Anda di halaman 1dari 18

Makalah Seminar Keperawatan Maternitas

HIPERTENSI PADA KEHAMILAN (Preeklampisia dan Eklampsia)

Emmelia Astika Fitri Damayanti, Ns., M.Kep.


Disusun Oleh:
Kelompok V

Muhammad Ari Risadi 1610913210012

Muhammad Hafiz 1610913310023

Muhammad Hasan 1610913310024

Muhammad Hasanul Amal 1610913210013

Mutia Sylvana 1610913320026

Nadila 1610913320027

Nadilla Shinta 1610913320028

Ni Luh Eviana Charenina 1610913120009

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2018
LEMBAR PENGESAHAN
Dosen Pengampu : Emmelia Astika Fitri Damayanti, Ns., M.Kep.

Kelompok : V (Lima)

Nama Anggota : Muhammad Ari Risadi 1610913210012

Muhammad Hafiz 1610913310023

Muhammad Hasan 1610913310024

Muhammad Hasanul Amal 1610913210013

Mutia Sylvana 1610913320026

Nadila 1610913320027

Nadilla Shinta 1610913320028

Ni Luh Eviana Charenina 1610913120009

Banjarbaru, 21 Februari 2018


Dosen Pendamping,

Emmelia Astika Fitri Damayanti, Ns., M. Kep.

i
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................ i
DAFTAR ISI ................................................................................................... ii
KATA PENGANTAR .................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .......................................................................................... 1
1.2 Tujuan ....................................................................................................... 1

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Definisi Hipertensi pada Kehamilan .......................................................... 3
2.2 Klasifikasi Hipertensi pada Kehamilan ...................................................... 3
2.3 Faktor Risiko Hipertensi pada Kehamilan ................................................. 4 6
2.4 Tanda dan Gejala Hipertensi pada Kehamilan ........................................... 6
2.5 Manifestasi Klinis Hipertensi pada Kehamilan .......................................... 6
1. Preeklampsia ........................................................................................ 6
2. Eklampsia ............................................................................................. 8

BAB III PENUTUP


3.1 Kesimpulan ............................................................................................... 13 5
3.2 Saran ......................................................................................................... 13

REFERENSI

ii
KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan
kasih karunia-Nya sehingga kami bisa menyelesaikan makalah yang berjudul
“Hipertensi pada Kehamilan” ini untuk memenuhi tugas mata kuliah
Keperawatan Maternitas II.
Dengan adanya makalah ini diharapkan dapat membantu dalam proses
pembelajaran dan dapat menambah pengetahuan para pembaca. Penulis menyadari
bahwa dalam proses penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan baik
materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, penulis telah berupaya
dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga makalah dapat
selesai dengan baik. Oleh karena itu, kritik dan saranyang membangun sangat
berarti.

Akhir kata terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam
penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Tuhan Yang Maha Esa
senantiasa memberkati segala usaha kita. Amin.

Banjarbaru, 21 Februari 2018

Kelompok V

iii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Di seluruh dunia sekitar 76.000 wanita hamil yang meninggal setiap tahun
oleh karena preeklamsia dan gangguan hipertensi pada kehamilan lainnya, dan
jumlah bayi yang meninggal karena gangguan ini sekitar 500.000 per tahun.
Preeklamsia dan hubungannya dengan gangguan hipertensi dalam kehamilan
mempengaruhi 5-8% dari seluruh kelahiran di Amerika Serikat. Tingkat insiden
untuk preeklamsia di Amerika Serikat, Kanada, dan Eropa Barat adalah berkisar 2-
5%. Di negara berkembang, prevalensi preeklamsia dan eklamsia berkisar mulai
dari 4% dari semua kehamilan sampai 18% di beberapa bagian Afrika. Di Amerika
Latin, preeklamsia merupakan penyebab pertama dari kematian maternal. Tiga
penyebab klasik kematian ibu yang paling dikenal di Indonesia di samping infeksi
dan perdarahan adalah preeklamsia.
Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun
angka kematian ibu (AKI) atau Maternal Mortality Ratio (MMR) di Indonesia
untuk periode 2008 sampai dengan 2012 ialah 359 kematian per 100.000 kelahiran
hidup. Angka ini lebih tinggi dari hasil SDKI 2007 yang besarnya 228 per 100.000
kelahiran hidup. Kejadian preeklamsia dikatakan sebagai masalah kesehatan
masyarakat apabila Case Fatality Rate (CFR) preeklamsia mencapai 1,4% sampai
1,8%. Di Indonesia frekuensi kejadian preeklamsia sekitar 3-10%.
Melihat kenyataan tersebut maka kami merasa perlu mengangkat
“Hipertensi dalam Kehamilan : Preeklampsia dan Eklampsia” dalam makalah ini.
Dengan harapan makalah ini dapat menambah pengetahuan pembaca sehingga
mampu mengambil peran dalam upaya pencegahan kasus hipertensi dalam
kehamilan.
1.2 Tujuan
a. Mahasiswa dapat memahami dan mengenal apa itu hiepertensi pada
kehamilan.
b. Mahasiswa dapat memahami klasifikasi, faktor risiko, tanda dan
gejala serta manifestasi klinis hipertensi pada kehamilan

