Follow Up

09/07/17 pk. 01:25 (dokter jaga)

S:

O: Ventilator : VC-AC FiO2 : 100%

RR: 12x/mnt
PEEP : 5
I:E = 1:2
TV : 600 ml

Kepala : Terpasang drain, produksi (+) darah, drain setinggi 7cmH2O

Mata : Pupil isokor 1mm/1mm, reflex cahaya (-/-)

Leher : JVP sulit dinilai, pembesaran KGB-

THT : Terpasang NGT, produksi (+) di NGT jernih

Terpasang ETT non kinking no.7,5

Tip bibir 23, Tip fiksasi 24, kondisi cuff baik

Cor : Cardiomegali (+), S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Napas dasar bronkovesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Tampak datar, BU 3x/mnt, supel(+), supel(+)

Kulit : Akral hangat, CRT<2s

Motorik : Kesan lateralisasi kiri, kekuatan motorik belum dapat dinilai

Pemeriksaan Neurologis :

1. Refleks patologis : babinski (+/+), chaddock (-/-), Oppenheim (+/+), Schufner

(+/+), Gordon (+/+)
2. Sensorik belum dapat dinilai
3. Nervus facialis : belum dapat dinilai
Genitalia : Terpasang kateter
Laboratorium, EKG, Rontgen thorax, CT Scan Brain non kontras: terlampir

A: CVD hemoragik post external shunt

Hypertensi Emergency dalam terapi
Chronic Kidney Disease Stage III
Hiperglikemia reaktif, dd DM Tipe II
Obesitas
Hypertensive Heart Disease

09/07/17 pk. 02:00

Melaporkan AGD terbaru kepada dr.Realino, Sp.An, atas instruksi beliau :
1. Ventilator : VC-AC TV : 600mL
PiO2 : 50% (↓)
PEEP : 5
I : E = 1:2
RR : 12x/menit
TD : 169/111 mmhg (MAP : 122)
Start perdipine 2,5mg/jam
Observasi

09/07/17 pk. 13:30 (Bedah Saraf/Sinatrya/Mardjono)

S:
O : GSC DPO → Fentanyl 12,5 mg/jam, Miloz 2mg/jam
Pupil bulat isokor ODS d2mm, reflex cahaya (+/+)
Motorik : s.d
Lo EVD : kering (+), produksi /jam
TD : 155/93
HR : 78 kali / menit
RR : 12 kali/menit
 SpO2 : 100%
A : POD 1
P : Obs GCS TMRS
Obs produksi EVD → Bila

10/07/17 (Neuro)
S : Kontak (-)
O : Kesadaran DPO
Pupil bulat, isokor d2mm/2mm, reflex cahaya langsung (+/+), Reflex cahaya tidak
langsung (+/+)
Paresis N.VI bilateral
Nystagmus fase cepat ke kiri
A : Stroke Hemoragik post EVD hari ke-2
P : Tx lanjut
Tx sesuai dr.Mardjono, Sp.BS

10/07/17 pk. 17.00 (Bedah Saraf/ Sinatrya/Mardjono)

S:
O : KU : Perbaikan
GCS E3 M5 Vt
Pupil bulat isokor ODS d2mm
Motorik : Kesan hemiparese sinistra
EVD : produksi 120cc/24 jam, warna merah kekuningan
Lo : kering (+), rembesan (-)
TD : 169/98mmHg
HR : 78 kali/menit
RR : 12 kali/menit
SpO2 : 100%
A : POD ke II
P : Obs GCS
Obs produksi EVD → pertahankan EVD ±7cmH2O
Head up 30º
O2 ~ Saran ventilator diturunkan
Diet 6 x 100cc per NGT