P

m Tempat Menempel 4 Stiker Identitas Pasien RS. Stella Maris ASESMEN AWAL IGD
Riwayat Penyakit Dahulu 2 Riwayat Penyakit dalam keluarga : Riwayat
Pengobatan 1 2 3 4 5 PEMERIKSAAN F ISIK Kesadaran
Pupil I:IIsokor El Anisokor
UkuranPupi1kanan/kiri
ReflexCahayakanan/ kiri
Tanda Vital
TekananDarah

Nadi El Teratur El TidakTeratur El Lemah I:IKuat

Suhu C
Pernafasan
BeratBadan
TinggiBadan:
Status Lokalis
Kepala I:INorma| I:IAbnorma|,Je|askan Mata I:INorma| I:IAbnorma|,Je|askan Telinga
I:INorma| I:IAbnorma|,Je|askan Hidung I:INorma| I:IAbnorma|,Je|askan Tenggorokan
I:INorma| |:IAbnorma|,Je|askan Leher I:INorma| I:IAbnorma|,Je|askan Dada
I:INorma| I:IAbnorma|,Je|askan Jantung I:INorma| I:IAbnorma|,Je|askan Paru
I:INorma| I:IAbnorma|,Je|askan Perut I:INorma| I:IAbnorma|,Je|askan Hati I:INorma|
I:IAbnorma|,Je|askan Limpa I:INorma| I:IAbnorma|,Je|askan Punggung I:INorma|
I:IAbnorma|,Je|askan Genitalia I:INorma| I:IAbnorma|,Je|askan Extremitas I:INorma|
I:IAbnorma|,Je|askan 1 x 2 Em‘ —‘ ,.— K1 \ / £2 }.r .« -"T. '4‘ - -"xi ‘V H H TAM PAK
DE PAN TAM PAK BELAKANG PEMERIKSAAN PENUNJANG : El Laboratorium 2 CI
Radiologi 2 DIAGNOSA KERJ A 2 DIAGNOSA BAN DING 2 RENCANA PELAYANAN
( Penata1aksanaan/ Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi ) DISPOSISI El
Boleh pulang, keluar pukul El Pulang paksa, keluar pukul El Perawatan Ianjut : El
Rawat Jalan El Rawat Inap El Ruang Intensif |:| Dirujuk ke Rumah Sakit, |:| DOA
Nama Dokter J aga IGD 2 Tanggal 2 Tanda Tangan Jam 2 2
Informasi dari I Pasien
I:I Keluarga Nama Hubungan
El OrangLain Nama Hubungan
Cara Masuk El Jalan Tanpa Bantuan El Jalan Dgn Bantuan El Kursi Roda
El Tempat Tidur Dorong El Lain - Iain,
Asa1Masuk RS El Non rujukan El Rujukan, dari
Diagnosa 2
Penyebab datang El Non Trauma El Trauma, jenis : El KLL
El Kecelakaan Kerja
El Kecelakaan Rumah Tangga
El Penganiayaan
El Intoksikasi
STATUS SOSIAL EKONOMI
Tingga1Bersama El Orang Tua El Keluarga ( Suami/ istri/ Anak) El Lain -
Iain
El Sendiri El Panti asuhan / Jompo
Hubungan dengan Keluarga |:I Baik |:I Tidak Baik
Pekerjaan I:I PNS I:I Pegawai Swasta I:I Wiraswasta I:I Lainnya
Cara Pembayaran Pasien El Pribadi El Perusahaan El Asuransi El Lainnya
SPIRITUAL
Agama El Katolik El Protestan El Hindu
El Budha El Islam El Lainnya
Kebiasaan beribadah teratur I:I Ya I:I Tidak
Keluhan Utama 2
R1'waVatA1ergi |:| Tidak |:| ya, 3 obat,
makanan,................................ El |ainnya,.................................. Reaksi antimbulz
Keluhan Nyeri El Tidak ada I:I Ada (Ianjut pengkajian Nyeri) Lokasi 2
Skala Nyeri
Metode I:I VAS |:| NR5 |:| FLACCS I:I Wong Baker
Sk0rNyeri :
Kategori nyeri I:IRingan |:| Sedang El Berat El Sangat Berat
FrekuensiNyeri El Jarang El Hilang Timbul El Terus Menerus
DurasiNyeri
Menialar D Tidak D Ya, ke
Kualitas El Tumpul El Tajam El Panas
NyeriBerkura11g dengan |:I Teknik Relaksasi I:I Obat, sebutkan
Nyeri Bertambah dengan El aktifitas fisik El Batuk El Perubahan Posisi
Tubuh
Pengkaiian Fungsi
ReSik0 Jatllh El Skala Morse El Skala Humpty Dumpty
Skor Total
Kategori El Rendah El Sedang El Tinggi
Resiko Dekubitus I Tidak El Ya ( Ianjut Pengkajian Dekubitus)
Status Nutrisi
Status Gizi Pediatrik Elcizi Kurang El Gizi Cukup |:| Gizi Lebih
Permasalahan Gizi Dewasa
Adakah Perubahan Berat Badan signifikan dalam 6 bulan terakhir |:I Tidak |:I Tidak
tahu / tidak yakin (2) D YA Jika YA, berapa penurunan berat badan D 0.5 - 5 kg (1)
I] 6 - 10 kg (2)
|:I11 - 15 kg (3) |:| > 15 kg (4) Intake makanan kurang karena tidak ada nafsu
makan El Ya (1) I] Tidak (dalam 3 hari terakhir) (0) Skor Perlu konsultasi dengan
ahli gizi I] Ya skor > 2 I Tidak I:IHami|: Gravidaz Para, ................Ab0rtus, 3
Kebutuhan Pendidikan dan Komunikasi
Pasien/ keluarga bersedia menerima informasi |:I Tidak |:I Ya
Hambatan Belajar |:| Tidak El Ya, bisa dipilih Iebih dari satu :
El Pendengaran El Penglihatan El Cognitif |:| Fisik
El Budaya El Emosi El Bahasa El Lainnya,
Pendidikan I] so |:| SMP / SLTP |:| SMA |:| Akademi
|:|Per9uruan Tinggi CI Lainnya. Bahasa Sehari-hari El Indonesia El Daerah,
sebutkan I:IInggris El Lainnya, sebutkan Per1uPenerjemah I:ITidak |:I Ya,sebutkan
Cara Belaj ar Yang Disukai I:I Menulis |:I Diskusi |:I Mendengar El Demonstrasi El
Membaca El Audio Visual / Gambar Pasie11/ keluarga menginginkan informasi
tentang El Diagnosa Penyakit El Diet dan Nutrisi El Terapi dan Obat El Manajemen
Nyeri El Penggunaan alat medis El Lainnya Informasi pemindahan ruangan /
pemulangan pasien Pulang Paksa D K15 El Tanda Tangan persyaratan pulang
paksa Meningeal MASALAH KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