1
c. Mahasiwa dapat memahami apa itu preeklampsi pada masa kehamilan
d. Mahasiwa dapat memahami apa itu eklampsi pada masa kehamilan

2
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi Hipertensi dalam Kehamilan
Hipertensi dalam pada kehamilan adalah hipertensi yang terjadi saat
kehamilan berlangsung dan biasanya pada bulan terakhir kehamilan atau lebih
setelah 20 minggu usia kehamilan pada wanita yang sebelumnya normotensif,
tekanan darah mencapai nilai 140/90 mmHg, atau kenaikan tekanan sistolik 30
mmHg dan tekanan diastolik 15 mmHg di atas nilai normal (Junaidi, 2010).
Hipertensi kehamilan juga didefinisikan sebagai tekanan darah yang lebih tinggi
dari 140/90 mmHg yang disebabkan karena kehamilan itu sendiri, memiliki potensi
yang menyebabkan gangguan serius pada kehamilan. (Rukiyah, 2014).
2.2 Klasifikasi Hipertensi dalam Kehamilan
Klasifikasi yang dipakai di Indonesia adalah berdasarkan The National High
Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in
Pregnancy (NHBPEP) memberikan suatu klasifikasi untuk mendiagnosa jenis
hipertensi dalam kehamilan, yaitu (NHBPEP, 2000) :
1. Hipertensi kronik adalah hipertensi yang timbul sebelum umur
kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah
umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu
pascapersalinan.
2. Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan
disertai dengan proteinuria. Eklampsia adalah preeklampsi yang disertai
dengan kejang-kejang dan/atau koma.
3. Preeklampsia pada hipertensi kronik (preeclampsia superimposed upon
chronic hypertension) adalah hipertensi kronik disertai tanda-tanda
preeklampsi atau hipertensi kronik disertai proteinuria.
4. Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang timbul pada kehamilan
tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan
pascapersalinan atau kematian dengan tanda-tanda preeklampsi tetapi tanpa
proteinuria (Prawirohardjo, 2013).

3
Tabel 1 : Perbedaan gambaran klinis antara hipertensi kronik,
hipertensi gestasional dan preeklampsia ((Prawirohardjo, 2013).
2.3 Faktor Risiko Hipertensi dalam Kehamilan
Beberapa faktor risiko dari hipertensi dalam kehamilan adalah (Katsiki
N et al., 2010) :
1. Faktor maternal
a. Usia maternal
Usia yang aman untuk kehamilan dan persalinan adalah usia 20-30
tahun. Komplikasi maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada
usia di bawah 20 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi dari pada
kematian maternal yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Dampak dari
usia yang kurang, dapat menimbulkan komplikasi selama
kehamilan. Setiap remaja primigravida mempunyai risiko yang
lebih besar mengalami hipertensi dalam kehamilan dan meningkat
lagi saat usia diatas 35 tahun (Manuaba C, 2007).
b. Primigravida
Sekitar 85% hipertensi dalam kehamilan terjadi pada
kehamilan pertama. Jika ditinjau dari kejadian hipertensi dalam
kehamilan, graviditas paling aman adalah kehamilan kedua sampai
ketiga (Katsiki N et al., 2010).

