TIM PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL

RSU KARTINI KALIREJO

Sekretariat RSU KARTINI KALIREJO Telp.
Diisi oleh : …………………….
Tanggal operasi : …………………….

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

INFEKSI LUKA OPERASI ( ILO )

I. UMUM
(01):….) 01. Nama UPF:………………….. 02. Ruangan :…………………………
(02):….) 03. No.Regist :…………………... 04. Tgl. MRS :………………………..
(07):….) 05. Nama Pend :…………………. 06. Tgl KRS :…………………………
(08):….) 07. Umur :…………………. 08. Kelamin :………………………….
(09):….) 09. BB Bayi Lahir* :…………….. 10. Masa Gestasi* :…………………...
(10):….) 11. Diagnosa utama…………………………………………………………...
Diagnosa tambahan……………………………………………………….
Komplikasi………………………………………………………………..

II. KHUSUS (TINDAKAN)

(01):….) 01. Lab UPF
a. Bedah b. Obgyn c. Mata d. THT e. Bedah Mulut
(02):….) 02. Seksi Bedah
a. B.Urologi b. B.Orthopaedi c. B. Digestif d. B. Plastik
e. B. Saraf f. B. Onkologi g. B. Anak h. B. Thorax
(03):….) 03. Tempat / Nomor Kamar Bedah
a. OK I b. OK II c. OK III d. OK IV e. OK V
f. OK VI g. OK VII h. OK VIII i. OK IX j. OK X
(04):….) 04. Giliran / Ronde Operasi
a. Ke I b. Ke II c. Ke III d. Ke IV
(05):….) 05. Operator
a. Dokter Ahli b. Dokter Assisten c. Co. Assisten
Nama Operator …………………………………
(06):….) 06. Golongan Pembedahan
a. Bersih b. Bersih terkontaminasi c. Terkontaminasi
d. Infeksi Kotor
(07):….) 07. Jenis Pembedahan
a. Akut b. Semi Akut c. Elektif
(08):….) 08. Nama Pembedahan ………………………………………………………
(09):….) 09. Lama Pembedahan
a. <30 menit b. 31-60 menit c. 61-90 menit
d. 91-120 menit e. >120 menit
(10):….) 10. Penyakit Penyerta
a. Diabetes Melitus b. Obesitas c. Gangguan Faal Hati
d. Gangguan Faal Ginjal e. Gangguan Sistem Kekebalan
f. Cardiofaskuler g. dll
(11):….) 11. Keadaan Pasca Bedah

Keadaan Hari ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a. Temp. 38,5 ºC
b. Kering
c. Keluar Pus
d. Keluar Ekudat
III.PEMAKAIAN ANTIBIOTIKA
(01):….) 01. Jenis Antibiotika
a. ……………………………………….
b. ……………………………………….
c. ……………………………………….
(02):….) 02. Cara Pemakaian
a. I.V b. I.M
c. Oral d. Supositoria
(03):….) 03. Lama Pemberian :………………………..hari
(04):….) 04. Indikasi
a. Pengobatan b. Pencegahan
(05):….) 05. Dilakukan Kultur
a. Ya b. Tidak
(06):….) 06. Dilakukan Kultur Hari ke:……………………
(07):….) 07. Sediaan Kultur
a. Darah b. Ujung Kanula c. Pus
d. Urine e. Lain-lain
(08):….) 08. Hasil Kultur
a. Positif b. Negatif
(09):….) 09. Jenis Bakteri:
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
(10):….) 10. Sensitivitas:
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

IV. DIAGNOSA INFEKSI NOSOKOMIAL

(01):….) 01. Infeksi Nosokomial
a. Ada b. Tidak
(02):….) 02. Infeksi Nosokomial
a. Ada b. Tidak

Mengetahui Kelengkapan Pengisian

Kepala Ruangan…………………...

( )
NIP:……………………………