PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NITA
JLN. KESEHATAN NO TLP –
Kode Pos 86152

Tanggal 23 Oktober 2014

No : 900/ 07 /Pusk/X/2014 Kepada

Lampiran : 1 Jepitan Yth . Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengajuan Pencairan Dana
Kabupaten Sikka
di
Tempat

Dengan Hormat,
Sesuai perihal diatas maka dengan ini kami ajukan permohonan pencairan dana Kapitasi
JKN pada rekening : 002.02.01.010378-9 a/n Kapitasi JKN Puskesmas Nita dengan perincian
sebagai berikut
a. Bulan Juni 2014 : Rp 66.283.500,-
b. Bulan Juli 2014 : Rp 65.311.500,-
c. Bulan Agustus 2014 : Rp 64.987.500,-
d. Bulan September 2014 : Rp 64.105.500,-
Surat Pemberitahuan Pembayaran Dana Kapitasi JKN Puskesmas Nita dari BPJS Cabang
Maumere Terlampir.
Demikian surat permohonan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Nita

Karolus Marfa
NIP:19670516 198801 1 002