DATA SASARAN BALITA

Provinsi : JAWA TENGAH Puskesmas : BUARAN

Kabupaten/ Kota : BREBES Desa : CIBENTANG

cara ukur 1= telentang

Vitamin A Agustus 1=Ya

1=Ya
IMD 1=Ya 2 = Tidak
1=Ya 2= Tidak

1=Ya 2=Tidak
JENIS Berat

2=berdiri

Vitamin A Februari

2=Tidak

2=Tidak
NIK (Nomor Induk ANAK TANGGAL KELA Badan No telp/hp orang Tanggal BB TB
No NAMA ANAK Nama Ayah NIK Orang tua ALAMAT RT RW
Kependudukan) KE LAHIR MIN Lahir tua pengukuran (kg) (cm)

Ada buku KIA

ASI Eksklusif
(L/P) (kg)

1 3329020103160001 2 Syauqi 3/1/2016 L 3.7 Zainal Arifin 3329022403720003 085227795641 Cimerak baru 01 02 9/4/2017 9.6 75 2 1 1 1 1 1

2 3329020404160002 1 M. Riko 4/4/2016 L 3 Agus kosasih 3329031909920002 085200534755 Cimerak baru 02 02 9/4/2017 8.5 73 2 2 1 1 1 1

3 3329021504160001 1 M. Arsyil 4/15/2016 L 3 Iwan 3329022210860005 082328698517 Cimerak baru 01 02 9/4/2017 8 70 2 1 1 1 1 1

4 3329026304160003 2 Aufia 4/23/2016 P 3.4 Hifja Alif 3329021510800003 085201578326 Cimerak baru 01 02 9/4/2017 9 70 2 1 1 1 1 1

5 3329021106160002 1 M. Ramadhani 6/11/2016 L 3.1 Wasibin 3329022503900004 - Cimerak baru 01 02 9/4/2017 7.5 74 2 1 1 1 1 1

6 3329025606160003 3 Kayla Widya 6/16/2016 P 3.5 Aatriyanto 3329021205730009 - Cimerak baru 02 02 9/4/2017 9.2 73 2 1 1 1 1 1

7 3329025308160002 1 Rifa Najma 8/13/2016 P 3.1 Nanang - 087756653666 Cimerak baru 01 02 9/4/2017 7.2 71 1 1 1 1 1 1

8 - 3 Nuraisha 12/29/2016 P 3 Nasrudin 3329020505610001 '085226139154 Cimerak baru 02 02 9/4/2017 7 65 1 2 1 1 1 1

9 - 2 M. Nuzuldzikri 2/16/2017 L 3.3 Sarkowi 3329020403790008 '085200526964 Cimerak baru 02 02 9/4/2017 6 68 1 1 1 2 1 1

10 3329024806170002 1 Kharisma 6/8/2017 P 2.8 Wahyu widodo 3329032104900007 - Cimerak baru 02 02 9/4/2017 3.5 54 1 1 1 2 2 1

11 - 3 Riko Adi 5/29/2017 L 3.3 Toid 3329021008730004 - Cimerak baru 02 02 9/4/2017 5.6 59 1 1 1 2 2 1

12 - 2 M. Faiq 5/9/2017 L 3.2 M. Gufron 3329021903860005 '082324103543 Cimerak baru 01 02 9/4/2017 5 57 1 1 1 2 2 1

13 - 2 Najma 7/11/2017 P 3 Nurjaman 3329032301610001 '082327897844 Cimerak baru 02 02 9/4/2017 3.8 55 1 1 1 2 2 1

14 3302191505130001 1 Fata 5/15/2013 L 3500 Husni Mubarok 3302191009810003 '085227333815 Cimerak baru 02 02 9/4/2017 14 98 2 1 1 1 1 1

15

16

17

18
19

20
 DATA SASARAN IBU HAMIL
Provinsi : JAWA TENGAH Puskesmas : BUARAN
Kabupaten/ Kota : BREBES Desa : …………………….

TTD (tablet
BB
NIK (Nomor Induk tambah Jika Ya, brp
sebelum TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan darah)
No Kependudukan) atau NAMA IBU ALAMAT RT RW butir TTD
hamil LAHIR Pengukuran (kg) (cm) (cm) ke
No.KTP 1=Ya didapat
(kg) 2=Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20