BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Umur : 19 tahun
Berat badan : 65 Kg
Tinggi badan : 145 cm
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Simpang kare
Agama : Kriten Protestan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Tanggal masuk RS : 2 November 2014
No. RM : 109539

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Datang ke IDG rumah sakit dengan kejang selama + 1 menit
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Rumah Sakit dengan kejang-kejang sebanyak 1x selama + 1 menit
di IGD rumah sakit. Sejak 4 jam yang lalu pasien juga telah mengalami kejang
sebanyak 5x di rumahnya, nyeri dirasakan semakin lama semakin sering dan lama.
Selain itu, pasien mengeluh nyeri kepala serta kedua tungkai bawah udem. Tinggi
fundus uteri ½ pusat dengan pembukaan lengkap dan His (+).
- HPHT : Lupa
- TP : 3-11-2014
- Riwayat persalinan :
G1P0A0
G1 : hamil sekarang
 - Riwayat perkawinan : satu kali menikah
- Riwayat kontrasepsi : tidak diketahui
- Riwayat hipertensi dalam kehamilan (+)
- Pasien terakhir makan dan minum jam 05.00 WIB

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit DM : disangkal
- Riwayat penyakit alergi : disangkal
- Riwayat penyakit asma : disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya : disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit DM : disangkal
- Riwayat penyakit alergi : disangkal
- Riwayat penyakit asma : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : somnolen
Vital Sign
- Tekanan darah : 166/136 mmHg
- Respirasi : 27 kali/menit
- Nadi : 38 /menit
- Suhu : 38C
Kepala
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera iktenk -/-
Hidung : Discharge (-) epistaksis (-), deviasi septum (-)
Mulut : Bibir kering (-), hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
 Gigi : Gigi palsu (-)
Telinga : Discharge (-), deformitas (-)
Leher : Pembesaran tiroid dan limfe (-)
Thorax :
Paru :
Inspeksi : bentuk dada normal, gerakan dada simetris kanan-kiri, retraksi
dinding dada (-)
Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Bronkovesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba
Perkusi : batas jantung kanan di RIC 4 linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri di RIC 4 linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : status obstetri

Extremitas : akral hangat, CRT < 2detik, edema tungkai bawah (+/+)
Vertebra : Tidak ada kelainan

b. Status Obstetri
Inpeksi : perut tampak membesar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum
(+), linea nigra (+)
Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari di bawah proc.xypoideus, fundus teraba kosong
Leopold II : - kanan (teraba massa padat kotinue)
- kiri (teraba massa kecil-kecil tak kontinue)
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 02-11-2014
Pemeriksaan darah lengkap :
Hb : 12,7 g/dl
Leukosit : 12.600 ul
Ht : 36,8 %
Trombosit : 405.000/ul
GDS : 106 mg/dl

Urine rutin
Warna : kuning
Berat jenis : 1.020
pH :6
Leukosit : +1
Nitrit :-
Protein : +3
Glukosa :-
Bilirubin :-
Urobilinogen :-
Eritrosit : +4
Keton : +2
Sedimen
Eritrosit : 10-15
Leukosit : 0-1
Kristal :-
Candida :-
Epithel : 0-1

Pemeriksaan ginjal
Creatinin : 0,7 mg/dl
Ureum : 22 mg/dl
 Pemeriksaan Fungsi hati
SGOT : 28 u/L

Pemeriksaan lain : gol. darah O Rh (+)

V. DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis pre operasi: G1P0A0 gravid aterm + Eklampsia

Diagnosis post operasi: P1A0H1 post sectio cesarea

VI. STATUS ANESTESI

Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas.
Serta perubahan anatomi dan fisiologi dalam masa kehamilan

