PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 3 BANJARSARI
Alamat : Jln. Kumpay No. 29 Banjarsari 42355

SURAT PENGANTAR
Nomor : 421.3/025/SMP.03-Bjrs/2017

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
u.p. Kasubag Kepegawaian
Jl. Siliwangi Pasir Ona
Rangkasbitung

No Perihal Banyaknya Keterangan

1. Data Berkas Alih Fungsi Guru 2 Rangkap Demikian disampaikan untuk

Fungsional umum dapat diketahui dan
a.n. Imas Hartati, S.Pd. ditindaklanjuti sebagimana
NIP. 198501182014062001 mestinya

Banjarsari, 27 Oktober 2017

Kepala Sekolah

MUMU MUAFA LAKSANA, S.Pd.

NIP.196402181986031006
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 3 BANJARSARI
Alamat : Jln. Kumpay No. 29 Banjarsari 42355

SURAT TUGAS
Nomor : 800/82/SMP.03 Bjrs/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SMP Negeri 3 Banjarsari dengan ini memberi tugas kepada :

Nama :Imas Hartati, S.Pd.

NIP :198501182014062001
Jabatan :Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja :SMPN 3 Banjarsari

Bertugas sebagai :

1. Panitia Kelompok Kerja (pokja) Ulangan Umum Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2016 /2017
2. Pembuat Kisi – kisi dan Naskah Soal Mata Pelajaran :Bahasa Inggris & TIK
3. Korektor pada Mata Pelajaran :
3.1 Bahasa Inggris Kelas VIII
3.2 TIK Kelas VIII,IX
4. Penganalisis Hasil Belajar (AHB) pada soal Semester GenapTahun Pelajaran 2016 /2017
5. Pengawas dalam pelaksanaan Ulangan Umum Semester GenapTahun Pelajaran 2016 /2017
Surat tugas ini berlaku sejak tanggal 5 Desember 2016 samapi dengan 10 Desember 2016

Demikian agar yang bersangkutan menjadi maklum dan menjalankan tugasnya sesuai dengan fungsi
dan jabatannya masing-masing.

Banjarsari, 3 Desember 2016

Kepala Sekolah,

MUMU MUAFA LAKSANA, S.Pd.

NIP.196402181986031006
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 3 BANJARSARI
Alamat : Jln. Kumpay No. 29 Banjarsari 42355

Nomor : 421.3/026/SMP.03-Bjrs/2017

Lampiran : 2 (dua) berkas

Perihal : Usulan Alih Fungsi Guru Fungsional Umum Golongan III.a

a.n. Imas Hartati, S.Pd.

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaaan

u.p. Kasubag Kepegawaian

Jl. Siliwangi Pasir Ona

Rangkasbitung

Dengan ini kami sampaikan usulan PAK, yaitu untuk :

Nama : IMAS HARTATI, S.Pd.

NIP : 198501182014062001

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/III a

Jabatan : Guru

Unit Kerja : SMPN 3 Banjarsari

Demikianlah usulan alih fungsi guru fungsional umum ini kami sampaikan untuk mendapat
penyesuaian selanjutnya.

Banjarsari, 27 Oktober 2017

Kepala Sekolah

MUMU MUAFA LAKSANA, S.Pd.

NIP.196402181986031006
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 3 BANJARSARI
Alamat : Jln. Kumpay No. 29 Banjarsari 42355

KEPUTUSAN KEPALA SMPN 3 BANJARSARI

NOMOR : 420/023/SMP.03-Bjrs/2016

TENTANG
TIM PENGEMBANG KURIKULUM
SMPN 3 BANJARSARI
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Menimbang : a. Bahwa untuk ketertiban dan kelancaran pelaksanaan pengembangan kurikulum
dipandang perlu untuk menetapkan pembagian tugas guru dan tata usaha dalam
pengembangan kurikulum tahun pelajaran 2017/2018 .
b. Bahwa agar pelaksanaan tugas sebagaimana diktum 1 diatas dipandang perlu
untuk ditetapkan dalam surat keputusan sebagai landasan hukumnya
c. Bahwa berhubungan dengan butir a dan b diatas perlu ditetapkan dengan surat
keputusan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sisdiknas
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 Tentang Guru dan Dosen
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 74 tahun 2008 tentang Guru
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan
6. Permendikbud Nomor 20 Tahun 2016 tentang Standar Isi
7. Permendikbud Nomor 21 Tahun 2016 tentang Standar SKL
8. Permendikbud Nomor 22 Tahun 2016 tentang Standar Proses
9. Permendikbud Nomor 24 Tahun 2008 tentang Standar Tenaga Administrasi
Sekolah
10. Permendikbud Nomor 25 Tahun 2008 tentang Standar Tenaga Perpustakaan
11. Permenpan Nomor 16 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Guru dan Angka
Kredit
12. Permendiknas Nomor 39 Tahun 2009 Tentang Pemenuhan Beban Kerja Guru dan
Pengawas
13. Permendiknas Nomor 27 Tahun 2010 Tentang Progran Induksi Guru Pemula
14. Permendiknas Nomor 35 Tahun 2010 Tentang Petunjuk Teknis Jabatan
Fungsional Guru dan Angka Kredit
15. Permendiknas Nomor 106 Tahun 2014 Tentang Pemberlakuan Kurikulum Tahun
2006 dan Kurikulum Tahun 2013