4
c. Riwayat keluarga
Terdapat peranan genetik pada hipertensi dalam kehamilan. Hal
tersebut dapat terjadi karena terdapat riwayat keluarga dengan
hipertensi dalam kehamilan (Muflihan FA, 2012).
d. Riwayat hipertensi
Riwayat hipertensi kronis yang dialami selama kehamilan dapat
meningkatkan risiko terjadinya hipertensi dalam kehamilan, dimana
komplikasi tersebut dapat mengakibatkan superimpose preeclampsi
dan hipertensi kronis dalam kehamilan (Manuaba, 2007).
e. Tingginya indeks massa tubuh
Tingginya indeks massa tubuh merupakan masalah gizi karena
kelebihan kalori, kelebihan gula dan garam yang bisa menjadi faktor
risiko terjadinya berbagai jenis penyakit degeneratif, seperti diabetes
melitus, hipertensi dalam kehamilan, penyakit jantung koroner,
reumatik dan berbagai jenis keganasan (kanker) dan gangguan
kesehatan lain. Hal tersebut berkaitan dengan adanya timbunan
lemak berlebih dalam tubuh (Muflihan FA, 2012).
f. Gangguan ginjal
Penyakit ginjal seperti gagal ginjal akut yang diderita pada ibu hamil
dapat menyebabkan hipertensi dalam kehamilan. Hal tersebut
berhubungan dengan kerusakan glomerulus yang menimbulkan
gangguan filtrasi dan vasokonstriksi pembuluh darah (Muflihan FA,
2012).
2. Faktor kehamilan
Faktor kehamilan seperti molahilatidosa, hydrops fetalis dan kehamilan
ganda berhubungan dengan hipertensi dalam kehamilan. Preeklampsi
dan eklampsi mempunyai risiko 3 kali lebih sering terjadi pada
kehamilan ganda. Dari 105 kasus bayi kembar dua, didapatkan 28,6%
kejadian preeklampsi dan satu kasus kematian ibu karena eklampsi
(Manuaba, 2007).

5
2.4 Tanda dan Gejala Hipertensi dalam Kehamilan
Gejala yang biasanya muncul pada ibu yang mengalami hipertensi yang
pada kehamilan yang harus diwaspadai jikan ibu mengeluh : nyeri kepala saat
terjaga, kadang-kadang disertai mual, muntah akibat peningkatan tekanan
intrakranium, penglihatan kabur, ayunan langkah yang tidak mantap, nokturia,
idema dependen dan pembengkakan. (Rukiyah, 2014).
2.5 Manifestasi Klinis Hipertensi dalam Kehamilan
Hipertensi dalam kehamilan merupakan penyakit teoritis, sehingga terdapat
berbagai usulan mengenai pembagian kliniknya. Pembagian klinik hipertensi dalam
kehamilan salah satunya adalah sebagai komplikasi dari kehamilan itu sendiri, yang
terbagi menjadi (Manuaba, 2007) :
1. Preeklampsia
Preeklampsia adalah terjadinya peningkatan tekanan darah paling sedikit
140/90, proteinuria, dan oedema (Rozikan, 2007). Preeklampsia merupakan
penyulit kehamilan yang akut dan dapat terjadi ante, intra, dan postpartum. Dari
gejala-gejala klinik preeklampsia dapat dibagi menjadi preeklampsia ringan dan
preeklampsia berat (Sarwono, 2008).

Tabel 2 : Derajat Preeklampsi

6
Bagan Pathway Preeklampsia

Diagnosis preeklampsia ditegakan berdasarkan adanya 2 dari 4 gejala, yaitu:


1. Penambahan berat badan yang berlebihan : bila terjadi kenaikan 1 kg seminggu
beberapa kali.
2. Edema : terlihat sebagai peningkatan berat badan, pembengkakan kaki, jari
tangan, dan muka.
3. Hipertensi : tekanan darah ≥ 140/90 mmHg atau tekanan sistolik meningkat >
30 mmHg atau tekanan diastolik > 15 mmHg yang diukur setelah pasien
beristirahat selama 30 menit.
4. Proteinuria : bila terdapat protein sebanyak 0,3 g/l dalam air kencing 24 jam
atau pemeriksaan kualitatif menunjukan + 1 atau + 2, atau kadar protein ≥ 1 g/l

7
dalam urin yang dikeluarkan dengan kateter atau urin porsi tengah, diambil
minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam. (Mansjoer, 2001).
a. Gejala Preeklampsia
Secara teoritik urutan-urutan gejala yang timbul pada preeklampsia adalah
edema, hipertensi dan terakhir proteinuri, sehingga gejala-gejala ini timbul
tidak dalam urutan di atas, dapat dianggap bukan preeklampsia. Dari semua
gejala tersebut, timbulnya hipertensi dan proteinuri merupakan gejala yang
paling penting. Namun sayangnya penderita seringkali tidak merasakan
perubahan ini. Bila penderita sudah mengeluh adanya gangguan nyeri kepala,
gangguan penglihatan, atau neri epigastrum, maka penyakit ini sudah cukup
lanjut. (Abdul, 2010).
b. Pencegahan Preeklampsia
Pencegahan adalah upaya untuk mencegah terjadinya preeklampsia pada
wanita hamil yang mempunyai resiko terjadinya preeklampsia. Preeklampsia
adalah suatu sindroma dari proses implantasi sehingga secara keseluruhan
dapat dicegah. Pencegahan dapat dilakukan dengan nonmedikal dan medikal.
Beberapa penelitian menunjukan pendekatan nutrisi (diet rendah garam,
diet tinggi protein, suplemen kalsium, magnesium, dll) atau medikamentosa
(teofilin, antihipertensi, diuretik, aspirin, dll) dapat mengurangi kemungkinan
timbulnya preeklampsia. (Mansjoer, 2001).

2. Eklampsia
Eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau masa
nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang (bukan timbul akibat kelainan
neurologik) dan/ atau koma dimana sebelumnya sudah menunjukan gejala-gejala
preeklampsia. (Erlina, 2008). Eklampsia adalah kelainan pada masa kehamilan,
dalam persalinan, atau masa nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang (bukan
timbul akibat kelainan saraf) dan/ atau dimana sebelumnya sudah menunjukan
gejala-gejala preeklampsia.

8
Eklampsia juga didefinisikan sebagai terjadinya kejang pada seorang wanita
dengan preeklampsia yang tidak dapat disebabkan oleh hal lain. Kejang bersifat
grand mal atau tonik-klonik generalisata dan mungkin timbul sebelum, selama atau
setelah persalinan. Eklampsia paling sering terjadi pada trimester akhir dan
menjadi sering mendekati aterm. Pada umumnya kejang dimulai dari makin
memburuknya preeklampsia dan terjadinya gejala nyeri kepala daerah frontal,
gangguan penglihatan, mual, nyeri epigastrium dan hiperrefleksia. Konvulsi
eklampsi dibagi menjadi 4 tingkat, yaitu (Prawirohardjo, 2013) :
a. Tingkat awal atau aura
Keadaan ini berlangsung kira-kira 30 detik. Mata penderita terbuka tanpa
melihat, kelopak mata bergetar demikian pula tangannya dan kepala diputar ke
kanan atau ke kiri.
b. Tingkat kejang tonik
Berlangsung kurang lebih 30 detik. Dalam tingkat ini seluruh otot menjadi
kaku, wajah kelihatan kaku, tangannya menggenggam dan kaki membengkok
ke dalam. Pernapasan berhenti, muka terlihat sianotik dan lidah dapat tergigit.
c. Tingkat kejang klonik
Berlangsung antara 1-2 menit. Kejang tonik menghilang. Semua otot
berkontraksi secara berulang-ulang dalam tempo yang cepat. Mulut
membuka dan menutup sehingga lidah dapat tergigit disertai bola mata
menonjol. Dari mulut, keluar ludah yang berbusa, muka menunjukkan
kongesti dan sianotik. Penderita menjadi tak sadar. Kejang klonik ini dapat
terjadi demikian hebatnya, sehingga penderita dapat terjatuh dari tempat
tidurnya. Akhirnya kejang berhenti dan penderita menarik napas secara
mendengkur.

9
Bagan Pathway Eklampsia

a. Tanda Gejala Eklampsia


Gejala eklampsia meliputi :
1. Tanda-tanda preeklampsia berat
2. Kejang-kejang dan/ atau koma. Kejang dapat terjadi tidak tergantung
dari beratnya hipertensi, bersifat tonik-klonik (menyerupai kejang pada
epilepsi), koma terjadi setelah kejang, dapat berlangsung lama (berjam-
jam)
3. Kadang-kadang disertai gangguan fungsi organ.
b. Klasifikasi Eklampsia
Berdasarkan waktu terjadinya, eklampsia dapat dibagi menjadi:
1. Eklampsia gravidarum
a. Kejadian 50% - 60 %
b. Serangan terjadi dalam keadaan hamil
2. Eklampsia parturientum

10
a. Kejadian sekitar 30 % - 35 %
b. Batas dengan eklampsia gravidarum sukar ditentukan terutama saat
mulai inpartu
3. Eklampsia puerpurium
a. Kejadian jarang yaitu 10 %
b. Terjadi serangan kejang atau koma setelah persalinan berakhir
c. Komplikasi Eklampsia
1. Iskemia uteroplasenta: Pertumbuhan janin terhambat, kematian janin,
persalinan premature, solusio plasenta.
2. Spasme arteriolar: Perdarahan serebral, gagal jantung ginjal dan hati,
ablasio retina, tromboembolisme, gangguan pembekuan darah.
3. Kejang dan koma: Trauma karena kejang, aspirasi cairan, darah,
muntahan, dengan akibat gangguan pernapasan.
4. Penanganan tidak tepat: Pneumonia, infeksi saluran kemih, kelebihan
cairan, komplikasi anestesi atau tindakan obstetrik.
d. Pencegahan Eklampsia
Pada umumnya timbulnya eklampsia dapat dicegah atau frekuensinya
dikurangi. Usaha-usaha untuk menurunkan frekuensi eklampsia terdiri
atas:
1. Meningkatkan jumlah balai pemeriksaan antenatal dan mengusahakan
agar semua wanita hamil memeriksa diri sejak hamil muda
2. Mencari pada tiap pemeriksaan tanda-tanda preeklampsia dan
mengobatinya segera apabila ditemukan
3. Mengakhiri kehamilan sedapat-dapatnya pada kehamilan 37 minggu
ke atas apabila dirawat tanda-tanda preeclampsia tidak juga dapat
hilang.(Prawirohardjo, 2013).
e. Penanganan Eklampsia pada Kehamilan
1. Jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihiperti, sampai
tekanan diastolik diantara 90-100 mmHg.
2. Pasang infuse Ringer Laktat dengan jarum besar (16 gauge atau >)
3. Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload

11
4. Kateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan proteinuria
5. Jika jumlah urin < 30 ml per jam:
a. Infuse cairan dipertahankan 1 liter/ 8 jam
b. Pantau kemungkinan edema paru
6. Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang serta aspirasi dapat
mengakibatkan kematian ibu dan janin.
7. Observasi tanda-tanda vita, refleks, denyut jantung janin setiap jam.
8. Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema paru.
f. Penanganan Eklampsia pada Persalinan
1. Pada eklampsia persalinan harus terjadi dalam 12 jam sejak gejala
eklampsia timbul.
2. Jika terdapat gawat janin, atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12
jam (pada eklampsia), lakukan seksio sesarea.
3. Jika seksio sesarea akan dilakukan, maka perhatikan bahwa:
a. Tidak terdapat koagulopati
b. Anestesia yang aman/ terpilih adalah anestesi umum. Jangan
lakukan anestesi lokal, sedang anestesi spinal berhubungan
dengan resiko hipotensi.
4. Jika anesthesia yang umum tidak tersedia, atau janin mati, aterm
terlalu kecil, lakukan persalinan pervaginam.

12
BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Hipertensi dalam pada kehamilan adalah hipertensi yang terjadi saat
kehamilan. Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria akibat
kehamilan setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.
Eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau nifas
yang ditandai dengan timbulnya kejang atau koma. Hipertensi karena kehamilan
adalah tekanan darah yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg yang disebabkan karena
kehamilan itu sendiri, memiliki potensi yang menyebabkan gangguan serius pada
kehamilan. Hipertensi kronik adalah hipertensi yang timbul sebelum usia
kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah usia
kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu pascapersalinan.
3.2 Saran
Diharapkan untuk para ibu hamil untuk melakukan pemeriksaan Antenatal
Care hingga pemeriksaan Postpartum yang teratur sehingga resiko preeklampsia,
eklampsia, hipertensi karena kehamilan, dan hipertensi kronik dapat ditangani
sedini mungkin. Dan juga saran bagi mahasiswa agar mempelajari hal-hal yang
bersangkutan dari makalah ini karena dapat bermanfaat bagi perawat sewaktu
menghadapi klien dengan kasus ibu hamil.

13
REFERENSI

Abdul Bari Saifuddin. 2010. Ilmu Kebidanan. edisi.4. Jakarta: Bina Pustaka.

Junaidi, Iskandar., 2010. Hipertensi Pengenalan, Pencegahan, dan Pengobatan.


Jakarta : PT Bhuana Ilmu Populer.

Katsiki N, et all. Hypertention in pregnancy : classification, diagnosis and


treatment. Aristotle University medical Journal. 2010. 37:09-10.

Mansjoer. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius

Manuaba, IGB.2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC

Muflihan FA, Sudiat M, Basuki R. 2012. Analisis faktor-faktor terjadinya


preeklamsia berat di RSUD Tugurejo tahun 2011 [skripsi]. Semarang :
Universitas Muhammadiyah Semarang

NHBPEP. 2000. Report of The National High Blood Pressure Education


Program. Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy.
Bethesda :American. Journal of Obstetrics and Gynecology;183(1):hlm. 1–
22.

Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka


Sarwono Prawirohardjo

Rozikan, 2007, Faktor-Faktor Risiko terjadinya Preeklampsia Berat di Rumah


Sakit. Dr. H. Soewondo Kendal. Tesis, Program Magister Epidemiologi
Universitas. Diponegoro Surabaya

Rukiyah, Ai Yeyeh, dkk. 2014. Asuhan Kebidanan 4 Patologi Kebidanan.


Jakarta: TIM.

Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

14