VII. TINDAKAN
Dilakukan : Sectio Cesarea
Tanggal : 3 November 2014

VIII. LAPORAN ANESTESI

a. Persiapan Anestesi
- Informed concent
- Puasa
Pengosongan lambung, penting untuk mencegah aspirasi isi lambung karena
regurgitasi. Untuk dewasa dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi
- Pemasangan IV line
Sudah terpasang jalur intravena menggunakan IV catheter ukuran 18 atau
menyesuaikan keadaan pasien dimana dipilih ukuran yang paling maksimal
bisa dipasang.
- Dilakukan pemasangan monitor tekanan darah, nadi dan saturasi O2
b. Penatalaksanaan Anestesi
Jenis anestesi : General Anestesi
Premedikasi :
- Ondansetron IV 4 mg
- Midazolam IV 2 mg
Medikasi intra operatif:
- Propofol IV 40 mg
- Oksitosin IV 2 ampul ( 20 IU)
- Asam Traneksamat IV 500 mg
- Ketorolac IV 30 mg
Medikasi post operatif:
- Ketorolac 30 mg
- Tramadol 100 mg
Teknik anestesi :
Pasien dalam posisi berbaring, dilakukan menyuntikan obat induksi anestesi secara
bolus melalui IV line yang sebelumnya tempat penyuntikan telah di desinfeksi
dengan kapas alkohol. Beberapa menit kemudian, pasien mulai tidak sadar, pada
pasien dilakukan triple airway maneuver untuk memudahkan melakukan intubasi
trachea. Dengan bantuan laringoskop miller, endotrakheal tube dimasukkan secara
perlahan yang kemudian disambung ke selang oksigen untuk memasukkan udara ke
dalam paru-paru selama pasien tidak sadar. Setelah itu diikuti dengan pemasangan
oropharingeal airway untuk membantu pembebasan jalan nafas pasien. Selain itu
dipasang juga tensimeter dan oksimetri untuk memantau tekanan darah dan
pernafasan.

Jumlah cairan yang masuk :

Kristaloid = 15000 cc (RL 1 + RL 2 + RL 3)
Perdarahan selama operasi : ± 500 cc
Pemantauan selama anestesi :
Mulai anestesi : 12.30 WIB
Mulai operasi : 12.40 WIB
 Bayi lahir : 12.50 WIB, laki-laki, BBL : 2800 gram
Selesai operasi : 14.00 WIB
Tekanan darah dan frekuensi nafas :
Pukul (WIB) Tekanan Darah (mmHg) Nafas (kali/menit)
12.30 168 / 110 95
12.35 165 / 110 95
12.40 158 / 105 90
12.45 150 / 100 90
12.50 150 / 100 90
12.55 150 / 100 96
13.00 155 / 110 100
13.15 160 / 110 100
13.30 162 / 110 100
13.45 165 / 114 100
14.00 167 / 120 100

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad kosmetikum : Dubia ad bonam
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. PRE OPERATIF
Seksio cesarea pada pasien ini termasuk kedalam operasi cito, meskipun demikian
persiapan anestesi dan pembedahan harus selengkap mungkin karena dalam pemberian
anestesi dan operasi selalu ada risiko. Persiapan yang dilakukan meliputi persiapan alat,
penilaian dan persiapan pasien, dan persiapan obat anestesi yang diperlukan. Penilaian
dan persiapan penderita diantaranya meliputi :
- informasi penyakit
- anamnesis/alloanamnesis kejadian penyakit
- riwayat imunisasi, riwayat alergi, riwayat sesak napas dan asthma, diabetes mellitus,
riwayat trauma, dan riwayat operasi sebelumnya.
- riwayat keluarga (penyakit dan komplikasi anestesia)
- makan minum terakhir (mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau
muntah pada saat anestesi)
- Persiapan operasi yang tidak kalah penting yaitu informed consent, suatu persetujuan
medis untuk mendapatkan ijin dari pasien sendiri dan keluarga pasien untuk
melakukan tindakan anestesi dan operasi, sebelumnya pasien dan keluarga pasien
diberikan penjelasan mengenai risiko yang mungkin terjadi selama operasi dan post
operasi. Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien, maka pasien termasuk dalam
klasifikasi ASA III