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk Guru dan Pegawai yang namanya terantum pada lampiran Surat
Keputusan ini, sebagai Tim Pengembang Kurikulum SMPN 3 Banjarsari
Kedua : Guru dan Pegwai yang namanya terantum pada lampiran Surat Keputusan ini
bertugas : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi Kurikukum di SMPN 3
Banjarsari
Ketiga : Apaila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan akhir selesainya
akreditasi sekolah SMPN 3 Banjarsari.

Ditetapkan di : Banjarsari
Pada Tanggal : 11 Juli 2016
Kepala Sekolah,

MUMU MUAFA LAKSANA, S.Pd.

NIP.196402181986031006
Tembusan:
1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Lebak
2. Komite Sekolah
3. Arsip
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA SMPN 3 BANJARSARI
NOMOR : 420/024/SMP.03-Bjrs/2016

TANGGAL 11 JULI 2016

TIM PENGEMBANG KURIKULUM

SMP NEGERI 3 BANJARSARI
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

No. Nama NIP Kedinasan Jabatan

1 Mumu Muafa Laksana, S.Pd. 196402181986031006 Kepala Sekolah Penanggungjawab
2 Ii Itaudin, S.Pd.I. 197702012008011007 Waka Kurikulum Ketua
3 Ade Atmaja,S.Pd. 196701071999031002 Waka Kesiswaan Wakil Ketua
4 Konami, M.Pd. 197701122008011004 Wasa Sapras Sekretaris
5 Eryan Hermiyanto, S.Pd. 196712172002121005 Bendahara BOS Bendahara
6 Imas Hartati, S.Pd. 198501182014062001 Guru Anggota
7 Sakim - Ketua Komite Anggota

Ditetapkan di : Banjarsari
Pada Tanggal : 11 Juli 2016
Kepala Sekolah,

MUMU MUAFA LAKSANA, S.Pd.

NIP.196402181986031006
NAMA : IMAS HARTATI, S.Pd.
NIP : 198501182014062001
NUPTK : 0450763663300012
PENDIDIKAN : SI Bahasa Inggris
GOL/PANGKAT : Penata Muda/IIIa
TMT : 01 Juni 2014
UNIT KERJA : SMPN 3 BANJARSARI

NAMA : IMAS HARTATI, S.Pd.

NIP : 198501182014062001
NUPTK : 0450763663300012
PENDIDIKAN : SI Bahasa Inggris
GOL/PANGKAT : Penata Muda/IIIa
TMT : 01 Juni 2014
UNIT KERJA : SMPN 3 BANJARSARI

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 3 BANJARSARI
Alamat : Jln. Kumpay No. 29 Banjarsari 42355

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :800/194/SMP.03-Bjrs/X/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MUMU MUAFA LAKSANA, S.Pd.

2. NIP : 196402181986021006
3. Pangkat, Gol. Ruang : Pembina/IVa
4. J a b a t a n : Kepala Sekolah

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : IMAS HARTATI, S.Pd.

2. NIP : 198501182014062001
3. Gol. Ruang : Penata Muda/IIIa
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil:
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Lebak
b. Nomor SK CPNS : 813/KEP.343/BKD/2014
c. Tanggal SK CPNS : 20 Nopember 2014
d. TMT SK CPNS : 1 Juni 2014

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 Desember 2014

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui Lebak, 05 Oktober 2016

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Yang Membuat Pernyataan
Kab. Lebak

Drs. H. WAWAN RUSWANDI MUMU MUAFA LAKSANA, S.Pd.

NIP. 196512051993031010 NIP. 196402181986021006
 LAMPIRAN 1-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN KELUARGA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Rangkasbitung
Kepada
Yth. IBU BUPATI KABUPATEN LEBAK
Melalui
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN LEBAK
DI-
RANGKASBITUNG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : IMAS HARTATI, S.Pd.
b. NIP/Nomor Identitas :198501182014062001
c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda/IIIa
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru
e. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Lebak
f. Instansi : SMPN 3 Banjarsari
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 18 Januari 1985
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama /Kepercayaan
Terhadap TYME :Islam
j. Alamat : Kp. Kumpay Rt. 03 Rw. 01 Ds. Kumpay Kec. Banjarsari Kab. Lebak
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : 17 September 2006
b. Di : Kp. Kumpay Rt. 03 Rw. 01 Ds. Kumpay Kec. Banjarsari Kab. Lebak
Telah melangsungkan pernikahan yang pertama dengan pria sebagaimana tersebut dibawah ini :
a. Nama : AGUS HARIANA, A.Md.
b. NIP/Nomor Identitas : 197804162014061001
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur/IIc
d. Jabatan/Pekerjaan : PNS
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
f. Tanggal Lahir : Pandeglang, 16 April 1978
g. Agama /Kepercayaan
Terhadap TYME : Islam
h. Alamat : Kp. Kumpay Rt. 03 Rw. 01 Ds. Kumpay Kec. Banjarsari Kab. Lebak
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan Sah Surat Nikah /Akte Perkawinan dalam rangkap 3 (tiga) lembar
b. Pas Photo suami saya ukuran 2x3 sebanyak 3 (tiga) lembar
3. Berhubungan dengan ini, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala SMPN 3 Banjarsari Hormat saya,

MUMU MUAFA LAKSANA, S.Pd. IMAS HARTATI, S.Pd.

NIP. 196402181986021006 NIP. 198501182014062001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jalan Abdi Negara No. 03 Telp. (0252) 201001
RANGKASBITUNG 42312

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

SETWILDA TK. 1/DINAS/DIREKTORAT/

LEMBAGA TK. 1/KAB/KODYA DT.II
LEBAK

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : IMAS HARTATI, S.Pd.
2. NIP : 198501182014062001
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda/IIIa
4. Jabatan : Guru
5. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kab. Lebak
6. Tanggal Lahir : Bandung, 18 Januari 1985
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama/Kepercayaan
Terhadap TYME : Islam
9. Alamat : Kp. Kumpay Rt. 03 Rw. 01 Ds. Kumpay Kec. Banjarsari Kab. Lebak

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI
TANDA
TANGGAL
NO NAMA TANGGAL LAHIR ALAMAT TANGAN KET
PERKAWINAN
SUAMI
1 2 3 4 5 6 7

1. AGUS HARIANA 16 APRIL 1978 17 SEPT 2006 KP. KUMPAY

A. ANAK
TANGGAL
NO NAMA JENIS KELAMIN NAMA IBU/AYAH KET
LAHIR
1 2 3 4 5 6

1. MELDA AGUSTIANA PEREMPUAN 04 AGUSTUS IMAS HARTATI/

2007 AGUS HARIANA

Mengetahui,
Kepala SMPN 3 Banjarsari Hormat saya,

MUMU MUAFA LAKSANA, S.Pd. IMAS HARTATI, S.Pd.

NIP. 196402181986021006 NIP. 198501182014062001
 Disahkan oleh :
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lebak,

Drs. H. WAWAN RUSWANDI

NIP. 19651205 199303 1010
 SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMAS HARTATI, S.Pd.

NIP :198501182014062001

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 18 Januari 1985

Jabatan : Guru

Unit Kerja : SMPN 3 Banjarsari

Dengan ini memohon Kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lebak untuk
memberikan Surat Pengantar Pemenuhan berkas CPNS ke PNS dengan pertimbangan :

1. Surat Keterangan Melaksankan Tugas dari Kepala Sekolah Nomor : 800/126/SMP03-Bjrs/XII/2014

2. Berkas CPNS
3. Saya bertanggung jawab atas berkas administratif yang saya buat dan bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan tugas yang telah saya lakukan.
4. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akibat dan ketidak patuhan saya dalam melaksanakan
tugas dan memberikan keterangan, saya siap mempertanggung jawabkannya sesuai hukum dan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Permohonan ini kami buat.

Lebak, 10 Oktober 2016

Pemohon,

IMAS HARTATI, S.Pd.

NIP. 198501182014062001
 JADWAL KEGIATAN PELANTIKan pmr

Smpn 3 banjarsari

Tahun pelajaran 2015/2016

JADWAL KEGIATAN PELANTIKAN PMR

SMPN 3 BANJARSARI

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

JADWAL KEGIATAN PELANTIKAN PMR

SMPN 3 BANJARSARI

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Hari/Tanggal : Minggu 27 Maret 2016

Hari/Tanggal : Minggu 30 Agustus 2015

Banjarsari, 29 Agustus 2015