I:I Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, i:i i-akukan
PF°SedUl i3W iFUSi: head ihiii dan Chi“ “ii

adanya benda asing pada jalan napas, secret tertahan di saluran napas D
Keluerken benda asing’ lakukan Suction’ needle i:i Risiko aspirasi b.d trauma
wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat I:I ETT, stabilitas cervical (collar
brace)

ke53d3’a”: Pe“i”9kaia” iekam” imagasirik i:i Berikan bantuan napas buatan,

ventilasi mekanik, vertilisasi i:i Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri, cedera pada
spinal, kelelahan D 333:2 icgezngleastigi kebutuhan melalui nasal Canula Sun ku

otot pernapasan , kerusakan otot rangka D M It 8 O2 ’ 9 p D Gangguan pertukaran

gas bfid perubahan kapasitas darah membawa D on! or a , , ,

oksigen, ketidak seimbangan membrane pertukaran kapiler dan M°”'t°r

ia”da'ta”da ‘Mai secara pe”°d'k

alveolus i:i Monitor tingkat kesadaran secara periodik i:i Penurunan Curah Jantung
b.d perubahan kekuatan jantung dalam i:i Monitor EKG

melawan kontraksi ototjantung, menurunnya keluaran jantung, |:| peeang infusy

Sampel darah’ eek AGD

penurunan isi sekuncup yg disebabkan oleh masalah elektrofisiologis D Hemikan

pendarahan‘ K”; banyak minum i:i ketidakefektifan periusi jaringan (cerebral,
cardiopulmonaryarenal, I D Berikan posisi 3emifow|er

gastrointestinal, peripheral) b.d penurunan pertukaran sel, hipovolemia, D Pasang

dower kateter Untuk monitor cairan keluar

penurunan amen darah men‘ I] Berikan cairan intravena cairan koloid darah atau
produk I:I kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif,
kerusakan darah, ekspander piasma

mekanisme ieguiasi i:i Kaji turgor kulit dan membrane mukosa mulut i:i Keiebihan
V°iUme Calla“ b~d mekanisme Feguiasi Yang i9F93“99U i:i Awasi tetesan cairan,
berikan cairan sesuai kebutuhan i:i Resiko kekurangan volume cairan b.d
kehilangan cairan yang i:i Pasang NGT

beriebiha” meiaiui lute fiSi°i°9iSi retensi beriebiha” i:i Atasi nyeri delegatif
pemberian analgetika teknik distraksi i:i Diare b.d penyalahgunaan laxative,
proses infeksi, malabsorpsi rekalsasi i:i Retensi urin b.d obstruksi traktus urinarius,
gangguan novaskuler, i:i Lakuka” perawata“ iuka deiiga” teknik Septic aseptic

trauma, hipertrofi blader prostat I:I Berikan kompres hangat i:i Nyeri akut, kronis
b.d spasme otot dan jaringan trauma jaringan, i:i Beiik-3“ P°5i3i 3emif°Wie’ biia
iidak ada k°”iladik5i

ketidakmampuan fisik kronik I:I Delegatif pemberian antipretik i:i Hipertermia b.d
dehidrasixpeningkatan kecepatan metabolism, trauma, i:i Monitor intake dan
output cairan
PFOSBS Pellaianan penyakit I:I Pasang pengaman, spalk, lakukan
immobilisasi
I:I Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletall dan i:i Kaji tanda-tanda
kompartemen pada daerah distal dari fraktur

neuromuscular, kehilangan integritas struktiurtulang, penurunan

kekuatan dan keiahanan iubuh i:i Mengkaji kekuatan nadi perifer El Risiko infeksi
b.d prosedure invasive, kerusakan kulit dan jaringan, El Mengobservasi tanda-
tanda adanya kompartemen syndrom (

trauma. imUn0 SUPFeSi- nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, El
Konstipasi b.d diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi pe””i“”a”
ieka”af‘ nadi’ nyeri beriambah Seat digerakkanv

perubahan sensori / baal dan kesemutan) Penerima Tanda Tangan Tanggal 2 Jam 2
Nama Perawat 4