B. INTRA OPERATIF
Teknik anestesi disesuaikan dengan keadaan umum pasien, jenis dan lamanya
pembedahan dan bidang kedaruratan. Metode anestesi sebaiknya seminimal mungkin
mendepresi janin, sifat analgesi cukup kuat, tidak menyebabkan trauma psikis
terhadap ibu dan bayi, toksisitas rendah, aman, nyaman, relaksasi otot tercapai tanpa
relaksasi rahim dan memungkinkan ahli obstetri bekerja optimal. Pada pasien ini
digunakan teknik general anestesi dengan mempertimbangkan kondisi ibu, janin dan
 keadaan hipertensi dalam kehamilan yang telah memasuki kategori eklampsia. Teknik
anestesi general yang gunakan ialah anestesi intravena dengan propofol 40mg .
Pasien dalam posisi berbaring, dilakukan menyuntikan obat induksi anestesi
secara bolus melalui IV line. Kemudian pasien mulai tidak sadar, pada pasien
dilakukan triple airway maneuver untuk memudahkan proses intubasi. Dengan
bantuan laringoskop miller, endotrakheal tube dimasukkan dan disambung ke selang
oksigen, diikuti dengan pemasangan oropharingeal airway untuk membantu
pembebasan jalan nafas. Selain itu dipasang juga tensimeter dan oksimetri untuk
memantau tekanan darah dan pernafasan setiap 5 menit.
Sesaat setelah bayi lahir dan plasenta diklem diberikan drip oksitosin 20 IU
(2 ampul) di dalam 500 cc RL. Pemberian oksitosin bertujuan untuk mencegah
perdarahan dengan merangsang kontraksi uterus secara ritmik atau untuk
mempertahankan tonus uterus post partum, dengan waktu partus 3-5 menit.
Ketorolac 30 mg secara intravena diberikan sesaat sebelum operasi selesai.
Ketorolac adalah golongan NSAID yang bekerja menghambat sintesis prostaglandin.
Ketorolac diberikan untuk mengatasi nyeri akut jangka pendek post operasi, dengan
durasi kerja 6-8 jam.
Pada pasien ini berikan cairan infus RL (ringer laktat) sebagai cairan fisiologis
untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang. Pasien sudah tidak makan dan
minum ± 6 jam, maka kebutuhan cairan pada pasien dengan BB = 65 kg adalah :
 Pemeliharaan cairan per jam:
(4 X 10) + (2 X 10) + (1 X 45) = 105 ml/jam
 Pengganti defisit cairan puasa:
6 jam X 105 ml = 630 ml
 Kebutuhan kehilangan cairan saat pembedahan:
8 X 65 = 520 ml
- Jumlah darah selama operasi:
500cc x 3 = 1500 ml
- Jumlah terapi cairan:

105 + 650 + 520 + 1500 = 2775 mL  5-6 kolf RL (kristaloid)

C. POST OPERATIF
Setelah operasi selesai, pasien dibawa ke ruang observasi. Pasien berbaring
dengan posisi terlentang karena efek obat anestesi masih ada dan tungkai tetap lurus
untuk menghindari edema. Observasi post operasi dilakukan selama 2 jam, dan dilakukan
pemantauan vital sign (tekanan darah, nadi, suhu dan respiratory rate) setiap 30 menit.
Oksigen tetap diberikan 2-3 liter/menit. Setelah keadaan umum stabil, maka pasien
dibawa ke ruangan bedah untuk dilakukan tindakan perawatan lanjutan.
 BAB V
KESIMPULAN

Seorang wanita, usia 19 tahun, G0P0A0 gravid aterm + eklampsia, datang ke IGD rumah sakit
dengan kejang-kejang selama + 1 menit. Dilakukan tindakan seksio sesarea pada tanggal 03
November 2014 di ruangan operasi RSUD Bangkinang atas indikasi eklampsia. Teknik anestesi
dengan general anestesi secara anestesi intravena yang merupakan teknik anestesi yang efektif.
Induksi anestesi dengan menggunakan propofol 40 mg dan maintenance dengan midazolam 2 mg
serta oksigen 2-3 liter/menit. Untuk mengatasi nyeri digunakan ketorolac sebanyak 30 mg.
Perawatan post operatif dilakukan dibangsal dan dengan diawasi vital sign dan tanda-tanda
perdarahan.