BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses
berubah jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan
keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti
bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang
lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-
konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam
dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan
terjadi pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang
terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa
adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah
yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang
dikenal sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses
keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi
keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek
hukum.
Proses keperawatan meningkatkan kepuasan dalam bekerja dan
meningkatkan perkembangan professional. Peningkatan hubungan antara
perawat dengan klien dapat dilakukan melalui penerapan proses keperawatan.
Proses keperawatan memungkinkan suatu pengembangan kreativitas dalam
menjelaskan masalah klien (Nursalam, 2013). Perawat dalam melaksanakan
asuhan keperawatan sangat penting untuk melakukan pendokumentasian.

1
 Menurut Tunglapan (dalam Isti Handayaningsih, 2009) dokumentasi
keperawatan merupakan suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dalam persoalan hukum. Pendokumentasian merupakan unsur pokok
dalam pertanggungjawaban kinerja profesi. Tanpa dokumentasi yang benar
dan jelas kegiatan pelayanan keperawatan yang telah dilaksanakakan oleh
seorang perawat tidak dapat dipertanggungjawabkan dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan dan memperbaiki status
kesehatan klien.
Dokumentasi adalah bagian integral bukan suatu yang berbeda dari
metode problem solving. Dokumentasi keperawatan mencangkup pengkajian,
diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Perawat kemudian
mengobservasi dan mengevaluasi rspon klien terhadap intervensi yang
diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada profesi
kesehatan lainnya. Perkembangan ilmu keperawatan di Indonesia belum
menunjukkan arah signifikan terhadap perlunya pedoman sistem dokumentasi
yang benar – benar aplikatif di semua jenjang pelayanan. Kesenjangan antara
idealisme ilmu keperawatan di bangku pendidikan kenyataan di lapangan
masih menjadi kendala terhadap lajunya profesionalisme keperawatan (Isti,
Handayaningsih, 2009).
B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian konsep dokumentasi ?
2. Apa saja komponen model dokumentasi keperawatan ?
3. Bagaimana dokumentasi efektif ?
4. Apa tujuan utama dokumentasi ?
5. Bagaimana trend dan perubahan yang berdampak terhadap dokumentasi ?
6. Apa manfaat pentingnya dokumentasi ?
7. Apa saja hal yang perlu diperhatikan dalam dokumentasi ?
8. Apa saja prinsip – prinsip dokumentasi ?

2
 C. Tujuan Penulisan
Tujuan Umum :
Agar teori ini dapat diimplementasikan oleh perawat dalam melaksanakan
kegiatan proses keperawatan untuk menjamin asuhan keperawatan secara
optimal serta meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
Tujuan Khusus :
1. Untuk mengetahui pengertian konsep dokumentasi.
2. Untuk mengetahui komponen model dokumentasi keperawatan.
3. Untuk mengetahui dokumentasi efektif.
4. Untuk mengetahui tujuan utama dokumentasi.
5. Untuk mengetahui trend dan perubahan yang berdampak terhadap
dokumentasi.
6. Untuk mengetahui manfaat pentingnya dokumentasi.
7. Untuk mengetahui hal yang perlu diperhatikan dalam dokumentasi.
8. Untuk mengetahui prinsip – prinsip dokumentasi.
D. Manfaat Penulisan
Sebagai acuan bagi perawat dalam melakukan dokumentasi keperawatan
sehingga pencatatan yang dilakukan dapat memberikan informasi yang
spesifik terhadap kesehatan pasien dan dokumentasi keperawatan dapat
dilakukan sesuai dengan standar praktek keperawatan.

3
 BAB II

ISI DAN PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi keperawatan adalah sebuah bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Wahid dan Suprapto,
2012). Dokumentasi keperawatan adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat, berkaitan dengan pencatatan dan penyimpanan informasi yang
lengkap dan benar, tentang keadaan pasien selama dirawat. Kegiatan konsep
pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan
pendokumentasian proses keperawatan, dan ketrampilan standar.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan
yang profesional. Karena dengan dokumentasi, semua aspek baik pengobatan
dan perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur
sehingga dapat membuatkan gambaran kondisi kesehatan pasien secara
keseluruhan.
Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.
1. Kozier dan ERB.
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan,
menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4
langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

4
 3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan,
menginplementasi dan mengevaluasi askep.
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan
tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa,
perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.
Menurut Wahid dan Suprapto (2012) Penting bagi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan (askep) digunakan sebagai tanggung jawab
dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien
tidak puas atau puas.
B. Komponen Model Dokumentasi Keperawatan
Model pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan
dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Model dokumentasi
keperawatan yang dipakai di Indonesia menggunakan 7 model dokumentasi,
yaitu sebagai berikut.
1. SOR (Source-Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pendokumentasian. Bagian penerimaan klien mempunyai
lembar penerimaan tersendiri seperti dokter yang menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit, dan perkembangan penyakit
sedangkan perawat menggunakan catatan keperawatan, begitupula disiplin
lain mempunyai catatan masing-masing.
Catatan berorientasi pada sumber (SOR) terdiri dari lima komponen yaitu:
A. Lembar penerimaan berisi biodata,
B. Lembar instruksi dokter,
C. Lembar riwayat medis/penyakit
D. Catatan perawat,
E. Catatan dan laporan khusus

