelaskan pada ibunya bahwa frekuensi napas normal harus
40-60 kali per menit. Lihat pernafasan gerakan di dada dan
perut: jelaskan bahwa harus tidak ada retraksi dinding dada
bawah (dada tertarik kedalam).
6. Stetoskop diletakan pada dada kiri bayi setinggi apeks.
7. Hitung detak jantung, auskultasi dengan menggunakan
stetoskop (selama satu menit penuh). Menilai frekuensi dan
irama. Frekuensi denyut jantung normal adalah 120-160 kali
per menit
8. Raba kehangatan bayi: jelaskan bahwa punggung atau dada
tidak teraba lebih panas atau dingin dibandingkan dengan
orang sehat. Lakukan pengukuran suhu ketiak. Suhu normal
adalah 36,5-37,50c.
9. Periksa dan raba fontanel dan sutura. Periksa dan raba kepala
untuk mengetahui adanya caput succedaneum atau
cephalohematome.
10. Lihat pada mata: menilai posisi mata dan kaji warna sclera
dan ukuran pupil. Menilai refleks mengedip, refleks cahaya
merah dan reaksi pupil terhadap cahaya
11. Lihat pada bagian telinga : Periksa telinga untuk posisi,
bentuk dan drainase. Tes pendengarannya dilakukan sebelum
 pulang.
12. Amati bentuk hidung. Periksa pembukaan nares. Menilai
patensi dari nares dengan memasukan kateter kecil lembut.
(Ini mungkin tidak dilakukan pada semua bayi . Memeriksa
dan prosedur manual merupakan kebijakan rumah sakit)
13. Lihat bagian dalam mulut (lidah, selaput lendir). Periksa
bibir, gusi, lidah, langit-langit dan membran mukosa. Buka
mulut dengan menekan lembut dibagian bawah bibir, kaji
untuk refleks rooting, menghisap, menelan, dan refleks
muntah. Jika bayi menangis, masukan satu jari yang
menggunakan sarung tangan ke dalam dan raba langit-langit,
apakah ada bagian yang terbuka dan nilai kekuatan hisap
bayi.
14. Periksa bentuk, kesimetrisan dan area dada. Periksa
payudara.
15. Lihat dan raba pada bagian perut. Periksa ukuran dan bentuk
perut. Meraba perut, menilai tonus otot, hernia, dan diastatis
recti. Lihat pada tali pusat. Jelaskan ke ibu bahwa seharusnya
tidak ada perdarahan,cairan, pembengkakan, bau yang tidak
enak, atau kemerahan pada kulit sekitar.
16. Lihat pada ekstremitas atas, raba dan hitung jumlah jari
tangan.
17. Periksa pada bagian kelamin.
a. (Perempuan ) Tempatkan jempol dikedua sisi dari
labia dan pisahkan secara lembut jaringan untuk
memeriksa alat kelamin secara visual. Menilai
keadaan dan posisi klitoris, vagina dan meatus kemih
b. (Laki – laki ) Periksa penis, mencatat posisi meatus
uretra. Memeriksa dan meraba skrotum untuk menilai
testis. Dengan ibu jari dan telunjuk yang ditempatkan
di atas kanal inguinal untuk mencegah naiknya testis
 selama pengkajian. Mulai dari atas skrotum dan
menjauh dari tubuh.
18. Lihat pada punggung dan raba pada tulang belakang.
19. Lihat pada bagian anus, ada/ tidak lubang anus Hindari untuk
memasukan alat atau jari dalam melakukan pemeriksaan
anus.
20. Tanyakan pada ibu apakah bayi sudah BAB atau BAK.
Pastikan dalam 24 jam pertama bayi sudah BAB dan BAK.
21. Mengukur lingkar kepala bayi, normal: 31-35cm.
22. Mengukur lingkar dada bayi, normal: 30,5-33cm.
23. Mengukur panjang badan bayi, normal: 48-52cm.
24. Timbang berat badan bayi, normal: 2500-4000gram.
Jelaskan kepada ibu tentang perubahan berat badan bayi,
bahwa BB bayi akan turun pada umur 7-10 hari,selanjutnya
BB bayi akan naik.
25. Mintalah ibu untuk memakaikan pakaian bayi kembali/
menyelimutinya.
26. Cuci tangan dengan sabun dan keringkan dengan kain yang
bersih dan kering.
27. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi
baru lahir, seperti:
a. Kejang
b. Hipoterrmi
c. Mata bernanah
d. Tidak mau menyusu dan memuntahkanya
e. Merintih
f. Ikterus atau sianosis
g. Nafas cepat lebih dari 60 kali per menit.
h. Ada tarikan dinding dada yang dalam.
i. Pusar kemerahan.
j. Diare.
 k. Tidak BAB dalam 24 jam.
28. Melengkapi catatan medis atau mendokumentasikan hasil
asuhan.
D. Hal-Hal yang harus diperhatikan.
1. Sebelum memegang bayi harus cuci tangan terlebih dahulu.
2. Setelah memegang bayi pun harus cuci tangan kembali.
3. Segera lakukan rujukan apabila terdapat keabnormalan atau
tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir.