PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS PENDIDIKAN
UPT. PENDIDIKAN KEC.SIMPANG EMPAT
Alamat : Jln A. Yani KM. 69 Simpang Empat Kode Pos 70673
===========================================================================================

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU)

NOTA KESEPAHAMAN – PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor : ......./MoU/III/2018

Pada hari ini Kamis, Delapan Maret Dua ribu Delapan belas (08/03/2018) ditandatangani Nota
Kesepahaman sebagai Naskah Persetujuan Bersama antara UPT Pendidikan Kecamatan Simpang
Empat dengan UPT Puskesmas Simpang Empat 1 Kecamatan Simpang Empat. Naskah ini
ditandatangani oleh :
Nama : H. Nazarudin, S,Pd
NIP : 19630307 198207 1 002
Jabatan : Kepala UPT. Pendidikan Kecamatan Simpang Empat
Bertindak untuk dan atas nama lembaga/ UPT. Pendidikan Kecamatan Simpang Empat,
dan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : drg. Agus Dwi Karyanto, MPH

NIP : 19750805 200501 1 013
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Simpang Empat 1 Kecamatan
Simpang Empat
Bertindak untuk dan atas nama lembaga/ UPT. Puskesmas Simpang Empat 1, dan
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga dibawah naungan Dinas Pendidikan
Kabupaten Banjar yang menaungi Lembaga Pendidikan di Wilayah Kecamatan Simpang
Empat.
2. PIHAK KEDUA adalah Puskesmas dibawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Banjar.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak telah sepakat berbagai hal sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta
didik secara berkala.
2. Hal di atas bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang pengetahuan
kesehatan diri dan kesehatan masyarakat.

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 08-03-2018 sampai dengan
tanggal 31-12-2018 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
1. Berkoordinasi pada kegiatan :
a. BIAS (Bulan Imunisai Anak Sekolah)
b. Skrening Kesehatan / Penjaringan kesehatan anak sekolah
c. UKGS (Usaha Kesehatan Gigi sekolah) : Penyuluhan kesehatan gigi , demo sikat
gigi dan pemeriksaan gigi
d. Pemantauan PHBS Sekolah
2. Bersama-sama melaksanakan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)
 3. Berkomitmen penuh mendukung dan membantu UPT Puskesmas Simpang Empat 1
menjadi terakreditasi paripurna
4. Memberikan masukkan dan harapan akan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Nota Kesepahaman – Perjanjian Kerjasama ini juga berlaku kepada semua sekolah yang
tercantum dalam lampiran MoU ini

Pasal 5
PENUTUP
Nota Kesepahaman – Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani
bersama kedua belah pihak.

Simpang Empat, 08 Maret 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPT Puskesmas Kepala UPT Pendidikan
Simpang Empat 1 Kecamatan Simpang Empat

drg. Agus Dwi Karyanto, MPH H. Nazarudin, S.Pd

NIP. 19750805 200501 1 013 NIP. 19630307 198207 1 002

LAMPIRAN : NOTA KESEPAHAMAN KEPALA UPT

PENDIDIKAN SIMPANG EMPAT DENGAN
UPT PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 1
 TANGGAL : 08 MARET 2018

NAMA ALAMAT
NO NAMA LENGKAP TANDA TANGAN
SEKOLAH SEKOLAH
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25