5
 A. Keuntungan SOR
1. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas menentukan bagaimana data
akan didokumentasikan.
3. Format dapat menyederhanankan proses pendokumentasian masalah,
kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
B. Kerugian SOR
1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu
2. Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya bila tidak
mengulang dari awal
3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan/intervensi yang akan diberikan kepada klien.
5. Waktu pelaksanaan asuhan memerlukan waktu yang banyak
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam tahap
interpretasi/analisis data
7. Perkembangan klien sulit dimonitor
8. Menghabiskan waktu
9. Catatan tidak teratur, berpindah dari satu masalah ke masalah lain tanpa
penghubung yang jelas.
2. POR (Problem-Oriented Record)
Problem-Oriented Record (POR) Diperkenalkan : Dr. Lawrence Weed
(USA) Awal : POMR (Problem Oriented Medical Record) Merupakan
alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan. mengidentifikasi masalah
pasien, merencanakan terapi, diagnosa dan penyuluhan serta mengevaluasi
dan mengkaji perkembangan pasien.
Model ini memusatkan data tentang klien yang didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi ini mengintegrasikan

6
 semua data menegenai masalah yang dikumpukan oleh dokter, perawat, atau
profesi kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu:
a. Data Dasar
Data berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama
kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pegkajian keperawatan,
riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi, dan
hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan
sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien.
Tergantung pada masing-masing unit misalnya: unit kebidanan akan
berbeda dengan yang dibutuhkan oleh unit pediatrik atau unit bedah. Perlu
dibuat pedoman wawancara sesuai dgn kebutuhan.
b. Daftar Masalah
Daftar Masalah berisi masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai dengan
tanggal teridentifikasinya masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali
oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien atau orang yang
diberikan tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah
fisiologis, psikologis, sosio-kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi,
dan lingkungan. Daftar ini berada pd bagian depan status klien dan setiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama
perawat yang menemukan masalah tersebut.
c. Daftar Awal Rencana Asuhan Keperawatan
Rencana asuhan keperawatan ditulis oleh perawat yang menyusun
daftar masalah. Dokter menulis instruksi medis sedangkan perawat menulis
instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan. Perencanaan awal
terdiri dari tiga bagian:

7
  Diagnostic. Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostic perlu
dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah
duplikasi intervensi dan memindah kebutuhan klien. Koordinasi
pemeriksaan untuk menegakkan diagnostic sangat penting.
 Terapi usulan. Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan
masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan,
diet, penanganan secara khusus, dan observasi yang harus dilakukan.
Jika masalah awal diagnosis keperawatan, perawat dapat menyusun
urutan usulan intervensi asuhan keperawatan.
 Pendidikan klien
d. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan (progress notes) berisikan
perkembangan/kemajuan dari tiap-tiap masalah kesehatan klien yang telah
dilakukan intervensi dan disusun oleh semua perawat yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa
acuan catatan perkembangan dapat digunakan, antara lain:
 SOAP (subjective, objective, analysis/assessment, dan plan)
 SOAPIER (SOAP ditambah Intervention, Evaluation, dan Revise )
 PIE (Problem-Intervention-Evaluation)
A. Keuntungan:
 Fokus asuhan keperawatan lebih ditekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.
 Pendokumentasian tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan.
 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas didokumentasikan. Data
disusun berdasarkan masalah yang spesifik.
 Daftar masalah merupakan check list untuk diagnosis keperawatan dam
untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut mengingatkan perawat
untuk suatu perhatian.

8
  Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana asuhan
keperawatan.
B. Kerugian:
 Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit, dan ketidak mampuan
dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative.
 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
intervensi atau munculnya masalah yang baru.
 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk daftar
masalah.
 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering
adanya target evaluasi atau tujuan perkembangan klien sangat lambat.
3. Progress-Oriented-Record (POR)
Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan(Progress-Orieted
Record).Tiga catatan berorientasi pada perkembangan adalah catatan perawat,
flow sheet, dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini
digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber
maupun berorientasi pada maslah. Sebagian penjelasan tentang sistem
dokumentasi ini telah diuraikan sebagi komponen dari pendokumentasian
yang yang berorientasi pada masalah
Catatan perawat.
Catatan perawat harus ditulis setiap 24 jam, meliputi berbagai informasi
tentang:
a) Pengkajian satu atau lebih tenaga keperawatan tentang klien, misalnya
warna kulit pucat atau merah, urin berwarna gelap atau keruh.
b) Asuhan keperawatan bersipat mandiri seperti perawatan kulit, pendidikan
kesehatan, dan melakukan kegiatan atau inisiatif perawat sendiri.
c) Asuhan keperawatan bersipat pendelegasian misalnya member obat atau
intervensi penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.
d) Evaluasi keberhasilan setiap asuhan kepaerawatan.

9
 e) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi asuhan
keperawatan.
f) Kunjungan berbagi anggota tim kesehatan, misalnya konsultasi dokter,
pekerja sosial, atau pemuka agama.
Cara penulisan bergantung pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada
pada sumber atau masalah.
 Lembar alur

Lembar alur( flow sheet) memungkinkan perawat untuk

mendokumentasikan hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara
berulang yang tidak perlu ditulis secra naratif, termasuk data klinik klien
tentang tanda-tanda vital( tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu), berat
badan, jumlah intake dan output cairan selama 24 jam, dan pemberian obat.
Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan
cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan, dan catatan harian tentang asuhan
keperawatan.

Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk

mendokumentasikan informasi. Selain itu akan memudahkan profesi
kesehatan lain unutk mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik
yang terdapat pada flw sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering
digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.

 Catatan pemulangan dan rigkasan rujukan

Ada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan

atau dipindahkan ke tempat perawatan yang lain guna perawatan lanjutan.
Klien dan keluarga harus mendapatkan informasi dan sumber yang yang
diperlikan sebelum dipulangkan. Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi
masalah kesehatan yang masih terjadi, pengobatan terakhir, penanganan yang

10
 masih aharus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat,kemampuan untuk
asuhan mandiri, jaringan dukungan(support system), pola/gaya hidup, dan
agama. Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk profesi kesehatan yang
akan meneruskan home care dan juga informasi pada klien.

Informasi untuk profesi kesehatan mencakup:

a. Uraian mengenai intervensi keperawatan(contoh: mengganti balutan,

urutan perawatan luka).
b. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
c. Uraian mengenai kemampuan klien dalam melakukan keterampilan
tertentu seperti penggunaan obat dan memakai alat penyangga tubuh.
d. Penjelasan mengenai keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
keperawatan.
e. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan di rumah.

Informasi untuk klien hendaknya:

a. Mengguakan bahasa yang singkat, jelas, dan mudah dipahami klien.

b. Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu, misalnya cara
menggunakan obat di rumah dan perlu diberi petunjuk tertulis.
c. Mengidentifikasi tindaka pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan
asuhan mandiri.
d. Memeriksa tana dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan pada dokter.
e. Memberikan daftar nama dan nomer telepon tenaga kesehatan yang dapat
dihubungi klien.
4. Charting By Exception (Cbe)
Charting by exception adalah sistem pendokumentasian yang hanya
mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar secara naratif. Keuntungan CBE adalah mengurangi pengguanaan

11
 waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan
keperawatan langsung pada klien.
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci menjadi duakomponen
kunci yaitu:
1. Flow sheet yang berup kesimpulan penemuan yang penting dan
menjabarkan indicator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan, dan catatan pemulangan pasien.
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan sehingga
mengurangi pendokumentasian tentang hal yang rutin secara berulang kali.
Oleh karena itu standar harus cukup spesifik, menguraiakan praktik
keperawatan yang sebenarnya, serta harus dilakukan oleh perawat di
bangsal, walaupun ada standar khusus yang disusun sesuai unit masing-
masing.
Contoh:
Standar terkait dengan keberhasilan, misalanya pola kebersihan meliputi:
perawat harus memastikan bahwa seprei klien telah diganti tiga hari sekali
atau jika diperlukan. Kemudian diberi tanIda(V) pada kotak standar rutin yang
terdapat dalam catatan grafik.
A. Keuntungan:
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2. Data yang tidak normal tampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah dapat ditandai dan dipahani.
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu
informasi lain.
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan.
6. Pendokumentasian ulang/duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat didokumentasikan pada format klien secepatnya.
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.

12
 9. Jumlah halamn lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10. Rencana suhan keperawatan disimpan sebagai catatan permanen.
B. Kerugian:
1. Pendokumentasian secara narasi sangat bergantung pada cek list
2. Kemungkinan ada masih ada dokumentasi yang masih kosong atau
tidak ada.
3. Pendokumentasian rutin sering diabaikan.
4. Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu lain.
5. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian.

Pedoman Penulisan CBE

1) Data dasar didokumentassikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai

catatan yang permanen.
2) Daftar diagnose keperawatan disusun dan ditulis ketika klien baru pertama
kali masuk rumah sakit.
3) Ringkasan pulang ditulis utuk setiap diagnosis keperawatan pada saat klien
pulang.
4) SOAPIER digunakan sebagai catatan respons klien terhadap intervensi
melalui tempat tinggal klien.
5) Data diagnosis keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.
6) Kartu kardeks da rencan intervensi dikembangkan setiap klien.
5. Problem-Intervension-Evaluation (PIE)
Problem-intervenstion-evaluation(PIE) adalah suatu singkatan dari
identifikasi masalah, intervensi, dan evaluasi. Sistem pendokumentasian PIE
adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.

Penggunaan

13
 Format PIE dapat digunakan untuk sistem pemberian asuhan
keperawtan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melakukan pendokumentassian pengkajian ketika pertama kali klien masuk
dan untuk pengakajian sistem tubuh yang diberi tanda PIE setiap hari. Setelah
itu perawat associate(PA) akan melaksanakan intervensi sesuai yang telah
direncanakan. Karena PIE didasarka pada proses keperawatan, maka akan
membantu memfasilitasi perbedaan pembelajaran dikelas dan keadaan nyata
pada tatanan praktik pedokumentasian yang sesuggguhnya.

Karakteristik PIE

1) Proses pendokumentasian PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama

kali klien masuk diikuti melajsanakan pengkajian sistem tubuh setiap
pergantian dinas (setiap 8 jam).
2) Data masalah hanya dipergnakan untuk asuhan keperawatan klien pada
jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow
sheet.
4) Catatan perkembangandigunakan untuk pencatatan nomer intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masaah yang spesifik.
5) Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan huruf
I(intervensi) dan nomer masalah klien yang relevan didokumentasikan.
6) Keadaan klien sebagai pengaruh intervensi diidentifikasi dengan huruf
E(evaluasi) dan nomer masalah.
7) Setiap masalah yang diintervensi harus dievaluasi minimal setiap 8
jam(setiap pergantian dinas).
A. Keuntungan:
1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
2. Rencana intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.

14
 3. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatanyang continue karena
secara jelas mengidentifkasi masalah klien dan intervensi
keperawatan.
4. Perkembangan klien, mulai dari ketika pertama kali klien masuk
asampai pulang dapat dengan mudah digambarkan.
5. Dapat diadaptasi untuk pendokumentasian yang otomatis.
B. Kerugian:
1. Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin
ilmu.
2. Pembatasan rencana intevensi yang tidak aplikatif untuk berbagai
situasi keperawatan.
6. Proses-Oriented System (Focus)
Pendokumentassian FOCUS adalah suatu proses- orientasi dan klien-
fokus. Hal ini menggunakan proses keperawatan untuk mengorganisasikan
dokumentasi keperawatan. Catatan perkembangan pada penulisannya
menggunakan format Data-Action-Respon(DAR) dengan tiga kolom.
 Data: berisi tentang data subjektif dan objektif yang mendukung
dokumentasi focus.
 Action: merupakan asuhan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengakajian/evaluasi keadaan klien.
 Respon: menuliskan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.

Penggunaaan

FOCUS dapat diperguanakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

A. Keuntungan:

15
 1. Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
problem.
2. Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosis
keperawatan.
3. FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan
pedoman pendokumentasian diagnosis keperawatan.
4. Catatan rencana asuhan keperwatan merupakan pendokumentasian
indeks berdasarakan tanda FOCUS yang memudahkan data untuk
dikenali.
5. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada
format.
6. Sistem ini mudah dipergunakan dan mudah dimengerti oleh profesi
kesehtan lainya karena bahasa dan proses pendokumentasian
menggunakan istilah yang umum.
B. Kerugian:
1. Penggunaan pendokumentasian Action dapat membingungkan,
khususnya untuk membedakan intervensi antara yang akan dengan
yang telah dilakukan.
2. Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada
rencana asuhan keperawatan.

7. Sistem Pendokumentasian Core Dengan Format Dae

“Core” merujuk pada pusat atau bagian terpenting dari sistem

dokumentasi dalam proses keperawatan. Komponen umum dari sistem proses
bagian meliputi database, rencana keperawatan, flow sheet, catatan
perkembangan, dan perencanaan pulang.

1. Pengkajian awal klien menjadi kompetensi yang harus dilengkapi perawat

dalam 8 jam klien masuk. Pengkajian ini meliputi sistem review dari

16
 aktifitas sehari-hari. Titik berat difokuskan pada ringkasan tertulis yang
ditujukan pada diagnosis keperawatan dan masalah klien.
2. Perencanaan keperawatan memiliki dua bagian. Bagian pertama merupakn
bagian dari catatan permanen. Bagian kedua digunakan sebagai lembar
kerja(work sheet) dan kombinasi informasi dari flow sheet.
3. Flow sheet memberikan informasi mengenai aktivitas sehari-hari klien dan
respon dari asuhan keperawatan, pengobatan, prosedur diagnostic, dan
konseling pada klien. Parameter pada flow sheet berhubungan dengan
sistem klasifikasi klien.
4. Catatan perkembangan disusun dalam format tiga kolom. DAE yang
merupakan singkatan dari database, Action, Evaluation memberikan
panduan untuk mengorganisasikan isi dalam kolom catatan perkembangan.
5. Ringkasan discharge planning meliputi informasi mengenai diagnosis
keperawatan, konseling klien, dan kebutuhan untuk follow up.
6. Penggunaan sistem ini dapat digunakan pada fasilitas perawatan akut dan
kronis.
A. Keuntungan:
1. Memfasilitasi dokumentasi untuk seluruh komponen proses
keperawatan.
2. Format DAE yang merupakan kumpulan dari diagnosis keperawatan
dan status funsional membentuk sustu variasi dari pemecahan
masalah.
3. DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.
4. Meningkatkan dokumentasi mengenai informasi psikososial sehari-
hari.
B. Kerugian:
1. Bukti dari kronologi tidak selalu tergambar.
2. Catatan perkembangan tidak selalu berhubungan dengan perencanaan
keperawatan.

17
 3. Dibutuhkan pemantauan (monitoring) yang teliti untuk jaminan mutu.
4. Pengembangan dari format membutuhkan banyak waktu.
C. Dokumentasi Efektif

Kualitas dokumentasi dan laporan penting untuk meningkatkan efisiensi,

perawatan individu pasien (Potter dan Perry, 2010). Tanpa mempertimbangkan
format pengkajian yang digunakan untuk dokumentasi, catatan perawatan
kesehatan adalah formal, dokumen legal yang detail tentang perkembangan dan
perawatan pasien.

a. Ciri Dokumentasi Keperawatan yang Efektif

1. Dokumentasi obyektif/faktual
Dokumentasi akurat, komplit, dan obyektif, termasuk kesalahan yang
terjadi. Deskripsi obyektif merupakan hasil langsung observasi dan penilaian.
Artinya harus mengandung uraian, informasi obyektif tentang apa yang
didengar, dilihat, dirasa, dan dicium perawat
2. Tepat waktu
Dokumentasi adalah baik ketika informasi pasien sering dimasukkan
dalam catatan perawatan kesehatan pasien. Frekuensi dokumentasi dan detil
jumlah pendokumentasian yang ditulis melalui sejumlah faktor termasuk :
a. Fasilitas ketentuan dan prosedur
b. Kompleksitas masalah kesehatan
c. Derajat dimana kondisi pasien berada pada resiko
d. Derajat resiko termasuk dalam penanganan perawatan
3. Menggunakan Space
Dokumentasi harus tidak mempunyai garis/tempat kosong, dan waktu
ketika pengkajian dan intervensi harus tercatat lengkap. Dalam format atau
flow sheet selalu dipertimbangkan diisi. Tidak dapat diterapkan (N/A = Not
Applicable) harus dicatat daripada meninggalkan blangko kosong.

18
 4. Penggunaan singkatan, perawat harus tahu

b. Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Yang Efektif

Menurut Potter dan Perry (2010) Dokumentasi keperawatan mempunyai makna

yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :

1. Hukum

Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan,

dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai barang bukti di pengadilan.

2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan
bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui
sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu
meningkatkan mutu yankep.

3. Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang

berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan
yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan
asuhan keperawatan.

4. Keuangan

Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan

dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam
biaya keperawatan.

19
5. Pendidikan

Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan

keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran
bagi siswa atau profesi keperawatan.

6. Penelitian

Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi

yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.
7. Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
keperawatan dalam memberikan askep pada klien. Dengan demikian dapat diambil
kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan
lebih lanjut.

c. Perilaku Dokumentasi Efektif

Perilaku yang berhubungan dengan dokumentasi efektif yaitu :

1. Catat kejadian setelah terjadi

2. Lakukan pencatatan minimal pada data rutin. Hanya untuk mencatat data yang
penting
3. Catat jumlah waktu yang diperlukan dan perkiraan penggunaan waktu

4. Jangan mengulang catatan narasi yang telah dicatat pada lembar alur (flow sheet)
kecuali ada hasil penting yang dilaporkan dan memerlukan kejelasan

5. Diskusikan dengan staf lain untuk pengaturan jadwal

20
6. Buat agar sebagain besar waktu memungkinkan untuk melakukan catatan, seperti
penempatan formulir sedekat mungkin

D. Tujuan Utama Dokumentasi

Menurut Nursalam (2013) sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua

pelayanan perawatan klien, dokumentasi keperawatan dapat diartikan sebagai
suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan
penggunaan. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :

a. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang didokumentasikan secara akurat dan lengkap dapat
berguna untuk:
1) Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberian oleh tim
kesehatan
2) Mencegah informasi yang berulang terhadapklien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak
dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian
dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien
3) Membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik - baiknya
b. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat
dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat segala
tindakan yang dilakukan terhadap klien. Hal ini penting berkaitan dengan
langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan klien terhadap pelayanan yang
diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle
concern artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab
ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
c. Sebagai informasi statistik

21
 Data Statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu
merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana dan
prasarana serta teknis.
d. Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan
benar akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan
lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan
dan membandingkannya baik teori maupun praktek lapangan.
e. Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai
sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan
terhadap asuhan yang diberikan sehingga melalui penelitian dapat
diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif, dan etis
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar,
diharapkan asuhan keperawatan yang berkualitas dapat tercapai karena
jaminan kualitas merupakan bagian dari program prngembangan
pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa
dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan perawat
maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan membantu untuk
menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan dalam mencapai
standar yang telah ditetapkan.
g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan
Dengan dokumentasi didapatkan data yang aktual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan
kegiatan proses keperawatan.
(Isti, Handayaningsih, 2009)

22
 E. Trend dan Perubahan yang Berdampak Terhadap Dokumentasi
Tren perubahan yang terjadi dalam system pelayanan kesehatan
berpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan dan masalah-masalah
kegiatan pendokumentasian oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan
sehari-hari. Masalah-masalah dokumentasi dan perubahan yang
mempengaruhi pentingnya pendokumentasian keperawatan adalah sebagai
berikut :
1. Praktik Keperawatan

Dengan terjadinya perubahan dalam system pelayanan kesehatan di

Indonesia, maka peran perawat dalam praktik keperawatan professional juga
mengalami perubahan. Revisi atau perubahan tersebut meliputi penemuan
kasus penyakit yang baru, pendidikan kesehatan, konseling, dan intervensi
keperawatan dan medis terhadap respon klien yang actual atau potensial.

Perubahan lain adalah pengobatan oleh dokter atau tim kesehatan

lainnya, kerja sama dengan tim kesehatan, serta metode pelayanan kesehatan.
Perubahan tersebut berdampak terhadap kegiatan pendokumentasian
keperawatan.

2. Lingkup Praktik Keperawatan

Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan, berdampak terhadap

pendokumentasian. Dengan berkembangnya lingkup praktik keperawatan
berdasarkan tren keperawatan di Indonesia, persyaratan akreditasi, peraturan
pemerintah, peraturan system pendidikan keperawatan, meningkatnya klien
yang semakin kompleks, serta meningkatnya praktik keperawatan secara
mandiri dan dan kolaborasi, maka persyaratan pendokumentasian
keperawatan harus sesuai.

23
 Akibatnya data yang masuk harus semakin lengkap dan tajam sebagai
manifestasi bukti dasar lingkup wewenang dan pertanggung jawaban.
Kemampuan perawat untuk mendokumentasikan sering disamakan dengan
kemampuan dalam mengambil keputusan dan melakukan intervensi
keperawatan.

3. Data Statistik Keperawatan

Pendokumentasian yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam

memberikan asuhan keperawatan kepada klien, data statistik yang sangat
bermanfaat dalam penelitian atau pengembangan pelayanan kesehatan serta
penentuan jasa pelayanan.

4. Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi Penyakit

Pendokumentasian yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan

penyakit dan tipe atau jumlah intervensi yang diperlukan dapat sebagai dasar
pertimbangan pemberian asuhan keperawatan kepada klien dengan kasus yang
sama dan perkiraan biaya yang diperlukan.

5. Keterampilan Keperawatan

Tren meningkatnya rasional perawat dalam akurasi perumusan

masalah dan intervensi keperawatan pada pendekatan proses keperawatan,
terutama pada perubahan keadaan klien yang cepat akan sangat bermanfaat
dalam pendokumentasian.

6. Konsumen

Tren dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh klien

berpengaruh terhadap pendokumentasian. Waktu rawat inap yang pendek,
biaya yang terjangkau, dan adanya perawatan yang lanjutan dirumah (home

24
 care) bagi klien yang tidak memerlukan perawatan perawatan maksimal
merupakan tren pelayanan dimasa depan. Perubahan tersebut memerlukan
suatu pembenahan tentang pendokumentasian yang lengkap dan akurat
khususnya pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit, tingkat asuhan
keperawatan, dan keahlian dalam pemberian pelayanan.

7. Biaya

Tren perubahan biaya pelayanan berdampak pada pendokumentasian.

Pendokumentasian yang baik akan memberikan gambaran tentang
pengeluaran biaya yang harus ditanggung oleh klien.

8. Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan

Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu,

terutama tentang audit catatan pelayanan kesehatan. Data tentang keadaan
klien sebelum masuk rumah sakit, pertanyaan, dan wawancara dengan klien
merupakan sumber utama audit data.

9. Akreditasi Kontrol

Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh

instansi yang berwenang akan membawa pengaruh terhadap
pendokumentasian. Instansi pelayanan harus mengikuti dan menyesuaikan
aturan pendokumentasian yang berlaku.

10. Pengkodean dan Klasifikasi

Tren klasifikasi tingkat ketergantungan klien berdampak terhadap

pendokumentasian. Sebelumnya klasifikasi klienhanya didasarkan pada
diagnosis medis, pelayanan klinik, atau tipe pelayanan terapi saat ini klien
diklasifikasikan berdasarkan DRG (Diagnosis Related Group). Sedangkan

25
 informasi tentang daftar kode (coding) memberikan gambaran kebutuhan
klien dan asuhan keperawatan yang telah diterima.

11. Prospektif Sistem Pembayaran

Tren perubahan dalam system pembayaran berdampak terhadap

pendokumentasian. Prospektif pembayaran merujuk pada sisitem pembayaran
terhadap asuhan keperawatan yang diterima oleh semua klien khususnya pada
waktu klien masuk rumah sakit.

12. Risiko Intervensi

Ketergantungan terhadap dokumentasi yan komprehensif berarti

mengurangi dan mencegah terjadinya factor resiko manajemen atau
pengelolaan. Manajemen resiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk
melindungi klien dan profesi keperawatan melalui aspek legal yang
melindungi perawat dari intervensi kelalaian. Manajemen resiko ditekankan
pada keadaan klien yang mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau
kecacatan. Pendokumentasian yang penting meliputi catatan tentang kejadian,
perintah verbal atau non verbal, informed consent, dan catatan penolakan
klien terhadap intervensi.

F. Manfaat Pentingnya Dokumentasi

Manfaat dokumentasi asuhan keperawatan menurut Nursalam (2013),

dokumentasi asuhan keperawatan menurut beberapa aspek berikut :

a. Aspek hukum

Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti dipengadilan.

Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas,
obyektif, dan ditanda tangani oleh perawat pelaksana, tanggal dan

26
 perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan
interpretasi yang salah. Dokumentasi keperawatan yang dibuat
merupakan aspek legal didepan hukum. Dokumentasi merupakan bukti
catatan dari tindakan yang diberikan dan sebagai dasar untuk
melindungi pasien, perawat dan institusi.

b. Kualitas pelayanan/jaminan mutu

Dengan pencatatan yang lengkap dan akurat akan membantu

meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Selain itu untuk
mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa
jauh masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi
yang akurat.

c. Komunikasi

Dokumentasi keperawatan merupakan “perekam” terhadap masalah

yang berkaitan dengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan. Melalui audit keperawatan
dokumentasi keperawatan dijadikan alat untuk mengukur dalam
membandingkan antara tindakan yang diberikan dengan standar yang
dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah dalam
bekerja telah sesuai dengan standar yang ditetapkan.

d. Keuangan (sebagai pertimbangan biaya perawatan)

Dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa tindakah
telah dilakukan oleh perawat. Dan dengan dokumentasi ini maka
besarnya jasa yang diberikan akan diberikan sesuai dengan aturan
yang ditetapkan ditempat masing-masing.

27
 e. Pendidikan

Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai rujukan bagi siswa-

siswa perawat.

f. Penelitian

Penelitian keperawatan dengan menggunkan data-data sekunder akan

sangat bergantung dengan kualitas dari dokumentasi keperawatan yang
dibuat. Kesalahan dalam membuat atau pengisian dokumentasi yang
tidak lengkap akan membuat informasi tentang riwayat pasien menjadi
kabur.

g. Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana

peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
pada klien, dengan demikian dapat diambil kesimpulan mengenai
tingkat keberhasilan pemberian askep yang diberikan guna pembinaan
dan pengembangan yang lebih lanjut. Hal ini akan bermanfaat bagi
peningkatan mutu pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan
jenjang karir/kenaikan pangkat

G. Hal yang Perlu Diperhatikan dalam Dokumentasi

Hal-Hal Yang Diperhatikan Dalam Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Menurut Asmadi, 2008 , terdapat beberapa hal yang perlu
diperhatikan dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan,
sebagai berikut:

1. Isi
Informasi yang ditulis harus lengkap , akurat, jelas, mengandung fakta
(obyektif) dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak

28
 umum. Informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan harus
sesuai dengan kondisi pasien sesungguhnya.
2. Waktu
Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Up
to date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius
dan penyebab kelambatan dalam memberikan suatu tindakan. Misalnya
kesalahan dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat
memperlambat pemberian obat yang diperlukan. Pendokumentasian ini
mencakup :
 vital sign
 penatalaksanaan medis
 persiapan dilakukan diagnostic test dan pembedahan
 perubahan status
 waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien
 penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba.
3. Format
Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi
pelayanan kesehatan
4. Kerahasiaan
Komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh
seseorang kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa
beberapa informasi itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak
untuk memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya
terjaga kerahasiaannya.
5. Akuntabilitas
Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi
keperawatan. jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan
kesalahan dalam penulisan. Selain itu, menurut Potter and Perry, 2005,

29
 beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam mendokumentasikan asuhan
keperawatan adalah sebagai berikut :
a) Jangan menghapus menggunakan tip-ex atau mencatat tulisan yang
salah ketika mencatat cara yang benar menggunakan garis pada
tulisan yang salah, kata salah lalu di paraf kemudian tulis catatan
yang benar.
b) Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun
tenaga kesehatan lain. Karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak
profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
c) Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan
menulis diikuti kesalahan tindakan.
d) Catatan harus akurat teliti dan reliabel, pastikan apa yang ditulis
adalah fakta, jangan berspekulatif atau menulis perkiraan saja.
e) Jangan biarkan bagian kosong pada akhir catatan perawat, karena
dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang
kosong tadi, untuk itu buat garis horisontal sepanjang area yang
kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.
f) Semua catatan harus bisa dibaca dan ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang jelas.
g) Jika perawat mengatakan sesuatu instruksi, catat bahwa perawat
sedang mengklarifikasikan, karena jika perawat melakukan tindakan
di luar batas kewenangannya dapat di tuntut.
h) Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
i) Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik) ,
karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa
secara tidak sengaja terhapus jika informasi bersifat terlalu umum.
Oleh karena itu tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif.

30
 j) Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani
setiap selesai menulis dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi
keperawatan harus obyektif, konfrehensif, akurat dan
menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada dirinya.
H. Prinsip-Prinsip Dokumentasi

Menurut Hutahaean (2010), pendokumentasian proses keperawatan

perlu dilakukan berdasarkan prinsip-prinsip sebagai berikut :
a Dokumentasi harus dilakukan segera setelah selesai melakukan kegiatan
keperawatan, yaitu mulai dari pengkajian pertama, diagnosa keperawatan,
rencana dan tindakan serta evaluasi keperawatan.
b Bila memungkinkan, catat setiap respon klien ataupun keluarga tentang
informasi atau data yang penting tentang keadaannya.
c Pastikan kebenaran setiap data yang akan dicatat.
d Data klien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat.
e Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi perubahan kondisi atau
munculnya masalah baru, serta respon klien terhadap bimbingan perawat.
f Hindari dokumentasi yang baku, karena sifat individu atau klien adalah
unik dan setiap klien mempunyai masalah yang berbeda.
g Hindari penggunaaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan
yang dicatat.
h Data harus ditulis secara sah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pensil, agar tidak mudah dihapus.
i Untuk memperbaiki kesalahan dalam pencatatan atau salah tulis,
sebaiknya data yang salah dicoret dan diganti dengan data yang benar,
kemudian tanda tangani.
j Untuk setiap dokumentasi, cantumkan waktu, tanda tangan, dan nama
jelas penulis.

31
 k Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan yang lain,
sebelum menulis data terakhir yang akan dicatat.
l Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.

FAKTOR PENGHAMBAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Kurangnya pemahaman tentang dasar dok kep

2. Kurang kesadaran pentingnya dokkep
3. Dokkep tdk dianggap sbg salah satu penentu kualitas layanan kep
4. Keterbatasan tenaga baik kuantitas dan kualitas
5. Format yg tersedia kurangt memadai
6. Keterbasan waktu krn banyak mengerjakan non keperawatan
7. Metode pendokumentasian ada manual dan modern

32
 BAB III
PENUTUP
A. Simpulan
Dokumentasi keperawatan adalah sebuah bukti pencatatan dan pelaporan
yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis
dengan tanggung jawab perawat. Model pendokumentasian adalah merupakan
cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Model
dokumentasi keperawatan yang dipakai di Indonesia menggunakan 7 model
dokumentasi SOR (Source-Oriented Record), POR (Problem-Oriented Record),
Progress-Oriented-Record (POR), Problem-Intervension-Evaluation (PIE),
Proses-Oriented System (Focus), dan Sistem Pendokumentasian Core Dengan
Format Dae.

Kualitas dokumentasi dan laporan penting untuk meningkatkan efisiensi,

perawatan individu pasien. Dokumentasi keperawatan dapat diartikan sebagai
suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan
penggunaan. Tren perubahan yang terjadi dalam system pelayanan kesehatan

33
 berpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan dan masalah-masalah kegiatan
pendokumentasian oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari.

B. Saran
Kami menyadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, kritik dan saran
yang membangun sangat diharapkan untuk kedepannya agar lebih baik lagi.

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan “Pendekatan Praktis edisi 3.

2013 : Salemba Medika

Isti, Handayaningsih. 2009. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : EGC

Wahid, A. & Suprapto, I. 2012 (Dokumentasi Proses Keperawatan) . Jakarta : Nuhu

Medika

Asmadi, 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC

Hutahaean, Sri. 2010. Konsep dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Trans Nfo
Media

34